Инсульт является социально значимым неврологическим заболеванием, второй по распространенности причиной инвалидизации и смертности [1—4]. Несмотря на существенный прогресс в понимании причин его возникновения, внедрение новых высокоэффективных методов лечения и мероприятий по профилактике, к 2047 г. его распространенность увеличится на 27%, в первую очередь за счет изменения продолжительности жизни и доли геронтологического населения [5, 6].

Когнитивные нарушения (КН) после инсульта представляют собой снижение одной или нескольких познавательных функций по сравнению с ранее имеющимся уровнем, возникают у больных различных возрастных групп и в разные сроки после инсульта (от 3 мес до 1 года), значимо влияют на функциональный исход заболевания. В случае развития КН в отдаленные сроки после инсульта (1 год и более), он рассматривается как один из факторов риска их прогрессирования. Причиной развития КН могут быть инсульты в стратегически значимых зонах мозга, множественные инфаркты, кровоизлияния. Нарушения памяти, феномен игнорирования, афазия, апраксия, утрата исполнительских функций — основные когнитивные синдромы, ведущие к инвалидизации после инсульта. Выраженность КН различна, они могут легкими (ЛКН), умеренными (УКН) и выраженными (деменция). Частота развития деменции значимо увеличивается после инсульта [6, 7]. Возникающий когнитивный дефицит не всегда напрямую связан с инсультом. Причиной его развития могут быть нейродегенеративные заболевания, множественные «немые» инфаркты, микрокровоизлияния, атрофия коры головного мозга и др. [8]. Все это диктует необходимость своевременной диагностики КН, определения причины их возникновения, проведения адекватной медикаментозной терапии и реабилитации.

Дисфагия — нарушение процесса безопасного и эффективного поступления пищи из полости рта в желудочно-кишечный тракт [9]. Частота ее составляет 37—78% [10], определяется типом и тяжестью инсульта, индивидуальными особенностями пациента (сопутствующие заболевания и др.), а также видом диагностики, используемой для ее выявления, временем и правильностью ее проведения. В остром периоде инсульта она возникает у 50—70% пациентов [11], у 11—30% — сохраняется спустя 6 мес [12]. Выделяют орофарингеальную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, или нейрогенная, дисфагия), и эзофагальную (неневрологическая дисфагия) — когда нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок [13]. В 80—85% случаев после инсульта встречается нарушение ротоглоточной фазы (орофарингеальная дисфагия), когда пищевой комок или жидкость попадают в преддверие гортани (в 50—75% случаев), в силу чего возникает аспирация в дыхательные пути (в 20—25% случаев) [14]. Дисфагия является причиной аспирации вследствие заброса пищи или жидкости в дыхательные пути ниже уровня голосовых связок [15], а затем в трахею. У пациентов с дисфагией частота заболеваемости пневмонией увеличивается в 3 раза, а с аспирацией — в 11 раз [16, 17]. Развивающиеся пневмонии вызывают необходимость назначения антибиотикотерапии, удлиняют сроки пребывания в стационаре, увеличивают медицинские затраты, связанные с лечением и уходом, повышают летальность [15—18]. Следствиями дисфагии являются нутритивный дисбаланс, мальнутриция, которые возникают у ¹/₂ пациентов в остром периоде инсульта, осложняют его течение, приводят к снижению физической активности, развитию аспирационных пневмоний [9, 10, 19—21]. У 80% пациентов с дисфагией имеется потребность в энтеральном питании [22]. Возникшие до инсульта нейродегенеративные заболевания, болезнь Паркинсона и деменция значимо увеличивают риск развития дисфагии [21]. Кроме того, наличие дисфагии повышает вероятность развития КН и деменции [5].

В последние годы активно изучается связь КН и дисфагии [5]. Некоторые особенности инсульта являются предикторами развития постинсультной деменции. К ним относятся тяжесть инсульта, объем поражения головного мозга, повторные инсульты, речевые нарушения, эпилепсия [23—25]. Снижение когнитивных функций (КФ) влияет на потребность в еде, понимание необходимости приема пищи, что также способствует развитию дисфагии [26]. Поэтому профилактика инсульта и КН остается краеугольным камнем любой стратегии достижения оптимального здоровья мозга, это снижает показатели инвалидизации и летальности.

В связи с тем, что инсульт чаще развивается у пожилых, неизбежные возрастные изменения зубочелюстной системы, мышц и связочного аппарата (саркопения жевательных мышц, мышц глотки), возникновение сенсорных нарушений и КН делают глотание у этой категории больных менее эффективным, а в ряде случаев и опасным для жизни. У таких пациентов нарушается скорость орофарингеального транзита и возникает нейрогенная дисфагия, увеличивается частота возникновения аспирационных осложнений, поэтому необходимо диагностировать ранние симптомы дисфагии (пресбифагия) [4, 27]. Существует прямая связь между саркопенией (гериатрический синдром, характеризующийся прогрессирующей и генерализованной потерей мышечной массы и силы) и дисфагией, поэтому среди пожилых с саркопенией, особенно с наличием сопутствующих заболеваний (болезнь Альцгеймера (БА) и др.), необходимо проводить скрининг дисфагии. Ранняя диагностика пресбифагии у пожилых может проводиться амбулаторно с помощью анкетирования с последующим решением вопроса о необходимости инвазивного обследования фиброларинготрахеоскопии (ФЛТС) и видеофлюороскопии (ВФС) и выборе метода питания (пероральный или альтернативный). Опросники оценки риска дисфагии могут быть использованы в качестве инструмента скрининга на предмет оценки безопасности глотания у пожилых [28]. Ответы на вопросы с последующей балльной оценкой позволяют выявить наличие аспирации, нарушения различных фаз глотания (оральной, орофарингеальной, фарингеальной, пищеводной), дисфагии.

Дисфагия

Акт глотания — сложный процесс сенсомоторного поведения, представляющий координированные произвольные и непроизвольные (рефлекторные) движения, обеспечивающие продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок. Он начинается с обработки пищи во рту, включающей пережевывание, создание пищевого болюса и проглатывание, поступления его в пищевод и далее — в желудок и кишечник. Поскольку пищевод проходит параллельно дыхательным путям, глотание должно осуществляться синхронным образом, чтобы предотвратить попадание пищи в дыхательные пути [29]. В этом процессе участвуют более 25 пар мышц (поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гортани, гладкие мышцы пищевода); нервы (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный) и их двигательные ядра. Регулируется акт глотания мощным перистальтическим рефлексом ствола мозга и координированной работой различных зон мозга.

В последние годы активно изучаются структурные и функциональные изменения, нейрональная активность в областях головного мозга, связанных с дисфагией, что крайне важно для раннего скрининга, оценки факторов риска, прогнозирования и своевременного лечения. Так, у пациентов с постинсультной дисфагией выявлены структурные изменения и функциональные нарушения в островке, сенсомоторной коре, теменной, височной областях, мозжечке, поясной извилине, таламусе, базальных ганглиях, внутренней капсуле (правое чечевицеобразное ядро), перивентрикулярном белом веществе [30]. Выявлена связь возникновения дисфагии и аспирационных осложнений с их активацией. У пациентов с дисфагией после инсульта обнаружены структурные поражения правого чечевицеобразного ядра, играющего важную роль в поддержании нормального тонуса мышц глотки и координации их действия [31], а также структурные и функциональные нарушения таламуса. Повреждение чечевицеобразного ядра приводит к нарушению кортико-неостриатум-таламокортикальных связей, кортикомедуллярного тракта и связей неостриатума и черной субстанции, влияет на процессы торможения в продолговатом мозге и способствует развитию перстнеглоточной дисфункции: рефлекторному расслаблению перстнеглоточного сфинктера и затем устойчивому гиперрефлекторному его сокращению, приводящему к дисфагии [32].

Таламус — одна из ключевых структур в регуляции процесса глотания. Он аккумулирует зрительные, слуховые, обонятельные и вкусовые сенсоры и служит центром приема пищи, участвует в эндокринной регуляции, формирует аппетит [33]. При попадании пищи в ротовую полость происходит раздражение обонятельных и вкусовых рецепторов, активируется центр глотания в стволе мозга. Кора головного мозга активирует расположенные ниже пути, идущие через внутреннюю капсулу и таламус, достигающие центра глотания в продолговатом мозге, что вызывает глотательные и жевательные движения. Таким образом, любое нарушение в этой цепи может привести к развитию дисфагии.

Еще одна область головного мозга — островок, играет важную роль в развитии дисфагии. При его поражении нарушаются сенсомоторная интеграция [34], функции мышц ротоглотки, пищевода и других отделов пищеварительного тракта [35—37]. Он обеспечивает автономный контроль оральной моторики, является первичной вкусовой корой и центром глотания, получающим проекции из областей мозга, связанных с глотанием (соматосенсорной коры, премоторных областей, дополнительных двигательных областей, таламуса, передней поясной извилины и ствола) [38—40]. Поясная извилина — активный участник контроля глотания, регуляции чувства голода и вкусоощущения [39]. Она активируется во время подготовки к глотанию, а непосредственно во время глотания — совместно с левой дорсальной центральной извилиной с обоих сторон. Локальная активация поясной извилины может способствовать восстановлению акта глотания [40].

У пациентов с дисфагией чаще возникают КН [41] и развивается деменция [23]. Одно из недавних исследований показало повышение частоты случаев развития деменции у пациентов с постинсультной дисфагией, которое нарастало с возрастом, а также у больных с эпилепсией в анамнезе и женщин [42]. Эти данные подтверждаются и результатами метаанализа 8 исследований, показавших, что более высокая заболеваемость деменцией отмечена в возрастных группах 70—79 и старше 80 лет (по сравнению с группой 60—69 лет) и у женщин [43]. Ряд масштабных работ, проведенных в Великобритании и Тайване среди пациентов, перенесших инсульт (n=2305 и n=8236 соответственно), показал, что в старшей возрастной группе (60 лет и более) деменция возникает чаще. Более частое развитие деменции у женщин и при наличии эпилепсии в анамнезе (788 и 561 случай на 10 000 человек) было установлено в нескольких метаанализах [25] на большой выборке пациентов, перенесших инсульт [44, 45]. В метаанализе 12 исследований совокупный показатель риска развития различных видов деменции после инсульта составил 2,18 [46]. Хотя основной механизм влияния постинсультной дисфагии на возникновение деменции остается неясным, а крупные когортные исследования, показывающие прямую связь, пока не проведены, очевидно, что дисфагия имеет мультифакторные последствия: ограниченный прием пищи и развитие вследствие этого нутритивной недостаточности; депрессия; неадекватный прием пероральных препаратов, способный оказать влияние на течение сопутствующих заболеваний. Поэтому у пациентов с дисфагией необходимы своевременно начатая и адекватная нутритивная поддержка (энтеральное питание и др.); вовремя начатая фармакологическая поддержка, соблюдение правильности и режима приема препаратов, использование измельченных, жидких, трансдермальных лекарственных форм; психологическая поддержка.

В последние годы активно изучается связь между дисфагией и КН [5]. Максимально раннее выявление нарушений глотания у пациентов до инсульта и на всех этапах после него поможет предупредить развитие аспирационных осложнений; а также выработать мультидисциплинарные протоколы выявления КН и дисфагии с адекватной фармакологической поддержкой.

КН после инсульта

Изучение структурных и функциональных изменений в зонах головного мозга, связанных с развитием КН, показало, что решающую роль играет не столько объем повреждения, сколько вовлечение зон, стратегически важных для реализации КФ, что соответствует степени их тяжести [47]. К таким зонам относятся префронтальная кора, медиальные отделы височной доли, угловая извилина, таламус, базальные ганглии (хвостатое ядро, бледный шар), перивентрикулярное белое вещество, гиппокамп, кора мозга, дополнительные сосудистые и дегенеративные изменения вещества мозга [48]. Причиной раннего возникновения КН после инсульта может быть непосредственное повреждение структур мозга, критически важных для когнитивных функций (таламус, базальные ганглии, гиппокамп, внутренняя капсула, белое вещество) [49]. Такого рода КН, остро возникнув, часто стабилизируются и могут регрессировать частично или полностью через несколько месяцев. Их ранняя диагностика очень важна для начала лечения и проведения когнитивной реабилитации. Возможно отсроченное появление КН или деменции у пациентов с нетяжелым инсультом, не связанных с ним непосредственно, что требует установления причины их появления. Тем не менее инсульт следует рассматривать как один из факторов, способствовавших их появлению.

Повышают риск развития КН пожилой возраст, низкий образовательный и социальный статус, воздействие факторов сердечно-сосудистого риска в течение жизни, наличие предшествующих сосудистых событий, преморбидные КН. Выявленные по данным нейровизуализационного обследования поражение белого вещества головного мозга, в первую очередь фронтостриарных связей, наличие гиперинтенсивности белого вещества и лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и атрофических изменений являются предиктором развития КН [7]. Еще одним механизмом, лежащим в основе развития КН после инсульта, может быть нейродегенеративное поражение. Доля пациентов с БА и инсультом составляет до 56% от всех больных с деменцией [50]. Тяжелые КН могут развиваться спустя длительное время после инсульта. Пациенты с инсультом имеют повышенный риск КН, что является не только его последствием. КН снижают повседневную активность, возможность самообслуживания, возвращения к трудовой деятельности, проведения реабилитационных мероприятий. Кроме того, развитие деменции после инсульта является значимым фактором риска повторного инсульта.

Диагностика КН

Необходимость диагностики КН обусловлена высокой частотой их развития у пациентов после инсульта, недостаточной степенью их выявляемости и, следовательно, позднего начала лечения. Нейропсихологическая оценка КФ обязательна как сразу после инсульта, так и на всех последующих этапах реабилитации. Для скрининговой оценки КН используются Краткая шкала исследования психического статуса (MMSE) [51], тест Mini-Cog [52] (см. рисунок). В случае развития ЛКН они не всегда чувствительны, поэтому необходимо использовать более сложные нейропсихологические тесты. Обязательна диагностика аффективных нарушений: определение уровня тревоги и депрессии, поскольку они способствуют прогрессированию КН. Реабилитация пациентов с ЛКН должна включать когнитивный тренинг, коррекцию тревожно-депрессивных, астенических расстройств, других факторов риска и сопровождаться медикаментозной поддержкой. Важно динамическое наблюдение таких пациентов. У пациентов с УКН после инсульта отмечаются снижение памяти, нарушение регуляторных, операциональных и/или других КФ, влияющих на повседневную активность и сложные формы деятельности, что может быть выявлено с помощью более углубленного нейропсихологического тестирования (Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тесты рисования часов, запоминания 5 слов, серийного счета, повторения цифр в прямом и обратном порядке, запоминания серии слов или изображений с оценкой свободного воспроизведения и узнавания, батарея тестов лобной дисфункции) [53]. Пациенты с УКН находятся в группе риска развития деменции и требуют динамического наблюдения и более детального обследования, а также обязательного медикаментозного лечения.

Алгоритм диагностики и лечения КН и дисфагии.

ИПР — индивидуальная программа реабилитации.

Выявление КН не всегда отражает непосредственную их связь с инсультом. Наличие у пациента КН как минимум за 6 мес до инсульта является показателем текущего нейродегенеративного или иного процесса (БА и др.), развившегося на фоне сопутствующей патологии. Важно располагать информацией о наличии КН до инсульта, что можно сделать путем использования Ретроспективного опросника когнитивного здоровья пожилого человека — IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) [54]. Выявление любого вида деменции и ведение таких пациентов требуют особого внимания. Когнитивная реабилитация таких больных, направленная только на улучшение КН и создание адаптивных стратегий с использованием еще сохранных функций, малоэффективна: они имеют худший прогноз восстановления и низкий реабилитационный потенциал. Поэтому для пациентов с диагностированной деменцией в первую очередь важно назначение специфической медикаментозной терапии, а также выявление, коррекция сопутствующих заболеваний, мероприятий по уходу, проведение двигательной реабилитации в соответствующем состоянию объеме с последующим динамическим наблюдением.

Диагностика дисфагии

Первичная диагностика дисфагии проводится профильным специалистом отделения и логопедом и включает сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, определение «модели» пациента, оценку акта глотания (трехглотковый тест, ФЛТС или ВФС, критерии Rosenbek — PAS, и Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии — FEDSS) [55]. Таким образом, определяются индивидуальная стратегия питания больного, программа лечебно-реабилитационных мероприятий. «Золотым стандартом» диагностики дисфагии является динамическая ВФС фаз глотания: оральной, орально-трансфертной, фарингеальной и частично эзофагеальной (пищеводной), позволяющая выявить аспирацию до, во время и после глотания. Метод имеет ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов, поэтому в рутинной практике чаще используется ФЛТС. Существуют 4 модели пациентов с нейрогенной дисфагией: 1. Пациент без сознания и с наличием трахеостомической трубки (ТТТ); 2. Пациент без сознания и без ТТТ; 3. Пациент в сознании без ТТТ; 4. Пациент в сознании с ТТТ.

В зависимости от сроков после инсульта и от тяжести состояния пациента алгоритм оценки нейрогенной дисфагии и КН разнится. При отсутствии сознания, нестабильном состоянии пациента, невозможности вертикализации выше 30° после клинического осмотра проводится инструментальная оценка акта глотания (ФЛТС или ВФС), кормление через рот не проводится, выбираются путь кормления (зондовое, парентеральное, гастростома) и тип питания. Если пациент в сознании, доступен продуктивному контакту, свободно дышит и контролирует слюну, вне зависимости от наличия или отсутствия ТТТ, он осматривается специалистами мультидисциплинарной команды: логопедом, нейропсихологом, врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ), неврологом и др., проводится тестирование глотания. Используются шкала оценки пенетрации/аспирации в соответствии с PAS и FEDSS, определяются путь и тип питания, составляется индивидуальная реабилитационная программа. При наличии у пациента нейрогенной дисфагии и задней сиалореи — стекания слюны по задней стенке глотки, высокого риска развития аспирационной пневмонии (или уже развившегося или перенесенного аспирационного осложнения), отсутствии ближайших перспектив к восстановлению акта глотания показана хемоденервация слюнных желез с помощью инъекции ботулотоксина (БТА). В случае выявления тризма жевательной мускулатуры, невозможности открытия рта, обработки ротовой полости, проведения реабилитационных мероприятий, в том числе занятий с логопедом, возможно проведение хемоденервации жевательных мышц препаратами БТА. Оценка КФ проводится нейропсихологом на всех этапах после инсульта, определяется спектр нарушений, назначаются коррекционные занятия, а в случае выявления УКН и деменции — медикаментозная терапия (невролог, врач ФРМ).

Медикаментозная терапия

Нейропластичность является основным принципом восстановления нарушенных после инсульта функций, а методы повышения нейропластичности — «золотым стандартом» реабилитации. Проведены многочисленные исследования, показавшие высокую эффективность комплексного использования стратегий реабилитации и фармакологической поддержки, начиная с острого периода заболевания [13]. Для медикаментозной поддержки пациентов с КН после инсульта используются препараты с нейротрофическим, нейрометаболическим, вазоактивным действием и действующие на нейротрансмиттерные системы [54, 55]. В Российские клинические рекомендации по ишемическому инсульту и транзиторной атаке, 2021 г., внесено несколько препаратов, использование которых возможно как в остром периоде заболевания, так и на последующих этапах, в комплексе с реабилитационными стратегиями для улучшения процессов восстановления. Одним из них является Церебролизин, обладающий нейротрофическим и антиоксидантным действием, повышающий нейропластичность нервной ткани, оптимизирующий метаболические процессы, способный замедлять развитие как сосудистой, так и дегенеративной патологии [56]. В течение нескольких десятилетий препарат успешно используется в РФ для лечения КН различного генеза, в том числе после инсульта. Результаты многочисленных исследований демонстрируют безопасность и эффективность его применения, начиная с острого периода инсульта, в отношении улучшения КФ, моторного восстановления и функциональных исходов. Успешное использование препарата продемонстрировано при лечении ЛКН, УКН, легкой и умеренной форм деменции [57, 58]. Проведенный в 2023 г. Совет экспертов, в который вошли ведущие российские специалисты разного профиля, обсудил терапевтический потенциал Церебролизина и накопленный опыт его применения, проанализировав большое количество клинических исследований, и выработал консенсусное мнение об оптимальных режимах дозирования препарата при лечении пациентов с различными нозологиями (в том числе после инсульта) и тяжестью КН [59]. Была утверждена унифицированная схема режимов применения с учетом тяжести заболевания и его продолжительности. По мнению экспертов, начиная с острого периода инсульта (после 12 ч), показано применение Церебролизина для уменьшения выраженности КН (по 30 мл/сут, 10—20 введений). Отмечен его дозозависимый эффект. При УКР в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования в деменцию необходим курсовой прием препарата (по 10—30 мл/сут, 20 введений). У пациентов с легкой и умеренной деменцией доза препарата составляет 50 мл/сут, однако в старческом возрасте должны использоваться меньшие дозировки (5—20 мл). Повторение курсов через 3—6 мес определяется в зависимости от эффективности и переносимости первого курса лечения. При наличии астенического и/или тревожно-депрессивного синдромов возможно курсовое использование Церебролизина до 10 мл/сут, 20 введений [60]. Учитывая мультимодальное действие Церебролизина у больных с цереброваскулярной патологией и его эффективность в отношении КН [61—63], а также взаимосвязь между КН и нейрогенной дисфагией, можно предположить, что его применение благотворно повлияет на симптомы дисфагии, но это требует дополнительного изучения.

Заключение

Таким образом, последствия инсульта в виде КН и нарушений глотания требуют раннего выявления и мониторинга на всех стадиях реабилитации. Фармакологическая поддержка препаратом Церебролизин, обладающим мультимодальным действием, является важной частью всего процесса реабилитации. Доказанная эффективность препарата в отношении улучшения КФ в остром и восстановительном периодах инсульта [59] с длительным сохранением эффекта [6] предполагает его потенциальную эффективность и в отношении дисфагии. Особое значение представляет собой раннее выявление с помощью опросников и шкал как КН, так и симптомов нейрогенной дисфагии у пациентов с факторами сердечно-сосудистого риска и нейродегенеративными заболеваниями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.