Введение

Сегодня имя Александра Федоровича Каблукова упоминается в научной медицинской литературе лишь в связи с выполненной им и впервые подробно описанной в русской научной литературе операцией холецистэктомии. Однако мало кто знает, что выдающийся хирург из Таврической губернии в самом конце XIX — начале XX века проводил многие смелые операции в области гастроэнтерологии, в том числе первым в России выполнил операцию по методике Марведеля. Эта статья впервые раскрывает подробности хода данных операций.

Выполнение шестой пилороэктомии в русской хирургии

В золотом фонде библиотеки Медицинского института имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» хранится оттиск статьи А.Ф. Каблукова «О двух случаях кругового иссечения привратника желудка по поводу рака» (1895) (рисунок) [1]. Изначально А.Ф. Каблуков представил этот доклад на заседании Общества симферопольских врачей 11 ноября 1894 г. [2], продемонстрировав обществу прооперированную больную и макро- и микропрепараты удаленной у нее опухоли: «Всякому практическому врачу хорошо знакомо крайне тяжелое и страдальческое существование больного при раковом сужении привратника желудка <…> Глубокий кахектический вид с поразительным исхуданием, постоянные рвоты после приема пищи, и отсюда абсолютная невозможность усвоить что-либо из пищевых веществ для поддержки угасающих сил, сознаваемая неизбежность роковой развязки от мучительной голодной смерти — все это достаточно рельефно характеризует поистине безотрадное состояние таких больных. Недалеко то время, когда больные с раковым поражением желудка считались приговоренными к смерти и оставались беспомощными, с расширением границ хирургического вмешательства, в особенности в области внутренних заболеваний, на долю современной хирургии, с ее великим переворотом за последние десятилетия выпала блестящая задача пополнить и этот пробел». Каблуков приводит статистику: «В русской литературе опубликовано до сих пор только 5 случаев операции pylorectomiae с успешным результатом», упоминая операции, принадлежавшие проф. Ратимову, Е.М. Гольденгорну и С.Н. Калачевскому, Юзефовичу, проф. Н.В. Склифосовскому, А. Богаевскому. Но для Каблукова послужили заветом слова Н.В. Склифосовского: «Наука не дает нам пока другого средства лечения, и мы будем оперировать так при раке желудка, так и при раке всякого другого органа, и с большим правом, может быть при раке трубчатых органов, так как здесь возвраты наступают, по-видимому, позднее, чем во многих других местах, более богато снабженных лимфатическими сосудами». Каблуков не побоялся и выполнил успешное иссечение, которое стало лишь 6-м (!) в русской хирургии [3]. Пациенткой была 45-летняя мещанка из Симферополя, поступившая в больницу 4 июня 1894 г., которая была больна полгода и от ежедневной рвоты «...истощена до крайности и производит вид изможденной болезненной старухи...», практически не могла двигаться, на теле появились пролежни. Операция, на которую она охотно согласилась, сделана 16 июня под хлороформным наркозом с предварительным впрыскиванием морфия. По словам А.Ф. Каблукова: «Разрез произведен по Бильроту соответственно положению опухоли, параллельно правой реберной дуге, от linea alba кнаружи вправо на протяжении около 15—18 см, отступя от нижнего края реберной дуги на 2 поперечных пальца; m. rectus abdom. dexter рассечена поперек; кровотечение тщательно остановлено, после чего вскрыта брюшина, опухоль захвачена рукой, выведена наружу и обследована, при чем опухоль оказалась: опухоль занимает область pylori, кольцом охватывая последний и простираясь далее, главным образом, по задней стенке желудка на 7—8 см, сращений со смежными органами не найдено, потому решено было произвести циркулярную резекцию привратника желудка. С целью изоляции pylori, прежде всего на lig. gastrocolicum, соответственно протяжению опухоли, наложены en masse в 2 ряда лигатуры из тонкого асептического шелка, по 6 в каждом, между которыми ligam. gastrocolicum отделена ножницами от curvature major ventriculi; таким же образом на lig. hepato-gastricum также наложен двойной ряд шелковых лигатур, по 4 в каждом, между которыми эта связка также рассечена; под освобожденный в области опухоли желудок подведена широкая тесьма из стерилизованной марли, при помощи которой желудок фиксирован вне брюшной полости, после чего салфетками из стерилизованной марли полость живота тщательно закрыта и обособлена. При наложении жомов Ridygier’а, pylorus прямыми ножницами отделен от желудка, начиная с curvature minor в косвенном направлении по линии сверху и слева вниз и вправо, отступя от границ прощупываемого новообразования, по меньшей мере, на 1,5—2 см; содержимое желудка тщательно удалено асептическими шариками, смоченными в стерилизованном 4% растворе борной кислоты, после чего просвет желудка уменьшен, начиная от малой кривизны, наложением в два ряда замыкающих швов по Czerny и Lembert’у; в нижнем отделе желудка оставлен просвет лишь настолько (около 5 см), сколько нужно было для соединения его с просветом двенадцатиперстной кишки. Затем, также в указанном направлении, параллельно разрезу желудка разрезана duodenum, после чего преступлено было к сшиванию этих отрезков; сначала со стороны внутреннего просвета наложен на заднюю стенку их через serosa и muscularis узловатый внутренний кишечный шов Wölflër‘а; передняя и боковая стенки желудка и duodeni соединены также узловатыми швами, сперва по Czerny, а затем по Lembert’у; наложить добавочные швы на заднюю стенку не удалось из-за невозможности подойти сюда. Особенно тщательное внимание при наложении швов было обращено в месте схождения их, так как по опыту дознано, что именно здесь чаще всего наблюдается прорезывание швов с последовательным перфоративным перитонитом. Кроме того, в ограждение от этой опасной случайности, lig. hepato-gastricum была передвинута на переднюю поверхность желудка, так что ею прикрыты сверху и спереди сшитые отрезки, и двумя швами, не проникающими в полость желудка, она прикреплена к передней стенке последнего в расчете на более скорое и более надежное образование здесь спаек. После повторного осмотра наложенного шва и тщательно очистки его асептическими шариками сняты жомы, удалены подведенные тесьма и подложенные марлевые салфетки, и желудок опущен в брюшную полость; натяжения между сшитыми отрезками не замечается; после этого внимательно исследован большой сальник и удалены из него лежавшие вблизи большой кривизны 2 инфильтрированные железки. Рана брюшных покровов закрыта наглухо по общим правилам рядом глубоких и поверхностных швов. Наложена асептическая повязка». Операция длилась 2 часа 40 минут (у Бильрота, например, средняя продолжительность этой операции 1,25—3,5 часа). Вырезанная опухоль, величиной «с крымское яблоко», была классифицирована как соединительнотканный рак. Больная в послеоперационном периоде в постели была обложена грелками, ей были проведены питательные клизмы и клизмы из теплой воды и рома и 5 капель настойки опия, а для утоления жажды проводилось полоскание рта мятной водой. На 4 день врач назначил ей по 2 чайных ложки холодного чая ежечасно, который «больная пьет с жадностью и просит пить и есть». На 5-й день после операции она «покормлена процеженным куриным бульоном с манной рассыпкой». На 7-й день добавлен яичный желток и кофе, вместе с бульоном разрешен ломтик подсушенного белого хлеба, кисель, чай и кофе с ромом. Пять месяцев спустя, во время доклада Каблуков показал пациентку Обществу врачей: «она поздоровела до неузнаваемости, сделавшись цветущей, полной женщиной. Причем после выписки из больницы рацион больной состоял из довольно грубой пищи (черный хлеб, картофель и сало), которую больная, в силу своего социального положения, изменить была не в состоянии, как и возвращение к тяжелой сельской работе». По словам А.Ф. Каблукова: «Полученный результат в смысле научного удовлетворения нельзя не считать отличным, тем более что операция была произведена in oltimus, при всех слабых и угасавших явлениях vitae minimae, когда казалось бы, уже всякая помощь бессильна». Каблуков считал, что «вопрос о целесообразности операции pylorectomiae решается в самом положительном смысле, и следует надеяться, что при дружном и совместном труде терапевтов и хирургов операция эта, как и вообще операции при раковых заболеваниях, утратит свою проблематичность» [2].

Первая страница сообщения А.Ф. Каблукова из «Протоколов заседаний и трудов Общества симферопольских врачей...» [1].

Выполнение гастростомии при рубцовом сужении пищевода

В «Медицинском обозрении» №19 в 1895 г. опубликована статья А.Ф. Каблукова «Случай гастростомии при полном рубцовом сужении пищевода с применением способа обратного расширения и последовательным закрытием желудочной фистулы». А.Ф. Каблуков выполнил ряд мероприятий для лечения больной с критическим сужением пищевода: «Передняя стенка его вытянута из раны, в расстоянии 5—6 см от большой кривизны и в равном расстоянии от pylorus и fundus ventriculi. Вытянутая в виде свода складка желудка двумя рядами швов, расположенных один над другим в виде венка, вшита на протяжении 5 см в нижне-наружном углу брюшной раны, предварительно уже отороченной брюшиной; все швы серозно-мышечные из тонкого асептического шелка, излишек раны живота зашит наглухо этажными, погружными швами». Таким образом, гастропексия составила 1-й этап. Следующим этапом было вскрытие желудка, осуществленное после образования «прочных сращений по окружности вшитой его части»: «при фиксации желудка острыми крючками, остроконечным скальпелем произведен разрез длиной в 3—4 см через всю толщу вшитой желудочной стенки». После этого на третьем этапе начато бужирование пищевода из желудка — «обратное расширение». Спустя 2 месяца осуществлена попытка провести буж per os, и расширитель со значительным усилием прошел своим концом в желудок. После этого обратное расширение желудка прекращено, а расширение per os производилось ежедневно. Через несколько месяцев свищ удален по способу Бильрота, больная выписана через полгода «в цветущем состоянии» благодаря возможности беспрепятственно употреблять жидкую пищу. Еженедельно она амбулаторно продолжила проходить зондирование Труссо.

Выполнение первой в России гастростомии по Marwedel

На заседании Общества симферопольских врачей в 1899 г. представлена особо выделяющаяся операция А.Ф. Каблукова — речь идет о гастростомии по способу Marwedel [4] (позже об операции будет напечатана статья в «Медицинском обозрении», январь 1900 г.), о котором, по словам хирурга, в русскоязычной научной литературе не было даже упоминания на тот момент. «Если я решаюсь предложить вниманию товарищей нижеприведенные случаи гастростомии, — писал А.Ф. Каблуков, — то единственно лишь с целью оттенить то важное преимущество, которое имеет способ Marwedel’я перед всеми другими, предложенными до сих пор, способами наложения желудочного свища. Кроме того, гастростомия по Marwedel’ю, по-видимому, мало распространена; по крайней мере, мне не случалось встретить в русской литературе указаний на применение этого способа. Правда, для большинства хирургов гастростомия при неудалимых раковых новообразованиях пищевода, по справедливости, представляет операцию вообще малозначимую; это — временный паллиатив, спасающий больных от мучений голодной смерти, но не предотвращающий неизбежного гибельного конца. Тем не менее бывают случаи, где производство такой операции является обязательным. Случаи эти — полное или почти полное голодание при раковой непроходимости пищевода». А.Ф. Каблуков отмечал, что способ Marwedel выгодно отличается от аналогичных тем, что после операции у больного отсутствует обратное выделение жидкостей из желудка при всевозможных положениях. А.Ф. Каблуков подробно описал методику операции: «Выполнение его крайне простое: делается разрез брюшных покровов по белой линии от меча до пупка; послойным сечением вскрывается брюшная полость, передняя стенка желудка подводится к ране брюшных покровов, и здесь определяется место, наиболее выгодное для фиксации желудка, причем через желудочную стенку проводятся, не проникая в полость желудка, две нитяные держалки на некотором расстоянии одна от другой. Необходимость предварительного наложения таких держалок очевидна сама собой: при продолжительном голодании, обусловленном новообразованием в пищеводе, желудок обыкновенно помещается в глубине, на позвоночнике, в виде небольшого сморщенного мешка; при последующих моментах операции, когда уже часть брюшных стенок, соответствующая гастропексии, оторочена брюшиной, а на остальном протяжении излишек брюшной раны закрыт швами, отыскивание желудка при таких условиях, без предварительных лигатур, могло бы представлять большие затруднения и даже невозможность найти желудок. Итак, проведя нитяные держалки через желудок и определив на ране брюшных покровов место гастропексии, края брюшной раны на протяжении 7—8 см оторачиваются пристеночной брюшиной, а остальная часть разреза покровов как излишняя закрывается швами. Затем, при помощи нитяных держалок, передняя стенка желудка подводится к разрезу брюшных покровов и здесь по всей окружности, тщательно пришивается так, что вшитая часть желудка получает вид продольного овала с длинником в 7—8 см и поперечником около 3—3,5 см. Выполнив это, делают продольный разрез стенки желудка на протяжении 5—6 см, причем разрезают только серозную и мышечную оболочки желудка. При этом разрезе картина слоев желудочной стенки получается совершенно ясная и отчетливая; кровотечения обыкновенно не бывает и потому, дойдя до слизистой оболочки, можно ее хорошо видеть на дне раны, в виде пузыря, несколько выпирающего в просвет разреза muscularis. В самом нижнем углу слизистой оболочки закладывается небольшой отверстие, через которое вводится в полость желудка дренаж, толщиною в обыкновенный карандаш; наружная часть дренажа укладывается по дну желудочной раны и над ним, на всем протяжении раны, сшиваются serosa и muscularis. Таким образом, в толще вшитой стенки желудка получается канал, длиною в 5—6 см с заложенным в ней дренажом. Операция гастростомии этим и заканчивается, и если нужно, то тут же, на операционном столе, наливается в желудок пища, и наружный конец дренажа закупоривается пробкой. Накладывается повязка, в которой безопасной булавкой прикрепляется конец дренажа».

Так симферопольский хирург провел в 1897 г. данную операцию больной, которая не могла глотать ни твердую, ни жидкую пищу и за 2 недели полного голодания достигла крайней степени истощения. До поступления в больницу ей безуспешно пытались провести через пищевод оливу № 6 зонда Труссо. Тогда же предложена операция, но больная не согласилась. Проголодав абсолютно в течение 2 недель, больная явилась с просьбой сделать ей «какую угодно операцию, лишь бы избавиться от невыносимых страданий, причиняемых ею жаждою». Исхудалая до последней возможности, «кожа да кости», она еле держится на ногах, цвет наружных покровов землистый, слизистые совершенно бескровны. Еле ощутимого наполнения пульс 50 ударов в минуту. За день до операции каждые 4 часа ей производились питательные клизмы с ромом. Доктором произведена под слабым хлороформным наркозом гастростомия. Прямо на операционном столе больной ввели в наркозе через зонд стакан мясного бульона и полстакана воды с ромом, после чего наложили повязку, и пациентку среди грелок уложили в постель. В первые часы у больной наблюдалась жажда, не было мочи при катетеризации, больная была крайне слаба. Ночью были введены в желудок стакан молока и стакан кофе. Через несколько дней больная начала бредить, температура упала до 35—35,4 градусов, медики продолжили ее усиленно питать через зонд. Старания принесли плоды, и через неделю пациентка уже была на ногах, питалась с помощью вливания в фистулу через стеклянный наконечник с воронкой измельченной пищей. Из отверстия, шириною в гусиное перо «ни при каком положении больной, ни даже при кашле и натуживании, не выливается ни одной капли жидкости». Общее состояние улучшилось: «Больная пополнела, слизистые нормальной окраски, цвет лица живой, здоровый, силы вполне достаточные. Введение пищи производится самой больной». Так образом, проведена первая в русской хирургии операция Марведеля [3]. Во время презентации доклада А.Ф. Каблукова спросили, почему при этом способе не бывает истечения. В ответ на это докладчик «объяснил на тематическом рисунке, что здесь свищ не прямой, а косой; это целый канал, пролегающий меж слоев желудка и прикрытый его серомускулярным слоем», но отметил, что его «больная была так слаба, и так доставляла много хлопот, чтобы спасти ее от неминуемой смерти, что не все приходило в голову, что могло оказаться для нее полезным».

Выполнение пилоропластики по Heineke-Miculicz

25 ноября 1899 г. А.Ф. Каблуков представил и доклад «О восстановлении рубцовосуженного привратника желудка пластической операцией» о двух случаях пилоропластики по Heineke-Miculiczy [4, с. 35—46]: «Пластическая операция Heineke-Miculiczy, применяемая при рубцово-доброкачественных стенозах pylori, принадлежит к числу тех немногих операций в хирургии, которые, как по идее, положенной в их основу, так и по последовательным блестящим результатам, относятся к методам в высокой степени остроумным, целесообразным и простым по выполнению. Идея операции у самого изобретателя ее, проф. Heineke, явилась у операционного стола, при производстве операции больной 32 лет, страдавшей выраженными явлениями привратникового стеноза… А в следующем, 1887 году, такая же операция была произведена совершенно самостоятельно проф. Miculicz’ем». По словам А.Ф. Каблукова, пилоропластика по Heineke-Miculicz’y для устранения пилоростеноза до него проведена 24 хирургами в 54 случаях с смертностью 14,81%. Первая же из операций А.Ф. Каблукова по этой методике проведена 40-летнему крестьянину со стенозом привратника рубцами после круглой язвы и с ежедневной рвотой после приема пищи. Накануне операции хирург промывал желудок несколько дней содовым раствором с применением mixt. citratis magnesiae в качестве слабительного. Продолжительность операции составила 45 минут. Чревосечение — разрез параллельно правой реберной дуге, отступя от нее 2 поперечных пальца, длиной около 12 см. Горизонтальный разрез около 3,5—4 см, проведен через суженое место привратника, причем один конец разреза лежит в начальной части duodeni, а другой в желудке, вблизи привратника; рубцовое сужение было рассечено и полость желудка вскрыта; на верхний и нижний края привратникового разреза, который несколько кровоточил, были наброшены по два кровеостанавливающих пинцета, и с их помощью разрез растянут в вертикальном направлении, вследствие чего он принял форму ромба. На задней стенке pylori типичные рубцы; язвы нет. Швы по Czerny, а затем по Lembert’у наложены в вертикальном направлении. Pylorus, имевший на месте перехвата толщину менее мизинца, после сшивания разреза в вертикальном направлении сделался толщиною около 1,5 поперечных пальцев. По очистке линии шва обеззараженной марлей pylorus опущен в брюшную полость, и рана брюшных покровов зашита 3-этажным швом. В послеоперационном периоде предписан прием кусочков льда и чай, питательные клизмы. На 4-й день больному прописали бульон, молоко, чай и кофе, еще через 2 дня — манный суп, манная каша, кисель, чай, кофе, на 7-й день разрешены котлеты и хлеб, а на 12-й день позволено ходить. Спустя месяц пациент выписан здоровым.

Во втором случае операция по этой же методике А.Ф. Каблуковым выполнена в 1896 г. 30-летней истощенной женщине, которая вынуждена была вызывать искусственную рвоту после каждого приема пищи. При защите доклада А.Ф. Каблукова спросили: «Каким образом вы решаетесь промывать желудок на 2-й день после операции? Это опасно!». Однако хирург был уверен в своих действиях: «При уверенности в хорошем наложении швов промывание делается без опасений». Отвечая на дальнейшие вопросы, докладчик «дал соответствующие объяснения частью на словах, а частью на тематических рисунках», слушатели были настолько впечатлены, что просили его при возможности «продемонстрировать операцию на каком-то желудке».

В обществе симферопольских врачей отмечалось: «С неменьшим интересом были выслушаны доклады д. Каблукова А.Ф., так как они воочию знакомили общество с рациональными операциями на желудке, техника которых достигла ныне высокой степени совершенства» [4, с. 5]. Каблуков позже вспоминал: «Результаты применения пластики по Heineke-Miculicz’у при вполне законченном сужении привратника получались блестящие, и в 1900 г. я сообщил в печати о 2 своих случаях восстановления рубцово-суженного выхода желудка операцией по Heineke-Miculicz, давшей блестящий и стойкий результат». Его статья опубликована в «Медицинском обозрении» в марте 1900 г. [5]: «В мартовском номере «Медицинского обозрения» за текущий 1900 г. мною была помещена статья о пластическом восстановлении рубцово-суженного привратника желудка, при чем были изложены истории болезни больных, оперированных пилоропластикой по Heineke-Miculicz’у. Там же, по этому вопросу, были вкратце приведены и статистические данные, а также и методы существующих оперативных пособий при данном заболевании».

Применение пилоропластики по Heineke-Miculicz при неклассических показаниях

В июле того же года А.Ф. Каблуков опубликовал еще одну статью о применении этой операции и при незарубцевавшейся круглой язве привратника («О хирургическом лечении круглой язвы желудка выскабливанием и пилоропластикой»). В ней он, А.Ф. Каблуков, перечислял область применения этой пилоропластики: «Классическим показанием для производства пластической операции по Heineke-Miculicz’у на привратнике желудка служат рубцовые доброкачественные сужения привратника, чаще всего развившиеся здесь или вследствие ожога различными едкими химическими веществами, или вследствие так называемой круглой язвы желудка, с ее последовательным и неизбежным рубцовым заживлением. Более редкими этиологическими моментами для развития сужения привратника служат язвы травматического происхождения, о которых упоминают некоторые авторы, подчеркивающие несомненность существования таких язв. Еще более редкими формами заболевания привратника желудка, в результате дающими сужение его просвета, являются так называемые гипертрофические сужения, также показывающие пластическое восстановление выхода желудка». А.Ф. Каблуков снова провел эту операцию уже по нетипичному поводу — при незарубцевавшейся язве, добавив к методике выскабливание острой ложечкой: «Несколько позднее, но в том же 1900 г. нам пришлось применить способ Heineke-Miculicz’а при ином, совершенно необычном, показании, которое по общепринятому взгляду считается даже прямым противопоказанием для пилоропластики и тем не менее этот способ и здесь дал нам поразительно успешный результат <…> Мы имели дело с типичной круглой язвой привратника желудка, далеко еще не зарубцевавшейся и даже не имевшей наклонности к этому, следовательно, находящейся в том периоде своего существования, которое противопоказывает пилоропластику и дает основания для производства или круглой резекции привратника, или частичного иссечения, или образования желудочно-кишечного соустья. Но и здесь, в этом, казалось бы, необычном случае, типическая язва, находившаяся на задней стенке привратника и порытая грануляционным распадом, была нами выскоблена острой ложечкой, а засим в ограждение от неизбежно долженствующего развиться рубцового сужения, сделана была пилоропластика по Heineke-Miculicz. Полученный тогда, вслед за операцией, в первые же дни после ее производства, магически быстрый результат превзошел все ожидания. Тотчас же бесследно исчезли боли, во время приступа которых больная до операции каталась по полу, исчезли рвоты, бывшие до того ежедневно, отсутствовали даже столь обычные при всяком чревосечении тошноты. Через 2 месяца после пилоропластики, больная выглядела совершенно окрепшей, здоровой и пополневшей женщиной, вполне работоспособной, при пище без всякого ограничения в ее количестве и качестве. Поэтому, еще тогда нами был высказан взгляд, что противопоказание при язве in flore, существующее в силу общепринятого мнения, следует считать далеко не абсолютным».

Эти же операции описывает и ближайший ученик А.Ф. Каблукова, трудившийся с ним много лет рука об руку в Александровской хирургической образцовой лечебнице, Дмитрий Александрович Благовещенский: «Нам выпало на долю удовольствие подчеркнуть несомненную жизненность этого полного красоты хирургического пособия». Он указывает, что «Каблуков, в своей статье в июльской книге «Медицинского обозрения» 1900 г. заканчивает свое крайне интересное и ценное сообщение пожеланием дальнейшей проверки этого способа лечения круглой язвы желудка. Прошло три года со времени появления работы Каблукова, но описания поверочных операций круглой язвы желудка по предложенному способу в русской печати не появилось».

Тем не менее Александр Федорович продолжал свои изыскания и 17 апреля 1903 г. сделал доклад на заседании Общества симферопольских врачей «Об оперативном иссечении круглой язвы желудка выскабливанием и пилоропластикой по Heineke- Miculicz» [6]: «Я еще раз могу убежденно подтвердить этот высказанный нами взгляд на уместность и целесообразность пилоропластики при круглой язве желудка в ее цветущем, так сказать, состоянии и привести, в доказательство этой целесообразности, еще один случай успешного применения способа Heineke-Miculicz при выраженной и типичной язве привратника желудка, где нами, в качестве добавочного метода, было применено еще и одновременное выскабливание язвы острой ложкой». Операцию выполнили 52-летнему мужчине с жалобами «на мучительные, острые боли под ложечкой, ежедневные тошноты и рвоты, тухлые отрыжки и общий упадок сил. Считает себя больным 5-й год, относя начало заболевания к 1898 г., когда впервые появились боли в области желудка, чувство постоянного здесь давления и тяжести, отрыжки, потери аппетита и запоры. Не довольствуясь лечением у местных врачей, не приносившим ему желанной пользы, больной полтора года назад направился в Киев, где был пользован целым рядом различных лекарственных средств с промыванием желудка содовой водой включительно, но опять же, без всяких сколько-нибудь успешных результатов. Вместе с тем боли под ложечкой, являясь острыми приступами, не только не улучшались, но с течением времени и в особенности со временем появления рвот, стали чаще, бывали продолжительные и острые. Такой явный поворот к ухудшению заставил больного предпринять поездку в Варшаву, где он пролежал в одном и госпиталей 2 месяца, лечился опять промыванием желудка». При поступлении в больницу 18 февраля у больного наблюдались «беспрерывные рвоты жидкими, совершенно черными массами, сопровождавшиеся острыми болями <...> расширение желудка, большая кривизна доходила до поперечно-пупочной линии». Больному предложена операция, на которую он с радостью согласился: «3 марта 1903 после предварительной промывки желудка содовым раствором, произведено срединное чревосечение с разрезом по белой линии между мечом и пупком. Вокруг привратника брюшная полость была изолирована обеспложенными салфетками и по передней стенке привратника проведен горизонтальный разрез, длиною в 5—6 см, своей срединой соответствующей местоположению кольцевидной тесьмы (на месте перехода желудка в тонкую кишку — прим. авт.). Разрез этот прошел в полость привратникового канала через измененную, как бы склерозированную беловатую ткань, почти не кровоточившую».

«Стенки привратника представлялись равномерно уплотненными склерозированными; имелось сужение выхода желудка, через который с некоторым насилием можно было провести ногтевую фалангу указательного пальца. Язва помещалась на задней стенке привратника желудка, была величиной в 25-коп. монету, с нависшими из слизистой оболочки краями и дном, заполненным грануляционным распадом». «Острой ложкой язва была основательно выскоблена, и весь грануляционный распад удален, после чего вид ее стал еще характернее: она представлялась совершенно округлой, с резко обрезанными краями, под которыми, по всей окружности, нависали складки слизистой оболочки. Горизонтальный разрез привратника был зашит по вертикалу 1-м ярусом серозно-мышечных швов по Czerny и 2-м серозным — по Lembert’у. Высота линии швов по вертикалу равнялась длине разреза по горизонту, т.е. имела высоту в 5—6 см, что, очевидно, навсегда обеспечивало полную и незатрудненную проходимость привратникового канала. По очистке поля операции асептическими салфетками, привратник опущен в брюшную полость, и разрез брюшных покровов зашит обычным швом наглухо» [7]. Операция заняла всего 40 минут и оказала мгновенный эффект: «Уже в первые сутки успех операции получился несомненный и разительный, так как прежние боли в области желудка быстро исчезли, рвоты и тошноты прекратились, самочувствие больного, уже не отягощенного прежними страданиями, было отличное». Ученик А.Ф. Каблукова Д.А. Благовещенский вспоминал, что «...через 3 недели больной оставил кровать; прекрасно питался; отрыжки, тошноты рвоты и боли ни разу не появлялись. В начале апреля больной выглядел совершено здоровым и перешел на довольствие без всяких ограничений в количестве и качестве пищи; больной питается всем без разбора и не испытывает никаких желудочных недомоганий».

А.Ф. Каблуков считал, что гастроэнтеростомия, дающая крупные осложнения в случаях рубцово-доброкачественных сужений выхода желудка или круглой язвы, «...с успехом и с большим правом всегда может быть заменена пилоропластикой по Heineke-Miculicz: прекрасные, стойкие результаты этого остроумного способа, полученные нами при его применении в 4 случаях (2 рубцовые сужения привратника и 2 случая круглой язвы), легкость производства и красота техники, магически быстрый успех операции, сказывающийся уже в первые дни после ее производства, и дальнейшая, вполне здоровая и правильная функция желудка — это такие преимущества, которые с несомненностью ставят эту операцию выше гастроэнтеротомии, по каким бы хитрым и сложным способам последняя не проводилась». Так, по словам Д.А. Благовещенского, в 1903 Каблуков вновь оперирует круглую язву желудка с тем же блестящим успехом, но, проходит новых 3 года после 2 сообщения Каблукова о хирургическом лечении круглой язвы желудка, и русские хирурги не откликнулись на ярко выдвинутый вопрос о новом лечении страдания. Поверочных работ мы не встречаем» [7].

К сожалению, далее Каблуков вынужден был прекратить свои изыскания, поскольку в связи с началом русско-японской войны возглавил Таврический лазарет. А его ученик, Дмитрий Александрович Благовещенский, будет продолжать применения данного способа и в 1907 г. сделает публикацию «Хирургическое лечение затяжной круглой язвы желудка».

Заключение

Сегодня часть упомянутых в статье методик уже устарела и не используется, другая часть имеет- ся и в современной хирургии [8—12]. И это неудивительно: более чем столетие отделяет нас от выдающегося хирурга Тавриды. Время идет, непрестанно продолжается поиск новых, лучших оперативных приемов и алгоритмов, и это правильно. Однако нельзя забывать и про то, что фундамент для современной хирургии имеет давнюю историю. А.Ф. Каблуков, ученик великих русских врачей Н.В. Склифосовского, А.А. Боброва, В.Ф. Снегирева, А.Н. Маклакова, П.И. Дьяконова, работая в Александровской хирургической лечебнице при Таврической губернской земской больнице относительно небольшого в то время губернского города Симферополя тщательно изучал все новинки хирургического дела, не боялся пробовать и искать новые пути, создавать новые традиции крымской хирургии.

Имя выдающегося крымского хирурга достойно того, чтобы выйти из забвения в современной научной литературе. При этом значительная часть архивных источников дореволюционного периода еще не была тщательно изучена и, возможно, скрывает много интересных фактов о развитии хирургических методов в дореволюционной Тавриде. Тема изучения научного и практического наследия Александра Федоровича Каблукова и его учеников в области как гастрохирургии, так и других направлений, на сегодняшний день является практически неизученной и ждет своего исследователя, поскольку может пополнить золотые страницы истории русской хирургии.

Благодарность

Авторы выражают глубокую благодарность краеведам Марии Вячеславовне Федоровой (г. Санкт-Петербург) и Татьяне Аркадьевне Брагиной (г. Симферополь).

Acknowledgements

The authors extend their deep gratitude to the local historians Maria Vyacheslavovna Fedorova (Saint Petersburg) and Bragina Tatiana Arkadievna (Simferopol).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.