Благодаря развитию и внедрению современных миниинвазивных технологий лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «стандартной» операцией в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Однако стремление хирургов снизить травматичность операции, сократить сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни больных после операций и достигнуть косметического эффекта вмешательства, устраивающего хирурга и пациента, побуждает к поиску новых технических решений, направленных на уменьшение размеров и количества разрезов брюшной стенки. Наиболее интенсивно в последние 2 года развивается хирургическая технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД) [1—3]. В настоящее время множеством ведущих фирм — изготовителей лапароскопического оборудования — предложены системы-порты для выполнения таких операций, и тем более интересными становятся сообщения о нюансах выполняемых операций, технических приемах со сложными изогнутыми инструментами, оценке преимуществ и недостатков используемых систем [3—5].

В клинике хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета, включающей несколько стационаров города, выполнено 52 ЛХЭ из единого доступа с использованием различных систем портов ЕЛД (Covidien, Karl Storz, ППП, единый мультитроакарный доступ без применения специального порта) (см. таблицу).

Конструкция портов ЕЛД обеспечивает высокую подвижность, стабильную работу и комфортную технику введения инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм. Одновременно для удобства манипулирования в рабочем канале порта должно находиться не более 3 инструментов, включая лапароскоп. Среди недостатков методики многие авторы отмечают значительные трудности при выделении элементов шейки желчного пузыря по сравнению с аналогичной лапароскопической многопортовой операцией. Параллельное расположение осей рабочих инструментов значительно затрудняет возможность боковых тракций желчного пузыря. Известно, что при проведении ЛХЭ выполняют натяжение дна желчного пузыря в краниальном направлении с целью доступа к шейке желчного пузыря и его фиксирования в требуемом положении. Адекватная тракция желчного пузыря и его регулируемая ротация в ходе операции являются главными факторами профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур [5, 6].

Для этой цели либо используется дополнительный изогнутый инструмент, нестандартные движения которого требуют специального тренинга, либо дно желчного пузыря прошивают специальной иглой с нитью, проведенной через переднюю брюшную стенку. Введение дополнительного инструмента в рабочий канал порта сопровождается «конфликтом» инструментов. Отмечено усложнение визуализации зоны операции по причине перегиба через фиксирующий инструмент дна желчного пузыря, который «сваливается» на область оперативного воздействия. Этап чрескожного прошивания пузыря иглой с нитью достаточно трудоемкий и значительно удлиняет время операции. С целью облегчения данной процедуры нами предложен способ захвата и удержания желчного пузыря с помощью устройства, содержащего металлическую струну.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Накладывают пневмоперитонеум, устанавливают порт ЕЛД и вводят лапароскоп и диссектор. С помощью полой иглы, внутри которой размещены металлическая струна и пружинный механизм, соединенный с кнопкой для выдвижения крючкообразного зажима для захвата струны, производят прокол брюшной стенки (рис. 1).

Результаты операции ЛХЭ по методике ЕЛД заставили нас пересмотреть свое отношение к дренированию брюшной полости. Дренаж при ЛХЭ ставят из профилактических соображений (для контроля за ожидаемым осложнением) в надежде, что дренаж сработает в случае кровотечения или истечения желчи. Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасывается брюшиной и это хорошо известно по данным УЗИ со времен традиционных «открытых» холецистэктомий. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. Полагаем, что лучше раньше взять пациента на повторную радикальную операцию, устраняющую причину послеоперационного желчеистечения. Считаем, что клинико-инструментальное (УЗИ) наблюдение позволяет своевременно распознать послеоперационное осложнение ЛХЭ и в отсутствие дренажа, при этом «сухой» дренаж на протяжении 24 ч, впоследствии удаленный, не всегда гарантирует отсутствие желчеистечения, при котором требуется послеоперационная коррекция.

Наблюдая течение послеоперационного периода у пациентов после выполнения ЛХЭ из ЕЛД без дренирования брюшной полости, в последние 2 года мы стали оставлять дренаж брюшной полости селективно и при классической ЛХЭ, в случае технически «трудной» операции или ожидания активной экссудации при остром холецистите.

Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), хирург не может повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе хирургической тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа необходима профилактика грыжеобразования.

С целью предупреждения образования троакарных грыж у 32 пациентов, перенесших ЛХЭ по методике ЕЛД с факторами риска, проведена протезирующая пластика раны в области доступа с использованием синтетического импланта (патент РФ №2393786), который укладывался поверх апоневроза, после чего кожная рана ушивалась [7].

В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 3-и сутки выполняли УЗИ брюшной полости и контрольный забор анализов. Пациентов активизировали в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациенты выписаны до 5-х суток после операции в удовлетворительном состоянии. Несмотря на то что длительность пребывания в стационаре пациентов, оперированных по методике «единого доступа», не отличалась от таковой при выполнении стандартных лапароскопических вмешательств, нами отмечена у них более низкая потребность в наркотических анальгетиках. Швы снимали амбулаторно на 7—10-е сутки. При последующих повторных осмотрах в течение 3 мес после выписки пациентки жалоб не предъявляли, чувствовали себя хорошо.

ЛХЭ из единого доступа как отдельный вид операции имеет нюансы, отличные от миниинвазивных вмешательств, и нуждается в дальнейшей отработке этапов и элементов вмешательства, оптимизирующих данную методику.