Введение

Изучение ошибок и неудовлетворительных результатов лечения пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявить потенциально предотвратимые осложнения и смертельные исходы [1]. Наиболее частыми причинами предотвратимых нежелательных явлений в хирургии признаются задержка в диагностике или лечении и в меньшей степени технические осложнения. Острый калькулезный холецистит (ОКХ) является вторым по распространенности хирургическим заболеванием в отделениях неотложной помощи и одним из наиболее частых, связанных с предотвратимыми осложнениями [2].

Современная стратегия лечения ОКХ определена рядом зарубежных руководств и поддержана отечественными клиническими рекомендациями. Оптимальной тактикой лечения пациентов, не относящихся к группе высокого риска, является ранняя лапароскопическая холецистэктомия. У пациентов с высоким операционным риском в качестве альтернативы может быть выполнено дренирование желчного пузыря [3—5]. Удельный вес минимально инвазивных вмешательств при ОКХ в последнее 10-летие в Российской Федерации (РФ) неуклонно возрастает, однако уровень летальности снижается не так заметно [6].

Основными причинами смерти называют пожилой возраст и сопутствующие заболевания у пациентов, позднее обращение и осложненное течение ОКХ [7, 8]. Изучению диагностических и тактических проблем, а также хирургических осложнений, ведущих к смертельным исходам, внимания уделяется меньше [9, 10].

Цель исследования — определение потенциально предотвратимых причин летального исхода острого калькулезного холецистита на популяционном уровне.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование причин летальности при остром калькулезном холецистите в РФ в 2021 г. Использован метод онлайн-анкетирования государственных медицинских организаций, в которых в электронной базе данных ежегодной отчетности главному хирургу Министерства здравоохранения РФ зафиксированы летальные исходы острого холецистита у пациентов в возрасте 18 лет и более.

Анкета включала демографические и анамнестические данные пациентов, оценку тяжести острого холецистита согласно Токийским рекомендациям (2018), интраоперационные и послеоперационные показатели, причину смерти по заключению патологоанатомического исследования или посмертного эпикриза. При выявлении диагностических, тактических и технических ошибок учитывали международные и национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого холецистита.

Данные представлены в виде абсолютных значений с процентами или средних значений с минимальным и максимальным уровнями. Полный статистический анализ проведен с использованием статистической программы Statistica 10 (Statsoft Inc., США). Статистическая значимость различий в группах осуществлялась при помощи критерия χ², при необходимости применялся критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В базе данных за 2021 г. в разделе «острый холецистит» зафиксировано 1500 летальных исходов среди 142 975 пациентов в возрасте 18 лет и более (госпитальная летальность составила 1,05%). Операция выполнена у 89 333 (62,5%) больных, из них умерли 1273 (1,43%). Лапароскопический доступ применен у 61 120 (68,4%) пациентов при летальности 0,24% (n=149). Без операции умерли 227 (0,4%) пациентов. На предложенную анкету получены ответы по 1154 (76,9%) летальным исходам. Код МКБ-10 К80.0 отмечен в 688 (59,6%) случаях, код К81.0 — в 200 (17,3%), код К82.2 — в 21 (1,8%), прочие коды (К80.1—К85.1) — в 245 (21,3%). Для анализа согласно цели исследования отобрано 648 случаев ОКХ (К80.0), из которых 634 (97,8%) пациента умерли в период до 30 дней с момента госпитализации. Исключены случаи ОКХ с осложнениями внепеченочных желчных протоков. Ответы на вопросы анкеты в 195 (30,1%) наблюдениях дополнены посмертными эпикризами. Средний возраст умерших — 76 лет (0,95% доверительный интервал (ДИ) 75,1—76,9). Пациенты в возрасте 80 лет и более составили 47,5% (n=308). Мужчин было 256 (39,5%), женщин — 392 (60,5%).

Включенные в исследование пациенты разделены на три группы (табл. 1) в зависимости от установленной тяжести заболевания [3]. Легкая (I) степень отмечена в 24 (3,7%) наблюдениях, умеренная (II) степень — в 270 (41,7%), тяжелая (III) степень — в 354 (54,6%).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов различной степени тяжести ОКХ

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЗНО — злокачественные новообразования.

Не выявлено достоверных различий в группах по среднему возрасту и полу пациентов. Женщины преобладали во всех трех группах. Более половины умерших (326/50,3%) пришлись на больницы второго уровня, 39,4% (n=255) — на больницы третьего уровня и 10,3% (n=67) — на больницы первого уровня.

У пациентов с легкой степенью ОКХ реже отмечены ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Ожирение III—IV степени чаще наблюдалось у пациентов с тяжелым ОКХ.

Индекс коморбидности Чарльсона (ИКЧ) для всей группы пациентов составил 3,3 (0—9) балла (0,95% ДИ 3,1—3,4). Минимальное значение ИКЧ (0) зафиксировано в 18 (2,8%) случаях, среднее (1—2) — в 190 (29,3%), высокое (3—4) — в 308 (47,5%) и очень высокое (≥5) — у 132 (20,4%) пациентов [11]. В группе легкой степени ОКХ индекс коморбидности был достоверно ниже.

Время от начала заболевания до госпитализации было наибольшим у пациентов с III степенью ОКХ — 91 ч (0,95% ДИ 77—105). Ультразвуковое исследование (УЗИ) чаще выполнялось при легкой степени ОКХ, а в сочетании с компьютерной томографией (КТ) у пациентов с тяжелой степенью. Хирургический метод лечения применялся с одинаковой частотой (>87%) во всех трех группах. Не выявлено статистически значимых различий в группах по частоте применения холецистостомии (ХСТ) под ультразвуковым наведением и проведения только медикаментозного лечения.

Всего оперированы 569 (87,8%) пациентов, ХСТ наложена в 36 (5,6%) случаях. Только медикаментозное лечение проведено 43 (6,6%) пациентам.

Среднее время от момента госпитализации до операции было в два раза короче при тяжелой форме заболевания, чем при легкой (табл. 2). В первые двое суток госпитализации операция предпринималась чаще у пациентов с тяжелой формой ОКХ (258/83,5%), при этом в качестве оперативного доступа чаще применялась лапаротомия (230/74,4%). Лапароскопия (ЛС), как и мини-лапаротомный доступ, чаще использовались при легкой степени заболевания: в 9 (42,9%) и 5 (23,8%) случаях соответственно. Конверсия доступа отмечена только при средней и тяжелой формах заболевания: в 25 (26,9%) и 30 (38,0%) случаях соответственно. При тяжелой форме ОКХ операция чаще выполнялась в ночное время (33/10,7%). Не отмечено достоверных различий в группах по продолжительности операции.

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп хирургического лечения ОКХ

При III степени заболевания превалировал перфоративный холецистит (136/44,0%), при II степени — гангренозный (101/42,3%), при I степени — флегмонозный (42,9%). Наиболее частым осложнением ОКХ отмечен перивезикальный инфильтрат. Тяжелая форма ОКХ чаще сопровождалась перивезикальным абсцессом (123/39,8%) и перитонитом (132/42,7%).

Частота интраоперационных осложнений была выше при I степени ОКХ за счет травмы желчных протоков (3/14,3%). Послеоперационные интраабдоминальные осложнения чаще фиксировались при II степени ОКХ (86/36,0%). Среди осложнений превалировали перитонит (61/10,7%) и желчеистечение (51/9,0%). Послеоперационные экстраабдоминальные осложнения чаще развивались при I степени ОКХ за счет высокого удельного веса ТЭЛА и инфаркта миокарда (по 16,7%). Наиболее частыми экстраабдоминальными осложнениями отмечены пневмония (71/12,5%) и ТЭЛА (55/9,7%).

Повторные операции во всех группах выполнялись с одинаковой частотой, без значимых различий в сроках и оперативном доступе. В большинстве случаев (80/94,1%) использовался лапаротомный доступ.

Среднее время до наступления летального исхода при тяжелой степени заболевания составило 7 сут (0,95% ДИ 7—8), при легкой — 9 сут (0,95% ДИ 2—18). Доля летальных исходов до 30 сут в группах достоверно не отличалась. Не выявлено различий по частоте проведения аутопсии. Основной причиной смерти при хирургическом методе лечения в совокупности по данным аутопсии и посмертного эпикриза стали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при I степени ОКХ в 15 (71,4%) случаях, при II степени — в 95 (39,7%), при III степени — в 87 (28,2%). Осложнения ОКХ признаны основной причиной смерти при I степени в 1 (4,8%) случае, при II степени — в 97 (40,6%), при III степени — в 174 (56,3%). Осложнения операции стали причиной смерти при I степени ОКХ в 4 (19,0%) случаях, при II степени — в 25 (10,5%), при III степени — в 23 (7,4%). Новая коронавирусная инфекция признана непосредственной причиной смерти во 2-й группе в 12 (5,0%) случаях и в 3-й группе — в 15 (4,9%). Другие причины смерти в 1-й группе составили 4,8% (n=1), во 2-й группе — 4,2% (n=10), в 3-й — 3,2% (n=10).

В группе с установленной первым этапом лечения ХСТ (табл. 3) был только один пациент с легкой степенью заболевания, в связи с этим статистическая значимость различий показателей определялась среди пациентов со II и III степенью заболевания. Достоверных различий в этих группах не выявлено. Один случай выполнения ХСТ при легкой степени ОКХ связан с хронической почечной недостаточностью у пациента. Декомпрессия желчного пузыря выполнена спустя 10 сут после госпитализации. При II и III степени заболевания ХСТ выполнена в среднем на 2-е сутки.

Таблица 3. Сравнительная характеристика групп пациентов с установленной пункционной холецистостомой

В связи с осложнением или неэффективностью ХСТ операция выполнялась в среднем на 6-е сутки. Смертельный исход в этой группе пациентов наступил позднее, чем в хирургической группе, а аутопсия выполнялась реже.

При легкой степени ОКХ пациент умер от осложнения основного заболевания, при умеренной степени основной причиной смерти в совокупности по данным аутопсии и посмертного эпикриза стали основное заболевание (4/30,8%) и осложнения последующей операции (4/30,8%), при тяжелой степени — основное заболевание (9/40,9%) и осложнения последующей операции (7/31,8%).

У пациентов при исключительно медикаментозном лечении ОКХ в группах не выявлено статистически значимых различий в показателях (табл. 4). В сравнении с группами хирургических методов лечения летальный исход наступил раньше, в среднем через 3—4 дня. Аутопсия выполнялась реже чем в группе оперативного лечения. Основной причиной смерти в совокупности по данным аутопсии и посмертного эпикриза у пациентов с легкой степенью ОКХ стали в одном случае осложнение основного заболевания, в другом — ТЭЛА, при умеренной и тяжелой степени — основное заболевание в 10 (55,6%) и 17 (73,9%) случаях соответственно.

Таблица 4. Сравнительная характеристика групп медикаментозного лечения ОКХ

Обсуждение

Качество хирургической помощи традиционно основывается на оценке неблагоприятных исходов, таких как осложнения и летальность. Известные национальные исследования на данную тему представляют собой ретроспективный анализ медицинской документации на основе разных форм отчетности. Отмечаются определенные недостатки подобных работ в силу разных методологических подходов к учету неблагоприятных исходов [12].

Использованный нами метод онлайн-анкетирования также опирается на национальную отчетную форму и также не исключает возможную неточность ответов в силу ретроспективного характера исследования. Тем не менее полученный объем информации позволяет дать оценку национальным тенденциям и выявить потенциально предотвратимые причины смертельного исхода ОКХ. Мы выделили основные и нередко взаимосвязанные между собой диагностические, тактические и технические проблемы в лечении пациентов с острым холециститом (табл. 5).

Таблица 5. Характеристика потенциально предотвратимых клинических проблем

Задержку операции при перитоните более 6 ч и перивезикальном абсцессе более 24 ч, чаще происходившую при II степени ОКХ, мы связали с проблемами диагностики, как и невыполнение необходимой повторной операции при послеоперационном перитоните. Это наиболее распространенные и потенциально предотвратимые причины осложнений и летальности после холецистэктомии по данным Австралийского национального аудита [13].

К очевидным и потенциально предотвратимым тактическим ошибкам нами отнесена задержка операции при деструктивных формах ОКХ более 48 ч после госпитализации, на что указывают данные и других исследований [14]. В то же время мы посчитали поспешными операции в первые 7 ч с момента госпитализации у 8 пожилых пациентов (средний возраст — 84 года) с высоким индексом коморбидности при неосложненной форме ОКХ. Во всех случаях причиной смерти стала декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний. Мы поддерживаем мнение авторов, указывающих на недостаточную подготовку в таких случаях пациентов к хирургическому вмешательству [15]. До сих пор ведутся споры, следует ли использовать холецистэктомию в качестве первой линии лечения ОКХ у пожилых пациентов [16]. Возможно, целесообразно было бы ограничиться декомпрессией желчного пузыря или медикаментозной терапией. Однако нет четкого консенсуса и относительно того, кто из пациентов не подходит для хирургического лечения [17].

Продолжается дискуссия об оптимальных сроках проведения холецистэктомии. Одни авторы доказывают, что даже после 5 дней болезни операция безопасна и не связана с увеличением осложнений [18]. Другие предлагают выполнять отсроченную холецистэктомию, мотивируя это меньшим количеством осложнений и низкой летальностью по сравнению с ранней операцией. При этом авторы ссылаются на Всемирное общество неотложной хирургии (WSES), которое признает, что не существует валидированных клинических оценок, которыми можно было бы руководствоваться при оценке хирургического риска раннего оперативного вмешательства при ОКХ. Одно из критических замечаний в адрес Токийских рекомендаций (2018) заключается в том, что при умеренной степени тяжести может быть выполнено либо дренирование, либо холецистэктомия, без конкретных практических рекомендаций, указывающих, какой вариант лечения лучше [19].

В этой связи операцию при перивезикальном инфильтрате с давностью заболевания более 5 сут при отсутствии других осложнений мы отнесли к тактическим ошибкам. В нашем исследовании 8 (3,1%) случаев травмы желчных протоков произошло в группе пациентов с перивезикальным инфильтратом (n=259) и только 2 (0,6%) случая — в группе без указания на наличие данного осложнения заболевания (n=310). В послеоперационном периоде у пациентов с перивезикальным инфильтратом желчеистечение наблюдалась в 13,5% (n=35) случаев против 5,2% (n=16) без инфильтрата. Хорошо известно, что операция, выполненная в начальной фазе острого холецистита в пределах 72 ч от появления симптомов, безопаснее [20, 21]. Более высокий уровень осложнений и смертности при выполнении операции после 4 дней консервативного лечения показало Шведское национальные исследование [22].

Согласно Токийским рекомендациям (2018), при планировании ранней лапароскопической холецистэктомии необходимо учитывать факторы риска, в частности высокий индекс коморбидности. Данный фактор не был учтен при II и III степени ОКХ в 7,0 и 38,3% случаев соответственно.

Для пациентов с тяжелым течение ОКХ рекомендуется ранний перевод в специализированные центры большого объема хирургической помощи и интенсивной терапии [23, 24]. Перевод в медицинскую организацию более высокого уровня целесообразен и при необходимости повторного вмешательства в случае транспортабельности пациента. Однако более чем в половине наблюдений (57,3%) перевод не был осуществлен, что могло сказаться на исходе лечения.

Длительность холецистэктомии более 90 мин рассматривается как техническая проблема и повышенный риск осложнений [25]. Учитывая неотложный характер операций и осложненное течение основного заболевания, мы расценили как техническую проблему длительность вмешательства 120 мин и более. Однако большая продолжительность операции, как и конверсия хирургического доступа, могут быть следствием тактической ошибки.

Наиболее распространенными осложнениями при холецистэктомии на уровне национальных данных отмечаются кровотечения из брюшной стенки или внутрибрюшные кровотечения [26]. В нашем исследовании среди интраоперационных осложнений кровотечение также фиксировали наиболее часто (4,0%). Среди технических ошибок при холецистэктомии повреждения желчных протоков относятся к наиболее тяжелым осложнениям с летальностью до 3,5% [27]. По нашим данным, достоверно чаще травма внепеченочных желчных протоков произошла в группе легкого течения ОКХ.

Осложнения при пункционном дренировании желчного пузыря составили 10,8%, а его неэффективность, потребовавшая выполнения операции, зафиксирована в 32,4% случаев. Более высокая частота осложнений при выполнении чрескожной холецистостомии выявлена при тяжелой форме ОКХ. Данная процедура признается эффективной терапией для пациентов с исключительно высоким периоперационным риском, однако она сопровождается и высокой частотой осложнений [28].

В группе медикаментозного лечения 22 (51,2%) пациента умерли в первые сутки после госпитализации, из них в 14 (32,6%) случаях основной причиной смерти были перитонит и сепсис, в 6 (14,0%) — сердечно-сосудистые заболевания и в 2 (4,7%) — осложнения коронавирусной инфекции. Через двое суток и более умер 21 (48,8%) пациент. В 14 (32,6%) случаях причиной смерти стали осложнения ОКХ, что указывает на тактическую или диагностическую ошибки. В целом у 28 (65,1%) пациентов из группы медикаментозного лечения, умерших от осложнений ОКХ, потенциально могла быть выполнена попытка оперативного лечения или дренирования желчного пузыря.

Таким образом, среди 648 летальных исходов ОКХ при рассмотрении только диагностических и технических ошибок потенциально предотвратимыми при легкой степени заболевания можно признать 4 (16,7%) случая, при умеренной степени — 65 (24,1%), при тяжелой степени — 145 (41,0%), и в целом — 214 (33,0%) случаев, что сопоставимо с данными других исследований [29—31]. Тактические ошибки можно объяснить несовершенством действующих рекомендаций при большом разнообразии клинических проявлений и широкой распространенности заболевания. В связи с этим мы согласны с авторами, считающими, что ведение пациентов с острым холециститом до сих пор во многом основывается на личном опыте и предпочтениях хирурга [32].

Заключение

Таким образом, летальность при остром калькулезном холецистите обусловлена преимущественно коморбидностью пациентов пожилого и старческого возраста, поздним обращением и осложненным течением заболевания, в связи с чем количество потенциально предотвратимых смертей может быть небольшим. В то же время на практике количество клинических проблем, приводящих к осложнениям и смерти, значительное.

Необходимы дополнительные усилия, направленные на устранение причин ошибок, связанных как с человеческим фактором, так и с недостатками организационной системы по своевременной диагностике и лечению острого калькулезного холецистита, с учетом степени тяжести заболевания, возраста и коморбидности пациентов, а также срока, прошедшего от начала заболевания.

Авторы выражают благодарность коллегам за участие в данном исследовании и предоставление необходимых материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.