Относительное количество деструктивных форм острого холецистита (ОХ) у больных старше 60 лет составляет по данным литературы от 40,5 до 92,8% [1—3]. Общая послеоперационная летальность колеблется в различных учреждениях в пределах 2—12%, не имеет тенденции к снижению и достигает при операциях на высоте приступа 14—15%, а у пожилых людей — 20%, резко увеличиваясь с возрастом [4—7]. При экстренных операциях у больных старше 80 лет, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, послеоперационная летальность превышает 40—50%, что делает эти операции крайне рискованными [8—12]. В то же время плановые и отсроченные операции, выполненные на фоне стихших острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных, дают значительно лучшие результаты [13]. Послеоперационная летальность в таких случаях не превышает 0,5—1%.

Значительную роль в развитии ОХ играет сосудистый фактор. Согласно многим исследованиям возрастные изменения желчного пузыря (ЖП) выражаются в увеличении его размеров и прогрессирующем фиброзе всех слоев его стенки. Наибольшим изменениям подвержены мышечный слой и артерии ЖП. Атрофия мышечного слоя начинается в возрасте 40 лет и становится значимой уже после 60 лет. Эти изменения особенно выражены у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — атеросклерозом, гипертонической болезнью, а также сахарным диабетом и др. При этом больным пожилого и старческого возраста свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке пузыря, а клиническая картина заболевания не всегда позволяет правильно оценить форму воспалительного процесса, так как часто нет зависимости между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в стенке пузыря и брюшной полости [14—16].

У больных пожилого и старческого возраста деструктивные изменения в стенке ЖП возникают в течение первых 24—36 ч от начала воспаления, а некроз и перфорация стенки ЖП ведут к развитию гнойно-деструктивных изменений в перипузырных тканях, развитию желчного перитонита. При наличии клинических и ультразвуковых признаков деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента в первые сутки выполняется чрескожная чреспеченочная пункция и санация ЖП под ультразвуковым контролем с целью декомпрессии ЖП [5]. При эффективной декомпрессионной пункции у большинства больных через 5—7 дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия [5, 14]. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции [13]. У особо тяжелых больных с выраженными кардиопульмональными нарушениями, системными заболеваниями, сахарным диабетом и др. декомпрессионная пункция рассматривается не как подготовительный этап к радикальной операции, а как самостоятельный метод лечения. Им проводится интенсивное консервативное лечение под динамическим клиническим и ультразвуковым контролем [14]. В случае недостаточной эффективности пункционной декомпрессии ЖП выполняется наложение холецистостомы (минидоступ, лапароскопический, под контролем УЗИ) [17—19].

Однако наличие и длительное стояние холецистостомической трубки резко снижает качество жизни больных и приводит к осложнениям. После чресфистульной санации ЖП и закрытия холецистостомы нередко развиваются повторные приступы ОХ, формируются наружные желчные свищи. При этом не всегда удается выполнить холецистэктомию даже в плановом порядке после купирования всех ургентных состояний.

Перенесенные приступы ОХ приводят к грубым морфологическим изменениям стенки ЖП, особенно ее мышечного слоя, с частичной или полной утратой сократительной функции. Застой желчи способствует присоединению инфекции и рецидиву воспалительного процесса.

Одним из эффективных способов завершения холецистостомии является облитерация просвета ЖП, превращение его в тяж, что равносильно удалению органа и предотвращению развития осложнений. Так, известны методы термической мукоклазии ЖП текущим паром, электрохимиомукоклазия слизистой оболочки ЖП раствором первомура [20—22]. При этом «отключение» ЖП для исключения воздействия повреждающих факторов на желчные протоки производится эндоскопически путем диатермокоагуляции устья пузырного протока и/или инфильтрацией спирт-новокаиновой смесью. При лапароскопической мукоклазии «отключение» ЖП осуществляют во время лапароскопической холецистостомии, деструкция слизистой оболочки достигается чресфистульным субсерозным и внутрипузырным введением раствора 70% спирта.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что проблему совершенствования лечения ОХ у больных старших возрастных групп следует признать актуальной и не решенной в современной неотложной абдоминальной хирургии.

Целью настоящей работы явилось изучение применения декомпрессионных мероприятий, выполняемых под контролем УЗИ у больных пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском, в том числе в сочетании с использованием для облитерации полости ЖП нового синтетического материала ММ-гель.

За период с июля 2008 г. по сентябрь 2011 г. в ГКБ №68 малоинвазивные методы лечения использованы у 173 больных пожилого и старческого возраста с клинико-эхографической картиной деструктивного ОХ, из них женщин 147 (85,1%), мужчин 26 (14,9%). Средний возраст больных составил 73,4 года (см. таблицу).

Всем больным при поступлении выполняли УЗИ. В ходе исследования решающее значение придавали эхографическому состоянию стенки ЖП и паравезикальных тканей. С учетом распространенности процесса ОХ классифицировали следующим образом [15, 16]: 1 — ОХ без деструкции стенки, 2 — деструктивный ОХ без внепузырных осложнений, 3 — ОХ с перивезикальным инфильтратом или абсцессом, 4 — ОХ с распространенным перитонитом.

Выполнено 219 малоинвазивных вмешательств: 188 — санационная пункция ЖП; 19 — холецистостомия; 7 — пункция и санация жидкостных образований, абсцессов; 2 — дренирование абсцессов; 5 — облитерация полости ЖП.

Для визуального контроля при прицельных чрескожных пункциях и для введения дренажей использовали ультразвуковые аппараты Алока-500, рентгенологический контроль осуществляли с помощью С-дуги Стеноскоп (General Electric).

При выполнении чрескожных вмешательств использовали инструментарий фирмы Сook: атравматические иглы Хиба с лазерной насечкой на конце для улучшения ее визуализации в тканях 18G; металлические проводники с оплеткой различной модификации и степени жесткости; ультратановые наружные дренажи диаметром 8,5—12 Fr с дистальной фиксацией, двухпросветный катетер Flexi-Tip, баллонный катетер.

Все чрескожные малоинвазивные вмешательства (пункции и дренирования) осуществляли под местной анестезией. Во время проведения пункций контроль над полной аспирацией содержимого полостных образований осуществляли визуально (сонографически). Во всех случаях содержимое пунктируемых отграниченных жидкостных образований брюшной полости подвергали микробиологическому или биохимическому исследованию.

В данной работе у 5 пациентов старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями выполнена облитерация полости ЖП посредством имплантации пористого сшитого поливинилового спирта (ММ-гель), предназначенного для применения в медицине.

ММ-гель — макропористый полимерный гидрогель, полученный методом сшивки модифицированного поливинилового спирта (концентрация полимера 5 масс.%) в присутствии инициирующей системы перекись водорода—аскорбиновая кислота и очищен кипячением в дистиллированной воде. Стерилизация была осуществлена автоклавированием (МУ 287—113 от 30.12.98). Полимер был предварительно очищен от низкомолекулярных примесей и подвергнут стерилизации нагреванием (заявка на изобретение №2006125842/15/028036). Согласно токсикологическому заключению №119-07 от 02.05.07 (ФГУ Всероссийский НИИИ медицинской техники РОСЗДРАВНАДЗОРА) полимерный материал ММ-гель обладает высокой биосовместимостью, продукты его распада нетоксичны.

Перед применением на практике были предварительно исследованы результаты экспериментального применения пористого материала ММ-гель в качестве биодеградируемого имплантата для супрахороидальной имплантации у подопытных животных. Рассмотрены давшие положительный результат клинические испытания по применению полимера в торакальной хирургии с целью заполнения полостей при выполнении операции экстраплеврального пневмолиза (Протокол клинических испытаний пористого гидрогелевого материала ММ-гель на кафедре торакальной хирургии РМАПО №03-2270/0480 от 25.08.05).

При исследовании в ходе экспериментальной работы материала через 21 день после его введения реакция окружающих тканей на ММ-гель заключалась в инкапсуляции без признаков его воспалительной инфильтрации и выраженного рассасывания. Через 3 мес в зоне введения ММ-геля сам имплант не определяется, имеется рыхлая рубцовая ткань, легко разделимая как острым, так и тупым путем. Воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация практически отсутствует. Реакция окружающих тканей на ММ-гель заключается в выраженном фактически полном рассасывании импланта, без признаков воспалительной инфильтрации.

Ход операции по облитерации полости ЖП биодеградируемым имплантатом ММ-гель. Процедуру осуществляли следующим образом: под местной анестезией чреспеченочным доступом осуществляли наложение холецистостомы под контролем УЗИ с последующими промываниями его полости растворами антисептиков. После стихания воспаления и полного удаления продуктов воспаления из полости пузыря больному выполняли контрольную фистулографию с целью определения проходимости желчевыводящих протоков (рис. 1).

Все чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем выполняли на фоне комплексного лечения, включавшего методы дезинтоксикации, антибактериальную, противовоспалительную терапию и профилактику развития панкреатита.

Клинический эффект от однократной чрескожной пункции и санации ЖП, выполненной под местной анестезией, достигнут в 151 (87,3%) случае. При этом наблюдали снижение интенсивности болевого синдрома, нормализацию температуры тела, улучшение лабораторных показателей, появление положительной ультразвуковой динамики.

В 22 (12,7%) случаях возникла необходимость дополнительных вмешательств. В 16 случаях (наличие значительной деструкции стенки ЖП, длительность заболевания) потребовалось наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем ультразвука под местной анестезией с последующим ее удалением после стихания воспаления. В 6 осложненных случаях (наличие паравезикальных абсцессов, жидкостных скоплений) больным выполняли пункцию и санацию ЖП и паравезикального абсцесса под ультразвуковым контролем — 3; холецистостомию и однократную пункцию жидкостного скопления — 1; холецистостомию и дренирование паравезикального абсцесса — одному; холецистостомию и дренирование абсцесса малого таза — 1, 5 больным после стихания воспаления выполнена облитерация полости ЖП ММ-гелем.

У большинства больных декомпрессионные методы под контролем УЗИ были использованы на 2-е сутки с момента госпитализации. У всех больных регистрировали значимое улучшение состояния непосредственно после манипуляции. В случае установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию ОХ сочетали с промыванием полости ЖП растворами антисептиков и антибиотиков. С целью оценки эффективности терапии через 2—3 сут после манипуляции больным выполняли контрольное УЗИ, оценивали размеры ЖП, состояние его стенки, полости, окружающих тканей. В последующем контроль выполняли по клиническим показаниям. К наглядному проявлению эффективности дренирования и позитивному прогностическому признаку относили нормализацию визуальных характеристик отделяемой желчи. У всех больных болевой синдром купировался сразу после чрескожной холецистостомии, улучшалось общее состояние, в течение 1—3 дней снижалась температура тела, нормализовались показатели крови. Клинико-лабораторные и сонографические признаки купирования ОХ достигались в течение 3—6 сут. Дренаж из полости ЖП удаляли после визуальной санации желчи и улучшения общего состояния пациентов на 6—7 сут после выполнения чрескожной холецистостомии.

В данной группе больных за рассматриваемый период умерли 3 (0,6%) в связи со связанной с декомпенсацией тяжелой сопутствующей патологией (острое нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз). В последующем, «холодном» периоде, после коррекционной терапии сопутствующих заболеваний были оперированы 24 (14,1%) пациента без осложнений и послеоперационной летальности; 64 (37,6%) пациентам рекомендована плановая операция, от которой они воздержались.

Учитывая высокий риск развития рецидива ОХ и невозможность выполнения радикальной операции в 5 случаях у пациентов старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (повторная госпитализация после ранее перенесенной пункционной санации ЖП) была произведена облитерация полости ЖП под контролем УЗИ имплантацией пористого сшитого поливинилового спирта (ММ-гель). В ходе дальнейших наблюдений за данными пациентами рецидивов ОХ не было ни в одном случае, наблюдения проводились в сроки от 6 мес до 1 года с помощью ультразвукового контроля, клинико-лабораторных данных (рис. 5).

В ходе оценивания осложнений малоинвазивных вмешательств пользовались их разделением на «малые» и «большие» [5, 18]. К «большим» относили желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение; к «малым» — спонтанную миграцию дренажа, острый респираторный дистресс-синдром, вагусную реакцию. В ходе нашего исследования не встречались «большие» осложнения интервенционных методик. У 3 человек наблюдались вагусные реакции — артериальная гипертензия, брадикардия, тошнота после выполненных манипуляций. Они были устранены с помощью медикаментозной терапии. Ни одно из осложнений не явилось причиной выполнения открытого хирургического вмешательства или причиной летального исхода.

Применение малоинвазивных методов лечения ОХ позволило значительно сократить время пребывания больных в стационаре.

В ходе работы основными преимуществами малоинвазивных вмешательств считаются следующие:

1) возможность выполнения санации ЖП в любом случае, независимо от анатомических особенностей больного и тяжести его состояния;

2) возможность осуществления вмешательства под местной анестезией;

3) невысокий риск развития послеоперационных осложнений;

4) сокращение длительности пребывания больных в стационаре;

5) исключение необходимости длительной холецистостомии;

6) снижение риска развития рецидива ОХ и необходимости хирургического вмешательства.

Использование сонографически контролируемых малоинвазивных технологий при лечении ОХ позволило у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском добиться купирования острого воспалительного процесса и избежать угрожающей жизни в подобной ситуации экстренной операции, предотвратить развитие рецидивов заболевания.

Данный метод является наименее травматичным, позволяет выполнять манипуляции под местной анестезией, без применения наркоза, не влияет на качество жизни больных, позволяя избегать длительного стояния холецистостомы и связанных с ней осложнений, предотвращает развитие рецидивов ОХ и необходимость хирургического вмешательства. Осложнения, развивающиеся при выполнении чрескожных чреспеченочных вмешательств под ультразвуковым контролем, как правило, не являются фатальными и могут быть излечены малоинвазивно. Наш первый опыт показал, что использование метода облитерации ЖП путем введения через чрескожную холецистостому полимерного ММ-геля может являться методом выбора хирургического лечения в комплексном лечении больных ОХ в пожилом и старческом возрасте с тяжелой сопутствующей патологией. Данное направление нуждается в дальнейшем развитии и изучении отдаленных результатов.