Введение

Видеолапароскопическая холецистэктомия одна из наиболее часто выполняемых операций в экстренной и плановой хирургии. Согласно данным информационно-аналитического сборника за 2022 г. в Российской Федерации выполнено 98 630 холецистэктомий.

Частота перфораций желчного пузыря во время холецистэктомии колеблется от 6—40% [1—4]. Миграция конкрементов в брюшную полость после интраоперационной перфорации желчного пузыря является одним из осложнений во время выполнения холецистэктомии [5, 6]. Большинство этих камней извлекаются интраоперационно. Часть конкрементов остаются неизвлеченными в брюшной полости долгое время [7].

Оставленные конкременты могут никак не проявляться клинически на протяжении длительного времени. Однако описаны случаи развития таких осложнений, как абсцессы с конкрементами в полости, кишечные свищи в сроки до 20 лет после операции [8—11].

Коррекция подобных осложнений возможна с использованием минимально инвазивных способов лечения, таких как чрескожные и транслюминальные вмешательства под контролем ультразвука (УЗ), компьютерной томографии (КТ), видеолапароскопии, эндоскопии.

Цель исследования — изучить возможности минимально инвазивных методик в удалении внутрибрюшных конкрементов после видеолапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методы

В ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) за 2020—2023 гг. пролечены 5 пациентов с абсцессами брюшной полости, связанных с инфицированием «забытых» конкрементов во время предшествующей видеолапароскопической холецистэктомии. Средний возраст пациентов составил 55±12 лет. Время развития осложнений у данных больных с момента холецистэктомии — 44±32 мес. У одной больной подпеченочный абсцесс развился спустя 72 мес после видеолапароскопической холецистэктомии. Среди больных было 3 (60%) женщины и 2 (40%) мужчины. У 2 (40%) больных имелся наружный свищ двенадцатиперстной кишки (ДПК) через полость абсцесса с конкрементами. Все пациенты пролечены с использованием минимально инвазивных способов лечения. Среди инструментальных методов исследования использовали УЗИ, рентгенографию, КТ. Основные данные по пациентам представлены в таблице.

Распределение пациентов по полу, возрасту, типу осложнения

Результаты

Четырем (80%) пациентам выполнено чрескожное дренирование абсцесса с последующей заменой дренажей на больший диаметр и удалением конкрементов из сформированного дренажного канала с эндоскопической ассистенцией. Одной пациентке выполнено транслюминальное удаление конкремента через стенку ДПК. Всего извлечено конкрементов: у 3 (60%) пациентов — по одному, у 1 (20%) пациента — 2, и еще у 1 (20%) больного — 3. Размеры конкрементов варьировали от 3 до 11 мм. Средний срок нахождения в стационаре составил — 17±4 дней.

Представлены два клинических наблюдения лечения пациентов с использованием минимально инвазивных технологий.

Клинический случай 1

В октябре 2022 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского поступила пациентка Ж. в возрасте 75 лет. При поступлении предъявляла жалобы на боль в правом подреберье, гипертермию выше 38 °C в течение месяца.

При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, кожный покров и видимые слизистые обычного цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по правому фланку, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика сохранена. Дизурии нет. Моча желтая. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В анамнезе жизни у пациентки рак правой молочной железы T1N0M0, I стадия. Состояние после радикальной резекции правой молочной железы от 2009 г.

Из анамнеза заболевания известно, что в марте 2022 г. выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита. После операции в том же месяце при УЗИ области брюшной полости (ОБП) в правой доле печени ближе к висцеральной поверхности выявлено образование размером до 12×10 мм (метастаз?). Пациентка консультирована онкологом, рекомендовано дообследование, однако больная от дообследования отказалась. В сентябре 2022 г. при повторном УЗИ ОБП образование VI сегмента печени увеличилось до 60×55 мм, что расценено как метастатическое поражение печени.

21.10.22 амбулаторно выполнила магнитно-резонансную томографию брюшной полости. В S6 определялось кистозное образование с четкими ровными контурами размером 77×56×49 мм с толстой стенкой (до 11 мм) с повышенным накоплением контрастного вещества стенкой образования.

Рис. 1. МР-томограммы пациентки с абсцессом печени.

а — МР-томограмма живота в аксиальной проекции с абсцессом печени (стрелка); б — МР-томограмма живота во фронтальной проекции с абсцессом печени (стрелка).

Признаков системной воспалительной реакции в общеклинических анализах крови не было, присутствовала анемия легкой степени тяжести.

При поступлении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по данным УЗИ в VI сегменте печени лоцировалось неоднородное жидкостное скопление с линейными гиперэхогенными линиями с наличием капсулы с толщиной до 0,4 см, аваскулярное в режиме цветового допплеровского картирования.

Пациентка госпитализирована в отделение хирургии с подозрением на абсцесс печени. Проводился дифференциальный диагноз с опухолью/вторичным поражением печени с распадом.

После проведения консилиума выполнено дренирование абсцесса печени под контролем УЗ стилет-катетером типа пигтейл 9 Fr. Эвакуировано 60 мл гноя. Учитывая аллергическую реакцию на йодсодержащие препараты, под контролем УЗ, с использованием стилет-катетеров пигтейл и струн в полость абсцесса заведено дополнительно два пигтейла 12 Fr.

На 10-е сутки без анестезии выполнен антеградный осмотр полости абсцесса с использованием системы SpyGlass. В полости абсцесса выявлено несколько конкрементов диаметром до 0,8 см. Конкременты извлечены с помощью литоэкстракционной корзины.

Рис. 2. Чрескожное чреспеченочное эндоскопическое извлечение конкрементов (стрелка) из полости абсцесса.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки пребывания в стационаре.

Клинический случай 2

В июне 2023 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского госпитализирована пациентка С., 57 лет, с рецидивирующим подпеченочным абсцессом. Из анамнеза жизни известно, что в 2015 г. больная перенесла острый тяжелый билиарный панкреатит, крупноочаговый панкреонекроз, гнойный парапанкреатит, оментобурсит, левосторонний параколит. Выполнялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗ, дренирование зон панкреатогенной деструкции с этапными санациями и заменами дренажей. В эту же госпитализацию была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитоэкстракция по поводу холедохолитиаза. В последующем в 2017 г. была госпитализирована для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. Послеоперационный период осложнился формированием абсцесса ложа желчного пузыря, выполнено дренирование абсцесса под УЗ-контролем. После проведения лечения и очищения полости абсцесса дренаж был удален, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожный покров и видимые слизистые обычного цвета. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика сохранена. Дизурии нет. Моча желтая. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В 2023 г. трижды была госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в связи с рецидивирующим подпеченочным абсцессом. Выполнялось дренирование абсцесса под УЗ-контролем.

Рис. 3. Компьютерная томограмма живота с внутривенным введением контрастного вещества с абсцессом (стрелка).

При выполнении фистулографии имелось сообщение с ДПК, без кишечного отделяемого по дренажу. При выполнении одной из фистулографий был заподозрен конкремент, находящийся в проекции свищевого хода к ДПК, который был расценен как причина рецидивов абсцесса.

Рис. 4. Рентгенограммы фистулографии через чрескожный дренаж в полость абсцесса.

а — рентгенограмма фистулографии через чрескожный дренаж в полость абсцесса с парадуоденальным конкрементом (стрелка); б — рентгенограмма фистулографии через чрескожный дренаж в полость абсцесса с парадуоденальным конкрементом (стрелка) и сбросом контрастного вещества в ДПК.

Дренажная трубка в полости абсцесса была заменена на другую большего диаметра под РТВ-наведением, дренажный канал бужирован до 36 Fr. Выполнена попытка чрескожного чресфистульного извлечения конкремента. Полость абсцесса, свищевого хода визуализирована с помощью SpyGlass — конкремент не был выявлен.

При трансабдоминальном УЗИ конкремент лоцировался в стенке ДПК. Учитывая локализацию конкремента, предпринята попытка эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) с целью выявления точной локализации конкремента и эндоскопического извлечения конкремента. При ЭУС-сканировании из просвета ДПК в подслизистом слое задней стенки луковицы ДПК визуализировалось гиперэхогенное включение размерами 0,7 см в диаметре, дающее четкую акустическую тень.

Рис. 5. Эндосонограммы с конкрементом.

а — трансабдоминальная сонограмма с конкрементом (1) интимно к стенке ДПК (2), по висцеральной поверхности печени (3); б — ЭУС с конкрементом у стенки ДПК (стрелка).

Под ЭУС-контролем торцевым папиллотомом сформировано соустье с зоной нахождения конкремента. Для расширения соустья с местом локализации конкремента выполнена установка саморасширяющегося полностью покрытого стента с двумя расширенными концами (стент для псевдокист) BCF-14-030-180 длиной 3 см. После дилатации просвета соустья стент был удален. SpyGlass заведен через соустье — визуализирован конкремент. Эндоскопическими щипцами конкремент удален из стенки ДПК. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии через 6 сут после операции, на 21-е сутки пребывания в стационаре.

Рис. 6. Извлеченный конкремент.

а — фото эндоскопии с конкрементом в просвете ДПК; б — извлеченный транслюминально конкремент 9 мм в просвет ДПК.

Обсуждение

В настоящее время большинство холецистэктомий выполняется видеолапароскопическим доступом. Видеолапароскопическая холецистэктомия имеет более высокий риск интраоперационной миграции конкрементов [12].

Клиническая картина нахождения мигрировавших конкрементов неспецифична. Отсутствие гипертермии и воспалительных изменений в общеклинических анализах — одна из сложностей диагностики при развитии осложнений [13].

Поздние осложнения могут имитировать различные заболевания, в том числе злокачественные новообразования [14—17].

Имеются данные, что количество конкрементов (более 15), размер (более 1,5 см) прогностически увеличивают вероятность возникновения осложнений [18]. В нашем исследовании не выявлено корреляции между данными показателями и развитием осложнений.

В публикации по обзору литературы по абсцессам брюшной полости, развившимся спустя 10 и более лет после лапароскопической холецистэктомии, с использованием базы PubMed средний возраст пациентов с развившимися осложнения составил 59,6 года, в половом соотношении преобладали женщины (89%), что соотносится с нашими данными [19].

Имеются сообщения о необычных местах формирования абсцессов после холецистэктомии, таких как поясничная область, большой сальник, а также расположения конкрементов в грыжевом мешке при паховой грыже [20—22].

Предупреждение перфораций желчного пузыря и интраоперационное извлечение всех конкрементов имеют важное значение для предотвращения развития осложнений.

Заключение

«Забытые» конкременты во время холецистэктомии могут быть причиной ранних и поздних гнойных осложнений после операции, свищей, диктуя необходимость выполнения хирургических вмешательств. Приведенные примеры демонстрируют успешное использование минимально инвазивных вмешательств при «оставленных» симптомных конкрементах в брюшной полости после видеолапароскопической холецистэктомии. Использование минимально инвазивных методов лечения позволяет снизить хирургическую агрессию и ускорить сроки реабилитации больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сталева К.В., Новиков С.В.

Сбор и обработка материала — Сталева К.В., Байрамов Р.Ш.

Статистическая обработка — Тетерин Ю.С., Шаврина Н.В., Макаров А.В.

Написание текста — Сталева К.В., Новиков С.В., Басханов Ш.А.

Редактирование — Ярцев П.А., Сталева К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.