Список сокращений

АД — артериальное давление

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МЕТ — метаболический эквивалент

МНОАР — Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов

НГВ — надгортанный воздуховод

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПП — острое повреждение почек

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота

СКП — стационар кратковременного пребывания

ТВВА — тотальная внутривенная анестезия

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ФАР — Федерация анестезиологов и реаниматологов

ФФБ — футлярно-фасциальная блокада

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЦАХ — центр амбулаторной хирургии

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов)

BIS — bispectral index (биспектральный индекс)

ERAS — enhanced recovery after surgery (протокол ускоренного восстановления после хирургического вмешательства)

ESP-блок — erector spinae plane block (блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник)

FTS — fast-track surgery (хирургия «быстрого пути»)

QL-блок — quadrates lumborum block (блокада квадратной мышцы живота)

SAB — serratus anterior block (блокада передней зубчатой мышцы)

TAP-блок — transverses abdominis plane block (поперечный абдоминальный плоскостной блок)

Введение

Одной из тенденций развития хирургии в современных условиях является смещение акцентов оказания помощи со стационарного звена на звено амбулаторное [1]. Интерес к амбулаторной хирургии, которую также называют однодневной хирургией, хирургией одного дня, day-case surgery, outpatient surgery, продолжает неуклонно расти во всем мире.

В некоторых странах уровень оперативных вмешательств, выполняемых в условиях однодневной хирургии, достигает 70% и более от общего количества плановых оперативных вмешательств [2, 3]. Такому бурному развитию амбулаторной хирургии способствовали разработка и внедрение малоинвазивных хирургических техник и новых анестезиологических препаратов, позволяющих при условии обеспечения адекватной анестезиологической защиты пациента гарантировать его быстрое пробуждение и физическое восстановление, а также обеспечить комфортное протекание послеоперационного периода [1, 3—5].

Кроме того, в странах с развитой системой здравоохранения критерии отбора больных для амбулаторной хирургии и анестезиологии становятся все более либеральными, поскольку весьма доказательной является исследовательская база, свидетельствующая о низкой летальности и частоте тяжелых осложнений после амбулаторных вмешательств с анестезиологическим обеспечением [6].

Проведенные зарубежными коллегами исследования наглядно демонстрируют, что в амбулаторных условиях можно выполнить безопасно и весьма сложные операции, не жертвуя при этом качеством и минимизируя использование ресурсов больницы [7, 8]. Именно поэтому объектом амбулаторной хирургии и анестезиологии в этих странах сегодня становится все большее число пациентов с комплексом сопутствующих заболеваний, которым в недавнем прошлом в подобном лечении было бы отказано (с оценкой по ASA III и даже IV класса).

Преимущества амбулаторной хирургии, реализуемой в стационарах одного дня, хорошо известны. Первое — меньший психологический дискомфорт у пациента по сравнению с госпитализацией в стационар, связанный с сокращением времени пребывания вне дома и выпадения из привычного образа жизни. Второе — быстрая реабилитация в течение восстановительного периода в окружении близких людей и в домашней обстановке, что доказано в многочисленных исследованиях. Это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку освобождает больного от излишних потерь времени, позволяя вернуться к обычному ритму жизни в кратчайшие сроки, а также дает возможность снизить финансовые потери пациента [9]. Все вместе обусловливает третье и, возможно, основное преимущество — амбулаторная хирургия обходится существенно (на 25—75%) дешевле аналогичной помощи в стационаре и поэтому доступнее и привлекательнее как для пациентов, так и для организаторов здравоохранения [10].

К тому же расширение объема хирургической помощи в амбулаторных условиях, в центрах амбулаторной хирургии способствует сокращению сроков ожидания больным проведения плановых операций, высвобождению числа хирургических коек в стационарах для проведения более сложных оперативных вмешательств. Несомненным плюсом является снижение вероятности развития внутрибольничной инфекции, которая часто бывает резистентной к проводимой терапии [9, 11].

В Российской Федерации, как и во всем мире, за последние годы существенно расширились возможности и объем амбулаторной хирургической помощи населению в условиях поликлиник, стационаров одного дня, консультативно-диагностических центров и т.д. Это, в свою очередь, потребовало качественного изменения уровня анестезиологического обеспечения с привлечением высокоэффективных методов регионарной, внутривенной, а в ряде случаев и общей анестезии, широко применяемых в хирургических отделениях многопрофильных стационаров [12].

По сравнению с рядом зарубежных стран уровень амбулаторной хирургической помощи в России пока не так велик. Однако это не означает, что данное направление не развивается.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации, определено одно из направлений совершенствования системы здравоохранения — повышение эффективности использования ресурсов путем внедрения ресурсосберегающих технологий и развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению [13]. Сейчас общепризнано, что стационарозамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения стационарозамещающие технологии позволяют медицинским организациям повысить эффективность работы и качество оказываемой медицинской помощи [14].

Как показано в одном из отечественных исследований, в период 2006—2010 гг. число оперированных больных в условиях дневных стационаров увеличилось на 5,6%, а количество проведенных оперативных вмешательств — на 4,3% [15]. При этом за счет существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стационаре, а также более коротких сроков лечения (в сравнении со стационаром круглосуточного пребывания) доказана экономическая эффективность стационарозамещающих форм [9, 14]. Учитывая положительный опыт зарубежных коллег [10], можно утверждать, что в амбулаторных условиях вполне реально оказывать не только квалифицированную, но и специализированную хирургическую помощь.

Термины и определения

В мировой анестезиологической практике и в практике российских специалистов существуют значительно различающиеся подходы к пониманию того, что представляют собой амбулаторная хирургия и анестезиология, несмотря на значительный рост амбулаторной медицинской помощи. Например, в Великобритании и Ирландии под оказанием хирургической помощи в амбулаторных условиях понимают случаи лечения, когда пациент госпитализирован для хирургического вмешательства в дневное время и выписан в тот же день. В США рассматривается более широкий подход. Пациент должен быть госпитализирован и выписан в течение 23 ч.

В Российской Федерации оказание амбулаторной помощи строго регламентировано Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.12 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», в котором, в Приложении №9, представлены «Правила организации деятельности дневного стационара». Согласно данному приказу, функцией дневного стационара является оказание медицинской помощи больным, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи.

В Москве для улучшения качества оказания хирургической помощи издан Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы». В указанном приказе вводится понятие Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ), который предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам по профилю «хирургия». ЦАХ должен быть организован по принципу дневного стационара (предусматривать медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не круглосуточно) в составе многопрофильных стационаров, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара. В этом же приказе отмечена необходимость организации «бригады анестезиологии-реанимации» в составе операционного блока для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановом порядке (вне круглосуточного графика работы) пациентам с оценкой до II степени операционно-анестезиологического риска включительно (в документе не указано, по какой именно шкале оценивали риск).

Однако организация «бригады» в составе операционного блока входит в противоречие с Приказом Минздрава России от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», в котором указывается на возможность организации группы, отделения или центра анестезиологии и реанимации как отдельных структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Согласно этому приказу, именно группа анестезиологии-реанимации является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению в плановой, неотложной и экстренной форме без круглосуточного графика работы. Группа анестезиологии-реанимации создается в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» и имеющей в своей структуре дневной стационар.

В то же время в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 строго прописаны противопоказания к лечению в ЦАХ (в том числе пребывание более 6 ч) и необходимые обследования перед оперативным вмешательством, что означает потребность в пересмотре подхода с современных позиций, в том числе с учетом зарубежного опыта.

Развитие амбулаторной помощи в Москве и современные реалии оказания медицинских услуг в ЛПУ обусловили создание пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания (СКП) (Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.16 №373/134 «О проведении пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания»). Согласно указанным нормативным актам, с 26.04.16 и до настоящего времени пилотный проект реализуется путем оказания хирургической медицинской помощи с минимизацией срока пребывания пациента в стационаре в 24 городских клинических больницах. При этом четкое определение СКП в данном приказе не представлено. Минимальные требования к длительности пребывания пациента в стационаре кратковременного пребывания не устанавливаются. Однако есть перечень хирургических вмешательств, который можно осуществлять в условиях СКП.

В связи с терминологическими расхождениями, имеющимися в анализируемых нормативных правовых актах, комитет по анестезиологии-реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) предлагает объединить понятия дневного стационара, ЦАХ и СКП в единое определение — «анестезия в амбулаторных условиях».

Краткая информация

Определение

Анестезия в амбулаторных условиях — раздел общей анестезиологии, изучающий вопросы оказания квалифицированной анестезиолого-реаниматологической помощи в отделениях амбулаторной медицины: в дневных стационарах, поликлиниках, центрах амбулаторной хирургии и стационарах кратковременного пребывания.

Предоперационный период

Выбор типа операции

Рекомендация 1. Объем и характер амбулаторной операции должны обеспечить выписку пациента домой до окончания рабочего времени дневного стационара.

Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Если исходить из того, что пациент должен быть выписан домой до конца рабочего дня амбулаторного учреждения, ключевой становится прогностическая оценка состояния пациента в ближайшие часы после операции, возможность транспортировки и сопровождения, отсутствие необходимости в профессиональной медицинской помощи на дому. Важным моментом определения объема операции является возможность контроля послеоперационного болевого синдрома в домашних условиях.

Рекомендация 2. В целях предотвращения развития кардиальных осложнений рекомендуется при выборе объема и типа операции у пациентов в стационаре кратковременного пребывания проводить оценку кардиального риска оперативных вмешательств [16—20].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов выделены три степени кардиального риска оперативных вмешательств. Операции, при которых риск кардиальных осложнений в течение 30 дней составляет менее 1%, отнесены к операциям низкого риска; от 1% до 5% — к операциям среднего риска; более 5% — высокого риска. Таким образом, наилучшим выбором для амбулаторной хирургии являются операции с низким кардиальным риском. Развитие малоинвазивной хирургии, анестезиологического обеспечения и патронажа пациентов в послеоперационном периоде может позволить проводить ряд вмешательств среднего кардиального риска в амбулаторных условиях. К ним можно отнести лапароскопическую хирургию: холецистэктомию, фундопликацию, ушивание желудка, лапараскопические гинекологические операции, малоинвазивную хирургию поясничного отдела позвоночника, пластическую хирургию, ряд травматолого-ортопедических операций. В ряде российских и зарубежных источников приводятся данные о проведении больших ортопедических операций: эндопротезирований тазобедренного, коленного и плечевого суставов в амбулаторных условиях.

Отбор пациентов

Рекомендация 3. Пациентов с ASA III рекомендуется рассматривать как кандидатов для проведения амбулаторного лечения [21].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Шкалы оценки операционно-анестезиологического риска ASA и МНОАР не являются тождественными. В иностранных клинических рекомендациях принято считать, что пациенты с ASA III и ASA IV могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной хирургии. Допущение к проведению амбулаторного хирургического вмешательства у пациентов с оценкой операционно-анестезиологического риска по МНОАР II степени (согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы») подразумевает, что пациент может иметь выраженную сопутствующую патологию, его состояние может расцениваться как средней тяжести (ASA III), при этом ему могут быть выполнены небольшие хирургические вмешательства на поверхности тела в условиях местной анестезии (МА) с внутривенным потенцированием или без. На данный момент мы не можем рекомендовать проведение плановых амбулаторных вмешательств у пациентов с ASA IV (например, у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ) 2—3 мес назад). Считаем, что требуется дополнительное изучение этого вопроса.

Рекомендация 4. В целях прогнозирования рисков анестезиологических осложнений при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку функциональных резервов пациента или метаболических эквивалентов (МЕТ) [22—25].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. В практической деятельности можно использовать следующие данные: возможность подняться на 2 лестничных пролета (1 этаж) без остановки или пройти 100 м со скоростью 3—5 км/ч соответствует 4 МЕТ, возможность выполнять тяжелую работу по дому 6—7 МЕТ, активные занятия спортом — более 10 МЕТ. В ряде исследований показана корреляция уровня функциональной активности и риска периоперационных кардиальных осложнений. МЕТ <4 существенно повышал летальность в течение 30 сут у пациентов, перенесших торакальные операции. Сочетание низкого МЕТ с другими факторами риска существенно повышало частоту осложнений после неторакальных операций. Вместе с тем сочетание хороших функциональных резервов даже со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) или факторами риска оставляло прогноз благоприятным.

Рекомендация 5. В целях прогнозирования развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах у пациентов в амбулаторных условиях рекомендуется использование индексов оценки рисков [26—30].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Наиболее известные шкалы предложены L. Goldman и соавт. (1977), A.S. Detsky и соавт. (1986) и T.H. Lee и соавт. (1999). На сегодняшний день индексы Goldman и Detsky ввиду низкой чувствительности и специфичности не являются рекомендуемым инструментом для оценки сердечного риска. T.H. Lee разработал пересмотренный индекс кардиального риска (Revised Cardiac Risk Index — RCRI, индекс Lee), который считается многими клиницистами лучшим из доступных в настоящее время. Так, и в клинических рекомендациях ФАР «Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца» (2019) отмечено, что наибольшее признание в мировой практике получила именно шкала Lee. Интерпретация результатов при оценке сердечно-сосудистого риска по индексу Lee предполагает стратификацию пациентов на категории очень низкого, низкого, промежуточного и высокого риска; с повышением числа факторов риска частота развития периоперационных кардиальных осложнений возрастает при разных типах операций. Следует отметить, что при оценке риска по шкале Lee исключают пациентов с нестабильной стенокардией, недавно перенесенным ИМ и стенокардией выше III функционального класса (CCS). Мы рекомендуем использование шкалы Lee для скрининговой оценки кардиального риска в общехирургической практике.

В 2011 г. предложена новая модель прогнозирования интраоперационного и послеоперационного риска развития ИМ и остановки сердца Американским хирургическим колледжем на основании базы данных Национальной программы улучшения качества в хирургии (National Surgical Quality Improvement Program — NSQIP). Индекс включает в себя оценку типа оперативного вмешательства, функциональное состояние (МЕТ), уровень креатинина, возраст пациента и класс ASA (https://www.mdcalc.com/calc/4038/gupta-perioperative-risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica). Данная модель показала свою высокую точность при оценке риска развития ИМ и остановки сердца. При этом модель не оценивает риск развития отека легкого и нарушений ритма и проводимости сердца.

В 2013 г. в национальной программе по улучшению качества хирургической помощи Американского колледжа хирургов (ACS-NSQIP) предложен онлайн-калькулятор хирургического риска (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp). Калькулятор для расчета рисков включает 21 показатель и вид операции. Как и MICA-NSQIP, оценочная шкала ACS-NSQIP прогнозирует ИМ или остановку кровообращения в течение 30 дней после операции.

Рекомендация 6. В целях предотвращения развития осложнений в предоперационном периоде необходимо оценить риск трудных дыхательных путей [31].

Уровень достоверности доказательств — 2a, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Ключевыми моментами безопасности являются предоперационная оценка трудных дыхательных путей, например с помощью шкал Wilson, Москва, El-Ganzouri, Lemon и правила 3-3-2-1, оснащение клиники оборудованием для работы с дыхательными путями: надгортанными воздуховодами, видеоларингоскопами, фиброоптическими бронхоскопами. Крайне важным также является наличие у персонала навыков работы с данным оборудованием в экстренной ситуации [31].

Рекомендация 7. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде оценить состояние сердечно-сосудистой системы [32—34].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. У пациентов с ИМ в анамнезе должна быть оценена функция желудочков и пораженная часть миокарда. Рекомендуется проведение плановых амбулаторных вмешательств не ранее чем через 3 мес после перенесенного ИМ при условии сохранения удовлетворительной сократительной способности миокарда и отсутствии ишемических проявлений. После вмешательств на коронарных артериях плановое хирургическое вмешательство может быть выполнено через 2 нед после ангиопластики, через 4—6 нед после установки металлического стента, через 12 мес после установки стента с лекарственным покрытием и через 1 мес после аортокоронарного шунтирования. У пациентов с имеющимися аритмиями в предоперационном периоде следует исключить ИМ, ишемию или метаболические расстройства, а также следует оценить необходимость отмены антикоагулянтов в случае их приема. Пациенты с имплантированными дефибрилляторами и кардиостимуляторами могут быть оперированы в амбулаторных условиях. Необходимая информация о режимах работы конкретной модели может быть получена у лечащего кардиолога. У пациентов с гипертонической болезнью следует хорошо контролировать уровень артериального давления (АД). При этом допустимо выполнение планового вмешательства при уровне АД до 180/110 мм рт.ст. при наличии не более двух факторов риска. При хронической сердечной недостаточности следует оценить работу левого желудочка (ЛЖ). Фракция выброса ЛЖ больше 30% является достаточно хорошим прогностическим показателем. Пациенты с клапанными нарушениями, с шумами неясной этиологии должны пройти кардиологическое консультирование и/или эхокардиографию перед предстоящей операцией. Пациенты с умеренной клапанной патологией с сохранением функции ЛЖ и отсутствием сердечной недостаточности могут быть оперированы амбулаторно.

Рекомендация 8. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде оценить состояние органов дыхания [35, 36].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Стабильное течение даже тяжелых легочных заболеваний не является противопоказанием к амбулаторному хирургическому лечению, однако в послеоперационном периоде может потребоваться перевод пациента в стационар. Необходимость предоперационной рентгенографии органов грудной клетки, анализа газового состава артериальной крови, спирометрии перед проведением амбулаторных вмешательств не доказана.

Рекомендация 9. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие и выраженность обструктивного апноэ сна [37].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Обструктивное апноэ сна может быть причиной различных осложнений при амбулаторном лечении. Среди них трудность или невозможность интубации, трудность проведения вспомогательной масочной вентиляции, возможная обструкция верхних дыхательных путей при самостоятельном дыхании, сердечно-сосудистые нарушения и даже смерть. Проведение T-скрининга STOP-BANG позволяет заподозрить и выявить наличие данной патологии (калькулятор STOP-BANG https://www.stopbang.ca/osa/screening.php).

Рекомендация 10. В предоперационном периоде необходимо оценить индекс массы тела [38—40].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Согласно методическим рекомендациям по периоперационному ведению пациентов с сопутствующим ожирением, физический статус пациентов с ИМТ больше 40 кг/м² относится к III классу по ASA, и они могут быть оперированы в амбулаторных условиях. Однако следует оценить наличие других факторов риска, которые сопутствуют ожирению. К ним могут быть отнесены метаболический синдром, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, синдром апноэ сна и трудные дыхательные пути. Выраженное ожирение может снижать экскурсию грудной клетки и способствовать развитию легочных осложнений в послеоперационном периоде. Пациенты с ИМТ >50 кг/м² относятся к IV классу по ASA, и им не может быть рекомендовано проведение хирургического лечения в амбулаторных условиях.

Рекомендация 11. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие и степень компенсации эндокринной патологии [41, 42].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Пациенты со стабильным течением сахарного диабета могут быть прооперированы в амбулаторных условиях. При этом уровень глюкозы натощак <10 ммоль/л считается приемлемым. Гипергликемия >10 ммоль/л, кетоацидоз и гиперосмолярные состояния считаются поводом для отмены планового вмешательства.

Пациенты с эутиреозом могут быть безопасно прооперированы в амбулаторных условиях. Плановая операция должна быть отложена у пациентов с явным (манифестным) гипотиреозом или гипертиреозом. Пациентам с гипертиреозом без органных нарушений может быть проведена плановая операция с предоперационным назначением β₁-адреноблокаторов. Пациенты с феохромоцитомой должны быть выявлены и должным образом пролечены до операции, чтобы предотвратить периоперационные сердечно-сосудистые осложнения. У пациентов, принимающих эндогенные стероиды, перед операцией должен быть определен статус их гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Наличие зоба может стать причиной трудной интубации трахеи. В данном случае рекомендовано проведение рентгенографии шеи в передней и боковой проекциях или компьютерной томографии, трахеоскопии. Гипертиреоз должен быть скорректирован в предоперационном периоде из-за риска развития аритмий. При гипотиреозе также должна быть начата заместительная гормональная терапия.

Рекомендация 12. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие заболеваний печени [43].

Уровень достоверности доказательств — 5, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Острые заболевания печени являются противопоказанием к плановому лечению. Оценка состояния пациента при хронических поражениях печени проводится с помощью шкалы Чайлда—Тюркотта—Пью.

Рекомендация 13. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие заболеваний почек [44].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций —B.

Комментарий. Пациенты с хронической почечной недостаточностью, у которых отсутствуют ацидоз, электролитные нарушения, перегрузка объемом, получающие диализные процедуры, могут быть прооперированы в амбулаторных условиях. При этом в клинике должна быть возможность оперативно оценивать уровень калиемии у таких пациентов.

Рекомендация 14. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие неврологических заболеваний [45].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в течение от 2 нед до 3 мес, по разным данным, являются противопоказанием к плановому оперативному вмешательству. Рекомендуется выполнение плановых вмешательств не ранее чем через 3 мес после перенесенных ТИА или ОНМК.

Рекомендация 15. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие и выраженность миастении [46].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарий. Выраженность клинических проявлений миастении оценивается по шкалам, предложенным A. Szabor (1976), QMGS, предложенной R.J. Barohn (1998), и по пятибалльной шкале MGFA. Пациенты с начальной стадией миастении (слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная, степень 1 MGFA) могут быть оперированы в амбулаторных условиях. При этом важно продолжать прием назначенных препаратов. Методом выбора является нейроаксиллярная блокада.

Рекомендация 16. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить наличие и выраженность судорожных расстройств [47].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Пациенты, планово принимающие противосудорожные препараты, могут быть оперированы в амбулаторных условиях при условии доступности обычных методов ухода и наблюдения.

Рекомендация 17. В целях предотвращения развития осложнений у пациентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется в предоперационном периоде выявить риск развития злокачественной гипертермии [48].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Пациенты с личным и семейным анамнезом злокачественной гипертермии могут лечиться в амбулаторных условиях только при выполнении анестезиологического обеспечения с исключением применения препаратов анестезии — триггерных агентов злокачественной гипертермии. Важным условием является наличие дантролена, возможности его быстрого введения и оперативного перевода такого пациента в круглосуточный стационар.

Рекомендация 18. К решению вопроса об амбулаторном лечении пациентов старше 70 лет следует относиться с осторожностью [30].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Принято считать, что лечение пожилых пациентов в амбулаторных условиях сопровождается меньшей частотой когнитивных нарушений и послеоперационного делирия. Вместе с тем у пациентов старше 70 лет существенно повышается риск кардиальных осложнений и госпитализации в стационар как в течение первых 7 дней, так и в течение 6 мес после проведенного вмешательства. Таким образом, рекомендуется предоперационное консультирование таких пациентов не менее чем за сутки до оперативного вмешательства с целью верификации кардиальных рисков и решения вопроса о необходимости дополнительного обследования.

Рекомендация 19. При проведении осмотра рекомендуется уточнять наличие беременности у женщин детородного возраста перед выполнением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях [49].

Уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Не доказано, что анестезия повышает риск для женщины или плода во время беременности, тем не менее проведение планового хирургического лечения во время беременности не рекомендовано, особенно во время I и III триместров беременности. Во время амбулаторного хирургического лечения необходимо проводить мониторинг состояния плода, а также исключить начало родовой деятельности при выписке пациентки из лечебного учреждения.

Предоперационное обследование

Рекомендация 20. Пациентам с ASA I—II при амбулаторных операциях низкого и среднего риска предоперационное обследование не рекомендуется. Рутинное выполнение электрокардиограммы (ЭКГ) не требуется. При операциях среднего риска у пациентов с ASA II рекомендуется оценка функции почек при риске развития острого повреждения почек (ОПП) [50—58].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Рекомендация 21. У пациентов с ASA III при амбулаторных операциях низкого риска рекомендуются выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске развития ОПП, если нет данных за последний год. При амбулаторных операциях среднего риска рекомендуются выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске развития ОПП. Рекомендуются выполнение общего анализа крови, коагулограммы при имеющихся заболеваниях печени и оценка функции легких при патологии органов дыхания [32, 50—58].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. На данный момент отсутствуют федеральные нормативные акты, регламентирующие объем предоперационного обследования в амбулаторных условиях. В Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.15 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы» включен список предоперационного обследования. При этом в российской и иностранной литературе отсутствует доказательная база необходимости столь полного обследования. Напротив, большинство зарубежных исследований говорят об отсутствии необходимости обследовать здорового пациента перед операциями низкого и среднего риска в амбулаторных условиях. Результаты данных исследований нашли отражение в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов в 2014 г., а также в клинических рекомендациях Британского общества анестезиологов в 2019 г. Согласно этим рекомендациям [32] сформулированы критерии регистрации ЭКГ:

1. Рутинная регистрация ЭКГ у пациентов без симптомов со стороны сердца перед операциями низкого риска не показана.

2. Перед операциями низкого риска (амбулаторная хирургия) не показано выполнение ЭКГ, в том числе пациентам с анамнезом сердечно-сосудистой патологии.

3. В рекомендациях Американской коллегии и кардиологов и Американской ассоциации сердца пожилой возраст не является показанием к рутинному выполнению ЭКГ. Однако в ряде публикаций рекомендовано выполнение ЭКГ у пациентов старше 70 лет для верификации операционного риска и отправной точки для интерпретации результатов в послеоперационном периоде, если возникнут кардиальные осложнения.

Рекомендация 22. У взрослых перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется поощрять питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) за 2 ч и более до их начала [59].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. С момента публикации ключевой в данном направлении работы J.R. Maltby и соавт. (1986) накоплено много доказательств в пользу безопасности питья прозрачных жидкостей за 2 ч и более до начала плановых операций. Исходя из этого, во многих странах изменились и рекомендации по голоданию. Большинству пациентов разрешили пить прозрачную жидкость (воду, прозрачные соки, кофе или чай без добавления молока) за 2 ч и более до плановых оперативных вмешательств. Еще один аргумент в пользу смягчения рекомендаций по предоперационному голоданию — то, что пролонгированное голодание пациента нецелесообразно в подготовке организма к воздействию операционного стресса. Длительное воздержание от приема жидкости оказывает негативное влияние на пациентов. Признается важным поощрять пациентов продолжать питье вплоть до 2 ч до начала плановых операций, это способствует устранению дискомфорта и улучшает их самочувствие.

Рекомендация 23. Рекомендуется запретить прием твердой пищи за 6 ч до планового оперативного вмешательства в амбулаторных условиях [59].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Большинство пациентов согласны с такими ограничениями, если им разрешают пить как можно дольше до начала оперативного вмешательства. Таким образом, сокращение периода голодания для твердой пищи менее 6 ч не способно вызвать каких-либо явных улучшений.

Рекомендация 24. У всех пациентов перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку риска развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). С этой целью можно использовать шкалу Apfel [59—61].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Чем больше факторов риска, тем выше риск возникновения ПОТР. Чувствительность и специфичность шкалы расчета рисков развития ПОТР находятся в диапазоне 65—70%. В зависимости от того, относится ли пациент к категории низкого, среднего или высокого риска ПОТР, назначается профилактика или экстренное введение антиэметиков. Упрощенные оценки риска обеспечивают лучшую дискриминацию и калибровочные свойства по сравнению с более сложными оценками риска. Таким образом, упрощенные оценки риска могут быть рекомендованы для применения профилактических стратегий в клинической практике (калькулятор https://www.mdcalc.com/calc/10104/apfel-score-postoperative-nausea-vomiting).

Интраоперационный период

Выбор анестезиологического обеспечения в амбулаторной практике

Основной целью анестезиологического обеспечения, так же как и при других любых видах оперативных вмешательств и диагностических процедур, была и остается безопасность пациента. Из вариантов анестезиологического пособия может быть выбран любой, который подходит для конкретной клинической ситуации.

Независимо от выбора анестезиологического пособия, необходимо руководствоваться принципами хирургии ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (FTS — хирургии «быстрого пути»), или ERAS.

Наиболее полно этим критериям соответствуют различные варианты как местной анестезии в сочетании с препаратами для седации, так и общей анестезии.

При проведении анестезии необходимо постоянно мониторировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа в выдыхаемой смеси в конце выдоха (капнография/капнометрия), насыщенность крови кислородом (пульсоксиметрия), функции сердечно-сосудистой системы (регистрация ЭКГ на мониторе не менее одного стандартного отведения, измерение уровня систолического, диастолического и среднего АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) не реже чем каждые 5 мин), температуру тела пациента (центральную и периферическую) [32—36].

При проведении тотальной внутривенной анестезии следует проводить электроэнцефалографический мониторинг (нативная электроэнцефалограмма (ЭЭГ), спектральный анализ, биспектральный индекс, bispectral index (BIS) или энтропия ЭЭГ). При проведении общей анестезии с периферическими миорелаксантами необходимо количественное измерение нейромышечной проводимости, например в режиме четырехразрядной стимуляции.

Рекомендация 25. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется применение инфильтрационной местной анестезии, как в моноварианте (например, анестезии сопровождения (Monitored anesthesia care —МАС)), так и с использованием седации [62].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Исследования показали, что инфильтрационная местная анестезия без седации при операциях на пупочных грыжах обеспечивает достаточный уровень комфорта пациентов (уровень удовлетворенности варьировал от 89% до 97%), при этом в течение 24 ч выписаны почти 90% пациентов — по сравнению с 47% тех пациентов, кому была проведена общая анестезия.

Из других методов местной анестезии большую популярность в настоящее время приобрели различные футлярно-фасциальные блокады (ФФБ), выполняемые под ультразвуковой навигацией. При этом в зависимости от клинической ситуации ФФБ можно использовать в качестве моноанестезии (редко), сочетать с седацией или с облегченной общей анестезией (безопиатной анестезией) с целью раннего восстановления из-за снижения выраженности послеоперационной боли.

К ФФБ прежде всего относят различные варианты блокады поперечного пространства живота (TAP-блок), подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов и квадратной мышцы спины (QL блок) при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. При операциях на органах грудной полости и грудной клетки с успехом применяют пекторальные блоки, блокаду фасции передней зубчатой мышцы (SAB) и мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP). В некоторых случаях паравертебральная блокада также может быть с успехом использована в схеме анестезиологического обеспечения.

Рекомендация 26. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях (в том числе в хирургии одного дня) рекомендуется в качестве компонента анестезии использовать футлярно-фасциальные блокады [63, 64].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Футлярно-фасциальные блокады, выполняемые под ультразвуковой навигацией, применяются в амбулаторной анестезиологии с целью повышения гемодинамической безопасности, снижения частоты осложнений, связанных с анестезией, уменьшения выраженности послеоперационной боли и обеспечения раннего восстановления пациента.

Рекомендация 27. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется спинальная анестезия [65—67].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Спинальная анестезия местными анестетиками короткого действия предпочтительнее общей анестезии при амбулаторных операциях и связана с высокой степенью удовлетворенности пациентов, меньшими осложнениями, вызванными анестезией, более быстрым восстановлением после оперативного вмешательства, меньшим временем, проведенным в лечебном учреждении, и лучшим контролем послеоперационной анальгезии.

Однако стоит учитывать гемодинамическую нестабильность, замедление мышечного восстановления, задержку мочи и неврологические осложнения. В США использование спинальной анестезии связано с относительно большим количеством судебных разбирательств, чем при комбинированной общей анестезии или сочетанной анестезии.

Рекомендация 28. Использование седельного блока у взрослых пациентов рекомендуется как более безопасный метод анестезиологического обеспечения в сравнении со спинальной анестезией [68].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Более безопасны для гемодинамики и вызывают менее длительную моторную блокаду односторонняя (латеральная) спинальная анестезия при операциях на нижней конечности и седельный (Sidle) блок при перианальных вмешательствах. Седельный блок обеспечивает стабильную гемодинамику, позволяет отказаться от дополнительной инфузионной нагрузки на организм и применения α-адреномиметиков и β-адреномиметиков. Минимальное воздействие на двигательную иннервацию нижних конечностей позволяет в ранние сроки поднять пациента с постели и в полной мере соответствует основным принципам ускоренной реабилитации. Использование селективных спинальных блокад в меньшей степени вызывает дисфункцию органов малого таза.

Рекомендация 29. При выборе местного анестетика в амбулаторной хирургической практике отдают предпочтение препаратам с короткой и средней продолжительностью действия [69].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. В сравнении с бупивакаином и ропивакаином хлорпрокаин и мепивакаин обладают меньшей продолжительностью действия с более быстрым сенсорным и моторным восстановлением при сходных других фармакологических свойствах. К сожалению, хлорпрокаин в Российской Федерации не зарегистрирован.

Рекомендация 30. Блокады периферических нервов и сплетений предпочтительней при оперативных вмешательствах на конечностях по сравнению с центральными сегментарными блокадами [64, 70].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Применение блокады седалищного и бедренного нервов обеспечивает более быстрое восстановление мочевыделительной функции и более быструю выписку пациентов в сравнении с односторонней спинальной блокадой при артропластике коленного сустава.

Продленная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом значительно сокращает время до готовности к выписке после эндопротезирования плечевого сустава в дневном стационаре, в первую очередь за счет мощной анальгезии, которая позволяет увеличить пассивные движения плеча и избежать внутривенного введения опиоидов.

Рекомендация 31. Не следует противопоставлять методы общей анестезии и регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях [71, 72].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Общая анестезия с инфильтрацией капсулы сустава местным анестетиком (сочетанная анестезия) столь же эффективна, как и спинальная/эпидуральная анестезия в сочетании с адекватной упреждающей анальгезией и противорвотными средствами при проведении амбулаторной одномоментной артропластики коленного сустава, так как обеспечивает эффективное обезболивание, раннюю мобилизацию и сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

Рекомендация 32. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется использование пропофола для анестезиологического обеспечения ввиду его преимуществ перед другими препаратами [73—75].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Использование в качестве седативных препаратов пропофола и дексмедетомидина показало хорошие результаты в исследованиях оперативных вмешательств в амбулатории. Применение дексмедетомидина совместно с местными анестетиками привело к снижению количества хирургических кровотечений, улучшению интраоперационного и послеоперационного обезболивания наряду с низкой частотой ПОТР, более стабильному гемодинамическому состоянию, а также оптимально короткому периоду восстановления. Этот препарат обеспечивал удовлетворительный седативный эффект без подавления дыхания. Пропофол в качестве седативного компонента оказался более управляемым по сравнению с дексмедетомидином. Отмечалось быстрое наступление седативного эффекта после введения препарата. Кроме того, положительно на течение анестезии влияло противосудорожное и противорвотное действие пропофола, за счет чего снижалась частота ПОТР, и как следствие отмечено сокращение времени на реабилитацию после оперативного вмешательства. Что касается послеоперационной удовлетворенности пациентов, дексмедетомидин и пропофол были одинаковыми.

Рекомендация 33. Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) у взрослых пациентов в амбулаторных условиях рекомендуется как оптимальный анестезиологический метод обеспечения хирургического вмешательства [76, 77].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. После анестезиологических пособий, проводимых с применением пропофола, период посленаркозной депрессии и сна не превышал 30 мин, что является преимуществом данной методики в амбулаторной практике. Время наступления хирургической стадии общей анестезии было короче в случае применения ТВВА, нежели после общей анестезии ингаляционными анестетиками. Пациентов наблюдали до полного восстановления сознания, двигательных и поведенческих реакций. В среднем время наблюдения составляло 50 мин. Осложнений после анестезии в виде ПОТР не было.

Индукцию в общую анестезию следует проводить наиболее управляемыми препаратами, независимо от вида хирургического вмешательства. Препаратом выбора в настоящее время является также пропофол, который наряду с очень хорошей управляемостью обладает и антиэмическим эффектом.

У пациентов с опасностью развития гипотензии (ИБС, риск развития ОНМК и т.д.) к пропофолу можно добавить кетамин (кетофол) в небольшой дозе (6,25—30 мг (0,1 мг·кг^–1)), что позволяет уменьшить неблагоприятные гемодинамические эффекты пропофола. При этом добавление кетамина в такой дозе крайне редко сопровождается появлением галлюцинаций и обеспечивает его анальгетическую активность.

Рекомендация 34. При высоком риске развития гипотензии во время индукции в общую анестезию рекомендуется к пропофолу добавлять кетамин в небольших дозах для предотвращения гемодинамических эффектов и связанных с ними осложнений, вызываемых пропофолом [78—80].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Использование смеси пропофол+кетамин во время индукции в общую анестезию у отягощенных пациентов приводит к потенциально лучшему гемодинамическому профилю по сравнению с другими препаратами, используемыми для индукции в анестезию. В частности, уровень систолического АД был значительно выше, ЧСС, уровни диастолического АД и среднего АД были незначительно выше при использовании смеси кетамин+пропофол по сравнению с действием пропофола при вводной анестезии. Это снижало риск смерти и сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после операций, что связано с уменьшением частоты осложнений, вызываемых периоперационной гипотензией. Более того, в одном из исследований показано возможное положительное влияние на оценку боли в первые 24 ч после использования пропофола в сочетании с кетамином, что у пациентов с профилем по ASA I—II привело к уменьшению сроков реабилитации после хирургического вмешательства.

Рекомендация 35. Безопиоидная анестезия имеет ряд преимуществ перед общей анестезией с использованием опиоидов и рекомендуется для использования у пациентов в амбулаторных условиях [81, 82].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Безопиоидная анестезия сводит к минимуму побочные эффекты седации, сохраняя при этом уровень удовлетворенности пациентов и специалистов. Применяя данный метод анестезии, легче поддерживать спонтанное дыхание и рефлексы дыхательных путей. Из-за повышения симпатического тонуса гемодинамические нарушения встречаются реже.

При выборе варианта общей анестезии следует склоняться к ТВВА пропофолом, так как этот вариант анестезиологического пособия показал себя более управляемым: отмечалось быстрое наступление утраты сознания после введения препарата, а также положительное влияние на течение анестезии противосудорожного и противорвотного действия пропофола. Частота синдрома ПОТР после применения пропофола была ниже в сравнении с применением ингаляционных анестетиков. Как следствие, сокращалась длительность пребывания пациентов в амбулаторном стационаре. Во время общей анестезии можно использовать эндотрахеальные трубки и надгортанные воздуховоды (НГВ) второго поколения для поддержания проходимости верхних дыхательных путей. При использовании для вводной анестезии НГВ можно применять только пропофол в моноварианте в дозе 2,5—3 мг·кг^–1, так как их установка не вызывает такой выраженный гипердинамический ответ по сравнению с применением эндотрахеальных трубок при интубации трахеи.

Послеоперационный период

Транспортировка, размещение пациента, штаты, оснащение обеспечиваются в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

Рекомендация 36. У пациентов в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в амбулаторной практике для оценки безопасности перевода из операционной в палату пробуждения и выписки из стационара рекомендуется использовать шкалы PARS, Aldrete и PADSS [83—86].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Безопасное восстановление витальных функций пациента и выписка из амбулаторного центра напрямую зависят от слаженной работы междисциплинарной команды и возможностей периоперационного наблюдения за пациентом. Выписка пациента после хирургического вмешательства в амбулаторных условиях начинается после окончания анестезиологического пособия. Период восстановления после анестезии делится на три этапа — ранний, промежуточный (на котором и происходит выписка пациента с амбулаторного этапа) и поздний. Такие осложнения, как дыхательная недостаточность, остаточная седация после анестезии, ПОТР, неумеренная боль, возникновение хирургического осложнения, могут привести к задержке выписки пациента или к переводу его в круглосуточный стационар.

Рекомендация 37. Для определения готовности пациента к переводу в палату послеоперационного наблюдения рекомендуется использовать шкалу восстановления после анестезии PARS и модифицированную шкалу Aldrete [83 —92].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Для перевода пациента в палату общего профиля мы рекомендуем использовать следующие критерии: активность пациента, частоту дыхания, показатели сатурации, уровень сознания и стабильность гемодинамических показателей.

Рекомендация 38. Для определения готовности пациента к выписке в амбулаторной практике рекомендуется использовать модифицированную шкалу Aldrete и шкалу готовности к выписке после анестезии PADSS.

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Рекомендация 39. У пациентов в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в амбулаторной практике рекомендуется оценка остаточного объема мочи в мочевом пузыре [83, 86, 93, 94].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. В последние годы активные споры ведутся вокруг вопроса восстановления функции мочеиспускания у пациентов при выписке из амбулаторного стационара. Если способность выделять мочу самостоятельно не является основным хирургическим критерием, то это событие не должно задерживать выписку. Однако многие авторы рекомендуют принимать соответствующие меры для устранения задержки перед выпиской, особенно после регионарной анестезии. Ультразвуковое исследование и однократный выпуск мочи могут уменьшить возможные проблемы третьей фазы восстановления.

Рекомендация 40. Пациентам, находящимся в палате пробуждения после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, рекомендуется проведение оценки болевого синдрома с использованием разработанных для этой цели шкал (визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), числовой рейтинговой шкалы для оценки боли или подобных) [95—98].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам и является мощным триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и оказывающим негативное влияние практически на все жизненно важные органы и системы. Хроническая боль, возникающая в результате хирургического вмешательства и неадекватного лечения острой послеоперационной боли, частота формирования которой достигает 30—70%, оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни человека. Пациенты после перенесенной операции должны получать адекватное и своевременное обезболивание. Самооценка боли пациентом является наиболее ценным инструментом. Во всех случаях необходимо прислушиваться к мнению пациента и доверять его ощущениям.

Рекомендация 41. В целях адекватного купирования болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется применение мультимодальной анальгезии [93, 95, 99].

Уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. Сбалансированным, или мультимодальным, обезболиванием называют послеоперационное обезболивание, сочетающее интраоперационное введение опиоидов, регионарные методики анестезии и применение нестероидных противовоспалительных средств в послеоперационном периоде. Комбинированный подход к послеоперационному обезболиванию приводит к сокращению времени до выписки пациента из амбулатории, уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению частоты эпизодов ПОТР по сравнению с традиционными методами анестезии. Напротив, высокий уровень послеоперационной боли, нехарактерный для проводимого вмешательства с соблюдением всех рекомендации по анальгезии, может свидетельствовать о возникновении хирургического осложнения и стать причиной перевода пациента в круглосуточный стационар. Данная рекомендация подтверждена в методических рекомендациях ФАР по послеоперационному обезболиванию в 2019 г.

Рекомендация 42. В целях предотвращения развития ПОТР всем пациентам, которым проведена анестезия при хирургических вмешательствах в амбулаторных условиях, рекомендуется проведение оценки по шкале риска развития ПОТР Apfel после выписки (для амбулаторной хирургии) [100—104].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A.

Комментарий. ПОТР после выписки является причиной повторного поступления пациентов после амбулаторной анестезии примерно в 0,18% случаев, что способствует повышению затрат на здравоохранение и ухудшает степень удовлетворенности пациента. Наконец, тошнота и рвота мешают пероральному поступлению препаратов, задерживают очередной прием жидкости и пищи, препятствуя, таким образом, реализации fast-track-концепции.

Рекомендация 43. Пациентов, которым в амбулаторных условиях проведена анестезия, отличная от местной анестезии, рекомендуется в целях обеспечения их безопасности выписывать домой только в сопровождении взрослого дееспособного лица [105—108].

Уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарий. Важно предупреждать пациента о невозможности выписки из амбулаторного стационара без сопровождения и дальнейшего наблюдения совершеннолетним (взрослым) сопровождающим. Пациенту должны быть даны соответствующие инструкции после проведенной анестезии (невозможность управления транспортным средством в течение 24 ч, невозможность принятия важных решений, в том числе связанных с опасной рабочей деятельностью). Пациент должен иметь возможность связаться с лечащим врачом и врачом — анестезиологом-реаниматологом после прибытия домой без учета обязательного звонка из амбулатории в течение первых суток после вмешательства.

Амбулаторный стационар должен иметь надежный и отработанный вариант госпитализации своих пациентов в круглосуточный стационар как при невозможности выписки пациентов, так и в случае осложнения, развившегося в домашних условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в таблице.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение/Appendix А1

Состав рабочей группы

Алиев Владимир Анатольевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), эксперт качества оказания медицинской помощи Национального медицинского исследовательского центра по профилю «анестезиология и реаниматология (для взрослых)» ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченов» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), заведующий отделением амбулаторной анестезиологии GMS Clinic and Hospitals, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи (Москва, Россия).

Боярков Александр Валентинович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ города Москвы «Московский многопрофильный клинический центр «Коммунарка» Департамента здравоохранения города Москвы», ведущий специалист отдела координации организационно-методической работы по анестезиологии и реанимации ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи (Москва, Россия).

Зайцев Андрей Юрьевич — д.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации I, главный научный сотрудник ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), эксперт оказания медицинской помощи Национального медицинского исследовательского центра ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», председатель комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи и член комитета ФАР по трудным дыхательным путям (Москва, Россия).

Кузовлев Артем Николаевич — д.м.н., доцент, заместитель директора — руководитель НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии ИВДПО ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по рекомендациям и организации исследований, комитета ФАР по образованию, комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи (Москва, Россия).

Лапин Олег Владимирович — врач — анестезиолог-реаниматолог Научно-практического центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии «Санабилис», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи (Москва, Россия).

Семенов Станислав Витальевич — врач — анестезиолог-реаниматолог Центра амбулаторной гинекологии СПб ГБУЗ «Женская консультация №44» Пушкинского района г. Санкт-Петербурга, врач — анестезиолог-реаниматолог высшей категории, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи, член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, Россия).

Теплых Борис Анатольевич — заведующий отделением анестезиологии-реанимации №1 ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, врач — анестезиолог-реаниматолог высшей категории, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР «Ультразвуковые технологии в анестезиологии и реаниматологии» и комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи (Москва, Россия).

Приложение/Appendix А2

Методология разработки методических рекомендаций

Целевая аудитория методических рекомендаций: врачи — анестезиологи-реаниматологи.

При составлении методических рекомендаций использованы отечественные и международные исследования и клинические рекомендации, являющиеся результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур включает определение соотношения риск/польза. Рекомендации классифицированы по уровню достоверности доказательств (УДД) и уровню убедительности рекомендаций (УУР) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме, согласно критериям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (табл. А2.1, А2.2, А2.3).

Таблица А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных и реабилитационных вмешательств)

Таблица А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных вмешательств)

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года.

Приложение/Appendix А3

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.12.15 №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Алгоритм ведения пациента, чек-лист выписки пациента после амбулаторного вмешательства, а также перечень исследований, рекомендованных перед плановым хирургическим лечением в соответствии со сложностью операции и физическим статусом по ASA, представлены в приложениях Б, В, Д4 на рис. 1—3.

Рис. 1. Приложение Б. Алгоритм ведения пациента.

Рис. 2. Приложение В. Чек-лист выписки пациента после амбулаторного вмешательства [112].

Рис. 3. Приложение Д4. Исследования, рекомендованные перед плановым хирургическим лечением в соответствии со сложностью операции и физическим статусом по ASA.

Приложение/Appendix Г

Информация для пациента

1. Перед проведением операции в амбулаторных условиях следует прекратить прием твердой пищи за 6 ч до планового оперативного вмешательства.

2. Продолжать питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) можно вплоть до 2 ч до начала плановой операции.

3. Выписка после амбулаторного вмешательства возможна только при условии сопровождения и дальнейшего наблюдения совершеннолетним (взрослым) сопровождающим.

4. В течение 24 ч после проведенной анестезии не рекомендуется управлять транспортным средством, работать в потенциально опасных условиях, а также принимать важные решения.

5. В случае ухудшения самочувствия после прибытия домой необходимо связаться с лечащим врачом или/и врачом — анестезиологом-реаниматологом в течение первых суток после вмешательства (без учета обязательного звонка из амбулатории).

6. В случае необходимости Вы будете госпитализированы в круглосуточный стационар.

Приложение/Appendix Д1

Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от его вида

Примечание. Оценка риска представляет собой оценку риска развития инфаркта миокарда либо смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 30 дней после операции, вне зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Приложение/Appendix Д2

Индекс сердечно-сосудистого риска Lee

Приложение/Appendix Д3

Сводная информация о предоперационной оценке кардиального риска и периоперационной тактике ведения пациентов

Приложение/Appendix Д5

Шкала риска развития послеоперационной тошноты и рвоты Apfel для взрослых пациентов

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус курения, анамнез ПОТР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3 и 4 факторов частота развития ПОТР составляет 10%, 20%, 40%, 60% и 80% соответственно. Пациенты разделяются на группы риска: низкого риска (0—1 фактор); умеренного риска (2 фактора); высокого риска (3 и более факторов). От категории риска зависит дальнейшая тактика врача — анестезиолога-реаниматолога в предупреждении и лечении ПОТР.

Приложение/Appendix Д6

Шкала восстановления после анестезии PARS

Приложение/Appendix Д7

Шкала пробуждения Aldrete (модифицированная)

Примечание. Оценка: максимальное значение 10 баллов. Оценка 9 баллов свидетельствует о возможности перевода больного из ОРИТ (при отсутствии прочих показаний к госпитализации). При оценке 8 баллов больного можно безопасно экстубировать.

Приложение/Appendix Д8

Шкала готовности к выписке после анестезии PADSS (Post Anaesthetic Discharge Scoring System)

Примечание. Оценка результатов: сложить значения баллов; если сумма баллов больше 9, это означает готовность пациента к переходу во вторую фазу восстановления — и пациент может быть выписан при наличии сопровождающего.

Приложение/Appendix Д9

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли

Предназначена для измерения интенсивности боли. ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см (100 мм) с расположенными на ней двумя крайними точками: «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить».

Пациенту предлагают разместить линию, перпендикулярно пересекающую ВАШ, в той точке, которая соответствует интенсивности его боли. С помощью линейки измеряется расстояние (мм) между точками «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить», таким образом, обеспечивается диапазон оценок от 0 до 100. Более высокая оценка указывает на бóльшую интенсивность боли (рис. 4). На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли (0—4 мм), слабая боль (5—44 мм), умеренная боль (45—74 мм), сильная боль (75—100 мм). Длительность измерения интенсивности боли по ВАШ занимает меньше 1 мин.

Рис. 4. Приложение Д9. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли.

К недостаткам ВАШ относятся: обязательное наличие бумаги, ручки и линейки, данный тест не может быть выполнен в устной форме или по телефону. Применение ВАШ может быть ограниченным у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями или нарушениями опорно-двигательной системы.

Приложение/Appendix Д10

Числовая рейтинговая шкала для определения интенсивности боли

Является цифровой версией ВАШ (Visual Analogue Scale — VAS) боли. Представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 — «отсутствие боли», 5 — «умеренная боль», 10 — «сильнейшая боль, какую можно только представить» (рис. 5).

Рис. 5. Приложение Д10. Числовая рейтинговая шкала для определения интенсивности боли.

Во время тестирования пациента просят выбрать число от 0 до 10, которое соответствует его болевым ощущениям. Интерпретация результата занимает не больше минуты. Числовая рейтинговая шкала может применяться как в устной форме (следовательно, и по телефону), так и в графическом виде, что является несомненным преимуществом в сравнении с ВАШ. Числовая рейтинговая шкала является достоверной и надежной шкалой для измерения интенсивности боли. Однако числовая рейтинговая шкала принимает во внимание только один компонент болевого синдрома, то есть интенсивность боли, и, следовательно, не позволяет учитывать всю сложность и особенности природы боли.

Приложение/Appendix Д11

Шкала риска развития послеоперационной тошноты и рвоты Apfel после выписки пациентов (для амбулаторной хирургии)

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота. В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТР, возраст <50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в палате пробуждения. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития ПОТР составляет 10%, 20%, 30%, 50%, 60% и 80% соответственно. Пациенты разделяются на группы риска: низкого риска (0—1 фактор); умеренного риска (2 фактора); высокого риска (3 и более факторов). От категории риска зависит дальнейшая тактика врача — анестезиолога-реаниматолога в предупреждении и лечении ПОТР.