Введение

Гнойная патология глотки стоит особняком среди всех оторинологических заболеваний, поскольку может быть причиной угрожающих жизни осложнений, развивающихся в самые короткие сроки ввиду тесной связи клетчаточных пространств головы, шеи и средостения [1]. В практическом здравоохранении наиболее актуальна диагностика паратонзиллярного абсцесса (ПТА), поскольку парафарингеальный и ретрофарингеальный абсцессы наблюдаются значительно реже [2].

Частота выявления ПТА соответствует 30 случаям на 100 тыс. человек ежегодно. Данной нозологии подвержены все возрастные группы [3]. Среди детей ПТА диагностируют у 14 из 100 тыс. человек, для подростков данный показатель наибольший и составляет 40 случаев на 100 тыс. человек [4]. На территории Российской Федерации ПТА составляет 2,6% среди всех гнойных воспалительных процессов глотки [5].

Осложнения ПТА можно разделить на три группы по этиологическому признаку: контактный путь (некротизирующий фасциит, медиастенит, ангина Людвига, абсцесс щечной области), гематогенный путь (синдром Лемьера, сепсис, абсцесс головного мозга, абсцесс легкого), иммунологические реакции (реактивный артрит, синдром стрептококкового токсического шока), осложнения с неясным путем развития (синдром Кавасаки при ПТА) [6—8]. Осложненные формы ПТА возникают в 10% случаев данного заболевания [6].

Диагностика ПТА должна быть быстрой и правильной. При этом недостаточно отличить ПТА от ряда других заболеваний, которые могут мимикрировать под него [9—11], необходимо также отличить сформированный очаг гноя от предшествующей ему стадии инфильтрации (паратонзиллита), поскольку это определяет тактику лечения: решение вопроса о необходимости оперативного лечения или консервативной терапии в сочетании с наблюдением пациента в динамике [12, 13].

Следует отметить, что ПТА встречаются и у пациентов с тонзиллэктомией в анамнезе, это связано с развитием гнойной патологии малых слюнных желез, веберовых желез, которые находятся в околоминдаликовой области [14]. Учитывая данный факт, мы не исключали пациентов, у которых отсутствуют небные миндалины, из исследования.

С целью диагностики ПТА помимо физикального осмотра рутинно применяются КТ, МРТ, реже используется сонография [4]. С помощью последней можно достоверно отличить ПТА как от паратонзиллита, так и от ряда других заболеваний, в том числе от аневризмы внутренней сонной артерии, используя доплеровский режим [15]. В мировой литературе отмечено, что чувствительность и специфичность прямых чрескожных датчиков составляет 91% и 80% соответственно, конвексных внутриполостных датчиков — 95% и 79% соответственно [4, 16, 17]. Описаны ультразвуковые (УЗ) признаки небных миндали при патологии (остром тонзиллите) и вне ее [18], мировая литература располагает данными об УЗ-признаках паратонзиллита и ПТА [18].

В УЗ-диагностике ПТА и паратонзиллита есть существенные пробелы: не описано применение чрескожного конвексного датчика, который предназначен изначально для исследования органов брюшной полости, почек, то есть органов, расположенных на значительном расстоянии от поверхности датчика [19]. Соответственно, с его помощью можно визуализировать абсцессы, расположенные наиболее удаленно от поверхности кожи и залегающие глубоко в тканях, в том числе парафарингеальные абсцессы.

Отсутствует описание четких анатомических ориентиров, с помощью которых можно было бы достоверно и быстро распознать ПТА, не спутав его с артефактами, что не является редкостью при выполнении УЗ-исследования (УЗИ) паратонзиллярной области (ПТО) [20—23].

Не разработаны четкие, строго определенные и диагностически полноценные алгоритмы верификации и визуализации паратонзиллита и ПТА с помощью сонографического исследования [24—26].

Артефакты при выполнении УЗИ — нередкое явление. Для сонографического исследования ПТО наиболее характерны артефакты по типу «вспышки» (флеш-эффект) и элайзинг-эффект. Данные артефакты возникают наиболее часто из-за несоответствия высокой скорости потока внутри сосудов (таких как внутренняя сонная артерия (ВСА), лицевая артерия (ЛА), реже язычная артерия) и частоты повторения импульсов, а также движения внесосудистых структур (например, движения мышц при акте глотания) и чрезмерно быстрого движения датчика во время исследования [27].

Цель исследования — конкретизировать и дополнить алгоритмы диагностики ПТА и паратонзиллита, в том числе с применением сонографии, полномерного описания нормальной УЗ-анатомии ПТО с унификацией анатомических ориентиров в ее пределах.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» и клиники «Рассвет» ООО «Медсанчасть №14» (Москва). В исследовании приняли участие 80 пациентов (41 мужчина и 39 женщин), в том числе 5 (6,25%) пациентов с тонзиллэктомией в анамнезе. Возраст участников исследования составил от 18 до 85 лет (средний возраст 44,5±16,3 года). Всем участникам исследования выполнен оториноларингологический осмотр и проведено УЗИ ПТО с двух сторон (160 ПТО). УЗИ выполнено в В-режиме и в доплеровском режиме.

Исследование проведено с помощью аппаратов УЗИ Toshiba Aplio 500 (Canon Medical Systems Corporation, Япония) и SuperSonic Imagine Aixplorer (SuperSonic Imagine SA, Франция). Нами применены следующие датчики: чрескожный линейный датчик 8 мГц, чрескожный линейный датчик 12 мГц, чрескожный конвексный датчик 3,5 мГц и внутриполостной конвексный датчик 6 мГц.

Критерии включения в исследование: отсутствие острой патологии головы и шеи; возраст от 18 лет.

Критерии исключения из исследования: наличие диагноза «хронический тонзиллит»; лимфаденопатия одной и более групп лимфатических узлов головы и шеи; наличие диагнозов «хронический периодонтит» и «хронический пульпит»; гематологические заболевания, в том числе в анамнезе; возраст до 18 лет.

Все участники исследования проинформированы о его целях и методах. Каждым участником подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Измерения расстояния между анатомическими образованиями (ориентирами) ПТО выполнены с помощью встроенного программного обеспечения УЗ-аппаратов. В случае отсутствия небных миндалин замеры проводили от необходимого анатомического ориентира до краев тонзиллярной ниши.

На основании обзора литературы, выполненного до основной части исследования, нами разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК) участника исследования, которая доработана в процессе наблюдений. Итоговая ИРК включает 17 пунктов для каждого УЗ-датчика. Помимо паспортной части и данных физикального осмотра ИРК содержит пункты, отражающие наличие или отсутствие различных анатомических ориентиров, расстояние между ними, наличие или отсутствие УЗ-признаков патологии ПТО, указание на сонографические симптомы, которые описаны в литературе ранее, а также те, которые применены и введены нами впервые.

Каждый УЗ-датчик имеет различную разрешающую способность и глубину проникновения в ткани. Учитывая данный факт, необходимо выбрать датчики, с помощью которых можно полноценно визуализировать ПТО и верифицировать анатомические образования, находящиеся в ней. Не следует забывать и о простоте и удобстве для клинициста при использовании данных приборов.

Обработка сонографических снимков проведена с применением компьютерных программ Radiant Dicom Viewer, Windows Photo Viewer и Adope PhotoShope CC 2015. Математический анализ осуществлен с использованием программ Microsoft Excel 2016 и BioStat Statistica 10.0.

Результаты

С помощью чрескожного линейного датчика 8 мГц у 63 (78,75%) испытуемых визуализированы все анатомические ориентиры, у 17 — 82,35% анатомических ориентиров. С помощью конвексного датчика 3,5 мГц у 57 (71,25%) испытуемых визуализированы все анатомические ориентиры, у 23 — 82,35%. Следует обратить внимание, что в случае отсутствия визуализации ЛА с помощью УЗИ пункты «диаметр лицевой артерии» и «расстояние от лицевой артерии до небной миндалины» исключались.

Чрескожный линейный датчик 12 мГц и внутриполостной конвексный датчик 6 мГц позволяют оценить менее 50% пунктов ИРК, что является критически низким показателем. Кроме того, чрескожный линейный датчик 12 мГц характеризуется достаточно высокой разрешающей способностью, но малой глубиной проникновения в ткани, что затрудняет выполнение УЗИ ПТО у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, когда жировая ткань в области дна полости рта имеет значительную толщину.

Внутриполостные конвексные датчики предоставляют недостаточный по ширине обзор, что дополняется несоответствием их рабочих поверхностей анатомическим изгибам ротоглотки, наличием большого количества артефактов и недостаточной разрешающей способностью.

Учитывая указанное, мы выбрали два оптимальных датчика, использование которых последовательно позволяет полноценно визуализировать ПТО: чрескожный линейный датчик 8 мГц и чрескожный конвексный датчик 3,5 мГц. Также они наиболее удобны и просты в эксплуатации для клиницистов и пациентов в отличие от внутриполостных датчиков.

При выполнении УЗИ ПТО главными анатомическими ориентирами являются: язык и передние брюшки двубрюшной мышцы (ПБДМ), небная миндалина (у пациентов с тонзиллэктомией в анамнезе анатомический ориентир — тонзиллярная ниша, которую также легко отличить по четким контурам и изоэхогенной структуре), ВСА и поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧЖ). К непостоянным, но диагностически значимым объектам следует отнести ЛА, которая, согласно полученным нами данным, с помощью линейного датчика 8 мГц визуализируется в 78,75% случаев, а с помощью конвексного датчика 3,5 мГц — в 71,25% случаев.

Небная миндалина с помощью УЗИ визуализируется как неоднородная структура, что обусловлено ее дольчатым строением, влекущим за собой наличие артефактов в толще миндалины в виде гиперэхогенных сигналов: воздух в лакунах миндалин представлен как яркий белый объект, который может давать характерную лучистость и затруднять выполнение исследования. Указанное явление можно отнести к артефактам как таковым или к артефактам, которые возникают из-за различных вариантов эхоструктуры небной миндалины.

Продольный размер небной миндалины вне патологии при использовании линейного датчика составляет в среднем 17,69±1,95 мм (максимальный размер 21,6 мм), поперечный размер составил 12,83±2,25 мм (максимальный размер 20,7 мм). Для конвексного датчика эти показатели равны 18,84±2,54 мм и 14,20±2,14 мм соответственно.

В перспективе диагностики ПТА с помощью УЗИ крайне важна оценка и визуализация капсулы небной миндалины, поскольку расширение поперечного размера капсулы и/или связь с гипоэхогенным или анэхогенным овоидным образованием может быть расценена как околоминдаликовый гнойник. У пациентов без острой патологии глотки капсулу небной миндалины удается визуализировать в 76,25% случаев с помощью прямого датчика 8 мГц и в 72,5% случаев при использовании конвексного датчика 3,5 мГц. Толщина капсулы небной миндалины в норме составляет 1,14±0,43 мм по данным чрескожного линейного датчика и 1,39±0,46 мм по данным конвексного датчика.

Язык и передние брюшки двубрюшной мышцы являются постоянными анатомическими ориентирами. Язык визуализируется как изоэхогенное однородное овоидное образование, у которого поперечник преобладает над длинником. Орган вкуса при визуализации с помощью сонографии имеет тонкий анэхогенный «ободок», который соответствует слюне, омывающей язык со стороны дна полости рта.

На первых этапах применения УЗИ в связи с отсутствием должного опыта даже при определении такого крупного и постоянного анатомического ориентира, как язык, могут возникнуть сложности. Данная ситуация решается с помощью двух шагов: во-первых, проба с высовыванием языка позволяет визуализировать подвижность данного мышечного массива и точно его верифицировать на экране УЗ-аппарата; во-вторых, латерально и книзу к языку всегда предлежат два (по одному с каждой стороны) четко инкапсулированных округлых изоэхогенных образования — ПБДМ.

Поднижнечелюстная слюнная железа визуализируется в 100% случаев при выполнении УЗИ ПТО чрескожно. ПНЧЖ выглядит как изоэхогенное однородное вытянутое овоидное образование с четкой капсулой, которая, в свою очередь, также является диагностически значимым ориентиром. Реже ПНЧЖ может иметь дольчатое строение и соединительнотканные перемычки в паренхиме органа. ПНЧЖ располагается рядом с углом нижней челюсти и непосредственно под кожей и подкожной жировой клетчаткой.

По данным УЗИ главными различиями между ПНЧЖ и ПБДМ являются их расположение, размер и форма: ПНЧЖ имеет более вытянутую форму, в то время как ПБДМ чаще имеют форму круга.

Крайне важным является определение расстояния между небной миндалиной и ПНЧЖ: эти анатомические образования располагаются в непосредственной близости друг к другу и частично окружены жировой тканью, а через клетчаточные пространства гнойный процесс способен распространяться быстро и даже стремительно. Соответственно, в перспективе применения УЗИ с целью диагностики ПТА определение локализации последнего и его близость к ПНЧЖ позволят оценить риск развития тонзиллогенного абсцесса ПНЧЖ и тонзиллогенной флегмоны дна полости рта. Продольный и поперечный размеры ПНЧЖ, а также среднее расстояние от небной миндалины до ПНЧЖ указаны в таблице.

Частота визуализации анатомических образований с помощью чрескожного ультразвукового исследования, их размеры и расстояние между объектами.

Примечание. ПТО — паратонзиллярная область; ВСА — внутренняя сонная артерия; ПНЧЖ — поднижнечелюстная слюнная железа; УЗ-признаки — ультразвуковые признаки.

Внутренняя сонная артерия является важным и постоянным анатомическим ориентиром. Она характеризуется выраженной пульсацией (первый УЗ-признак), по которой ее можно отличить от других сосудов, находящихся в ПТО или вблизи нее.

Второй признак, по которому можно распознать ВСА, это анатомический путь сосуда: в случае сомнений в верификации ВСА необходимо сместить датчик на уровень верхнего края щитовидного хряща, где визуализируется бифуркация общей сонной артерии, от которой можно точно отследить анатомический путь ВСА, перемещая датчик выше по направлению к углу нижней челюсти. Третьим УЗ-признаком ВСА является ее перманентное положение по отношению к ПНЧЖ: латерально и книзу от нее.

При возникновении трудностей в определении ВСА, несмотря на указанные три признака, рекомендовано использовать доплеровский режим. При этом следует помнить, что прямой и конвексный датчики обладают разной чувствительностью в доплеровском режиме. Кроме того, при использовании конвексного датчика наиболее часто возникают артефакты движения, они могут быть ложно интерпретированы как усиление локального кровотока, что является УЗ-признаком паратонзиллита. Важно, что данные артефакты встречаются и при использовании линейных датчиков, однако гораздо реже.

Наименьшее расстояние от небной миндалины до ВСА при использовании прямого датчика составляет 14,34±6,06 мм (при использовании конвексного датчика — 15,27±6,37 мм). Данный показатель важен при определении возможной патологии, поскольку его увеличение в сочетании с наличием анэхогенного образования и/или с усилением локального кровотока в ПТО — это УЗ-признак околоминдаликового абсцесса.

Лицевая артерия является важным, но не постоянным анатомическим ориентиром, она имеет характерное расположение рядом с ПТО и ПНЧЖ, может также проходить в толще ПНЧЖ, направляясь по направлению от угла нижней челюсти, которая с помощью УЗИ визуализируется как анэхогенная продолговатая овоидной формы тень. Характерным является ход ЛА вдоль тела нижней челюсти. ЛА визуализируется с помощью линейного датчика 8 мГц в 78,75% случаев, а при использовании конвексного датчика — в 71,25% случаев. Данные цифры обусловлены тем, что ЛА является сосудом, априори обладающим малым диаметром, соответственно, разрешающей способности существующих УЗ-датчиков не всегда достаточно для визуализации данного сосуда. Минимальный диаметр ЛА, который нам удалось зафиксировать с помощью линейного и конвексного датчиков, составляет 0,8 мм. Средний диаметр ЛА и среднее расстояние до небной миндалины указаны в таблице.

УЗИ, как и другие дополнительные методы исследования, не обладает чувствительностью и специфичностью, равной 100%, в том числе по отношению к диагностике ПТА: при выполнении сонографического исследования у здоровых людей в 6,25% случаев при использовании линейного датчика отмечается симптом инфильтрации ПТО. Представлено данное явление как локальное изменение эхогенности и однородности данной зоны без наличия четких границ, очень часто зона инфильтрации включает в себя гипоэхогенные и анэхогенные участки. При использовании конвексного датчика инфильтрация ПТО встречается в 10,63% случаев. Данный УЗ-симптом в сочетании с усилением локального кровотока околоминдаликовой клетчатки может соответствовать диагнозу «паратонзиллит».

В ходе выполнения исследования нами описан и впервые использован такой УЗ-признак, как симптом «гнойного озерца». На экране сонографа данное явление выглядит как четко ограниченный участок инфильтрации паратонзиллярной клетчатки с включениями анэхогенных и гипоэхогенных струртур. Крайне важно, что «гнойное озерцо» предлежит к небной миндалине и/или ее капсуле в случае визуализации последней. При использовании линейного датчика данный симптом можно выявить в 7,5% случаев, при применении конвексного датчика — в 10,0% случаев. Этот УЗ-признак встречается и изучен нами при наличии ПТА у пациентов, речь об этом пойдет в наших дальнейших публикациях. Данные, полученные в ходе выполнения исследования, представлены в таблице.

При выполнении сонографического исследования ПТО необходима оценка лимфатических узлов, которые также визуализируются при установке датчика к углу нижней челюсти. Важно оценить размер и структуру каждого обнаруженного лимфатического узла: отсутствие четкой дифференциации мозгового и кортикального слоев и увеличение размеров лимфатического узла, так же как и наличие васкуляризации, наиболее вероятно, соответствуют метастатическому процессу.

На основании данных, полученных нами по результатам исследования, разработан алгоритм УЗИ ПТО. Этот алгоритм может быть применен как для линейного, так и для конвексного датчика (рис. 1). На рис. 2 на цв. вклейке представлен результат УЗИ ПТО с применением линейного датчика 8 мГц, а на рис. 3 на цв. вклейке — результат УЗИ ПТО с применением конвексного датчика 3,5 мГц.

Рис. 1. Диагностический алгоритм исследования паратонзиллярной области с помощью ультрасонографии.

ПТО — паратонзиллярная область; ВСА — внутренняя сонная артерия.

Рис. 2. Ультразвуковая картина паратонзиллярной области при использовании линейного датчика 8 МГц.

ВСА — внутренняя сонная артерия; Яз — язык; кНМ — капсула небной миндалины и тонзиллярная ниша; НМ — небная миндалина; ЛА — лицевая артерия; ПНЧЖ — поднижнечелюстная слюнная железа.

Рис. 3. Ультразвуковая картина паратонзиллярной области при использовании конвексного датчика 3,5 МГц.

ПНЧЖ — поднижнечелюстная слюнная железа; кНМ — капсула небной миндалины и тонзиллярная ниша; ВСА — внутренняя сонная артерия; НМ — небная миндалина; ЛА — лицевая артерия; СА — сосудистые артефакты, артефакты движения.

В наших последующих публикациях будут представлены и подробно описаны УЗ-признаки паратонзиллита и ПТА. В качестве предпосылки на рис. 4 на цв. вклейке изображена сонограмма, с помощью которой пациенту установлен диагноз «паратонзиллярный абсцесс».

Рис. 4. Ультразвуковая картина паратонзиллярного абсцесса при использовании чрескожного линейного датчика 8 МГц.

а — ультразвуковая картина паратонзиллярного абсцесса; б — ультразвуковая картина паратонзиллярного абсцесса с разъяснениями. ВСА — внутренняя сонная артерия; НМ — небная миндалина; ПНЧЖ — поднижнечелюстная слюнная железа; ПБДМ — переднее брюшко двубрюшной мышцы; ПТА — паратонзиллярный абсцесс; ТН — тонзиллярная ниша; Яз — язык.

Выводы

1. Наиболее полноценную картину паратонзиллярной области можно получить с помощью чрескожного линейного датчика 8 мГц и чрескожного конвексного датчика 3,5 мГц, одновременно обеспечив простоту в использовании для врача-клинициста и комфорт для пациента.

2. Основными анатомическими ориентирами в паратонзиллярной области являются небная миндалина (тонзиллярная ниша выступает полноценным аналогом в качестве ориентира при тонзиллэктомии в анамнезе) и внутренняя сонная артерия. Поднижнечелюстная слюнная железа, язык и передние брюшки двубрюшной мышцы находятся в непосредственной близости от паратонзиллярной области и помогают в ней ориентироваться. Дополнительным крайне важным, но непостоянным анатомическим ориентиром является лицевая артерия.

3. При выполнении ультразвукового исследования встречаются артефакты (в том числе артефакты движения), которые могут быть ложно интерпретированы как жидкостные образования или усиление васкуляризации паратонзиллярной области, соответственно, диагностическая ценность сонографии при диагностике патологии околоминдаликового пространства не равна 100%, однако стремится к данному показателю.

Заключение

Применение ультразвукового исследования с целью визуализации паратонзиллярной области — это информативный, доступный и простой в использовании метод, который может быть применен с целью диагностики и визуализации патологии околоминдаликового пространства. Перспективным является дальнейшее исследование с целью уточнения диагностической ценности ультразвукового исследования при выявлении патологии глотки, в том числе паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.