Введение

Видеолапароскопическая холецистэктомия — одна из наиболее часто выполняемых плановых операций на органах брюшной полости. Одним из интраоперационных осложнений являются перфорация желчного пузыря и миграция извлеченных из него конкрементов в свободную брюшную полость, что приводит к образованию абсцессов различной локализации или свищей в 0,08—0,3% случаев [1—3].

В большом количестве публикаций основным вариантом хирургического лечения больных считается лапаротомный, лапароскопический либо чрескожный доступ [4—9].

Ниже представлено клиническое наблюдение пациентки с поздним осложнением видеолапароскопической холецистэктомии — «потерянный» конкремент в свободной брюшной полости, мигрировавший в толщу стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Конкремент был извлечен транслюминальным доступом.

Клинический случай

Пациентка С., 53 лет, обратилась в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в ноябре 2023 г. через 3 нед от начала заболевания с жалобами на боль в верхних отделах живота, многократную рвоту с примесью желчи после приема пищи.

Анамнез жизни. За 8 лет до настоящей госпитализации пациентка перенесла острый тяжелый билиарный панкреатит, крупноочаговый инфицированный панкреонекроз, парапанкреатит. Выполнялись неоднократные дренирования зон панкреатогенной деструкции под контролем ультразвукового наведения и рентгентелевизионного наведения (РТВН) с чресфистульной секвестрэктомией.

За 6 лет до поступления выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия с техническими сложностями, обусловленными спаечным процессом после перенесенного панкреонекроза. Послеоперационный период осложнился формированием абсцесса ложа желчного пузыря, который был дренирован под ультразвуковым контролем. После очищения полости абсцесса дренаж был удален, пациентка выписана.

Анамнез заболевания. За 4 мес до настоящей госпитализации пациентка обратилась в институт с жалобами на боль, вздутие живота, отсутствие стула и газов в течение 2 дней, тошноту, рвоту.

При дообследовании по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием выявлено подпеченочное отграниченное жидкостное скопление, при контрастном усилении накапливающее контрастное вещество периферии, размерами 69×31×28 мм (абсцесс?), кистозное образование головки поджелудочной железы (постнекротическая киста?), утолщение стенок желудка в области привратника, инфильтративные изменения клетчатки в области ворот печени (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма пациентки за 4 мес до настоящей госпитализации.

а — подпеченочное жидкостное скопление (стрелка); б — инородное тело в жидкостном скоплении (стрелка); в — псевдокиста головки поджелудочной железы (стрелка).

По данным эзофагогастродуоденоскопии, слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, отечна. Область привратника, луковица ДПК с переходом на вертикальную порцию ДПК резко деформированы. Просвет в этой области сужен, проходим с умеренным сопротивлением для эндоскопа диаметром 0,98 см. Слизистая оболочка в зоне сужения выраженно отечна, гиперемирована, умеренно контактно кровоточива.

С учетом данных исследований у пациентки нельзя было исключить подпеченочный абсцесс. Выполнено чрескожное дренирование подпеченочного жидкостного скопления под ультразвуковым контролем стилет-катетером типа Pigtail 9 Fr, эвакуировано 40 мл густого зловонного гноя.

При рентгенофистулографии через дренажную трубку, установленную в полости абсцесса, контрастирована негомогенная полость размером 4,0×3,4 см с неровными четкими контурами, по левому нижнему контуру через тонкий ход сообщающаяся с ДПК (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма фистулографии через чрескожный дренаж в полость абсцесса.

Стрелкой указан свищевой ход к двенадцатиперстной кишке и клипсы после видеолапароскопической холецистэктомии.

Дуоденального отделяемого по дренажу не было. Дебет гнойного отделяемого по дренажу составил до 20 мл/сут. Пациентка выписана под наблюдение хирурга амбулаторно с функционирующим дренажом, с рекомендацией выполнения фистулографии через 14 дней. Амбулаторно дренаж был удален хирургом через 10 дней в связи с отсутствием отделяемого по нему.

Через 2 мес пациентка вновь обратилась в институт с жалобами на боль в верхних отделах живота, преимущественно справа, тошноту, гипертермию до 37,5 °C.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Цвет кожных покровов бледный. Количество дыханий 16 в 1 мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

В общем анализе крови л. 13,7·10⁹/л, тр. 549·10⁹/л. В биохимическом анализе: мочевина 18,69 ммоль/л, креатинин 276,28 мкмоль/л, глюкоза 11,74 ммоль/л, натрий 122 ммоль/л, калий 3,6 ммоль/л, хлор 54 ммоль/л, кальций 1,04 ммоль/л.

При КТ ОБП с внутривенным контрастированием в позадипеченочном пространстве визуализированы осумкованное скопление жидкости (до 32 ед. Н), с толстыми стенками до 4 мм, накапливающие контрастный препарат, общим объемом до 20 см³, циркулярное утолщение стенки на уровне пилородуоденального перехода до 16 мм (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма пациентки при настоящей госпитализации.

а — подпеченочное жидкостное скопление (стрелка); б — инородное тело в жидкостном скоплении (стрелка); в — псевдокиста головки поджелудочной железы.

Через 2 ч от госпитализации под ультразвуковым контролем чрескожно стилет-катетером Pigtail 12 Fr выполнено дренирование абсцесса по задней подмышечной линии, одномоментно эвакуировано 20 мл гноя.

После анализа данных анамнеза, клинических, лабораторно-инструментальных исследований принято коллегиальное решение, что инородное тело является источником инфекции и рецидива абсцесса. С целью его визуализации и удаления под РТВН дренажный канал был расширен жесткими дилататорами по металлическому проводнику по методу Сельдингера до 32 Fr. Антеградно через дренажный канал заведен эндоскоп — удалены две металлические клипсы. Других инородных тел не выявлено. Стенки полости представлены гранулирующими тканями. По данным интраоперационной рентгенофистулографии, через дренаж сохранялся «нитевидный» ход из полости абсцесса к ДПК. В полости оставлен дренаж Pigtail 9 Fr.

В послеоперационном периоде при рентгенофистулографии через чрескожный дренаж вновь определялось сообщение с ДПК. Мы предположили наличие рентген-неконтрастного конкремента, находящегося в проекции свищевого хода к ДПК, который был расценен как возможная причина рецидивов абсцесса и сохранения свища (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограммы фистулографии через чрескожный дренаж в полость абсцесса.

а — с парадуоденальным конкрементом (стрелка); б — с парадуоденальным конкрементом (стрелка) и сбросом контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

При прицельном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) конкремент удалось визуализировать в стенке ДПК. С учетом локализации конкремента выполнены эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) с целью выявления точной локализации конкремента и попытка эндоскопического извлечения конкремента (рис. 5)

Рис. 5. Эндосонограммы с конкрементом.

а — трансабдоминальная сонограмма с конкрементом (1) интимно к стенке ДПК (2), по висцеральной поверхности печени (3); б — ЭУС с конкрементом у стенки ДПК (стрелка). ДПК — двенадцатиперстная кишка; ЭУС — эндоскопическая ультрасонография.

При ЭУС из просвета ДПК в подслизистом слое задней стенки луковицы ДПК визуализировалось гиперэхогенное включение диаметром 0,7 см, с четкой акустической тенью.

Под контролем ЭУС выполнена пункция стенки ДПК пункционной иглой 19 G, после чего заведена струна к области нахождения конкремента (рис. 6).

Рис. 6. Пункция стенки ДПК пункционной иглой 19 G под контролем эндосонографии.

1 — пункционная игла; 2 — конкремент в подслизистом слое стенки ДПК; 3 — мышечный слой стенки ДПК. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Для формирования доступа в подслизистом слое в зоне нахождения конкремента выполнена баллонная дилатация. SpyGlass заведен через соустье — визуализирован конкремент. Выполнено рассечение слизистой оболочки задней стенки луковицы ДПК эндоскопическим ножом, в качестве направляющей рассечения ориентировались на металлический проводник (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Баллонная дилатация стенки двенадцатиперстной кишки (а) и конкремент в стенке ДПК, визуализируемый с использованием системы SpyGlass (б).

Эндоскопическими щипцами конкремент удален из стенки ДПК (рис. 8). Схематическое изображение доступа представлено на рис. 9.

Рис. 8. Извлеченный конкремент (а) и конкремент после извлечения в просвете двенадцатиперстной кишки (б).

Рис. 9. Схема внутрипросветного доступа и визуализации конкремента в подслизистом слое стенки двенадцатиперстной кишки.

а — локализация: 1 — слизистая оболочка, 2 — подслизистый слой, 3 — мышечный слой, 4 — конкремент: б — пункция: 1 — пункционная игла, 2 — струна; в — дилатация: 1 — дилатационный баллон, 2 — струна; г — визуализация: 1 — холангиоскоп, 2 — струна.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии через 6 сут после операции, на 21-е сутки пребывания в стационаре.

Больная находится под нашим наблюдением более 1 года после операции. При контрольных УЗИ и КТ данных, подтверждающих рецидив абсцесса, нет. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует успешное лечение больной с одним из осложнений видеолапароскопической холецистэктомии — интрамуральным конкрементом стенки двенадцатиперстной кишки с использованием транслюминального доступа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сталева К.В., Макаров А.В.

Сбор и обработка материала — Сталева К.В., Новиков С.В., Басханов Ш.А., Шаврина Н.В.

Написание текста — Сталева К.В., Макаров А.В.

Редактирование — Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Новиков С.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Staleva K.V., Makarov A.V.

Data collection and processing — Staleva K.V., Novikov S.V., Baskhanov Sh.A., Shavrina N.V.

Text writing — Staleva K.V., Makarov A.V.

Editing — Yartsev P.A, Teterin Yu.S., Novikov S.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.