Введение
Лапароскопическое минигастрошунтирование (ЛМГШ) в настоящее время в мире относится к числу трех [1, 2] (в странах Азии и Восточной Европы — к числу двух) наиболее распространенных бариатрических операций, уступая по частоте выполнения только продольной резекции желудка [3]. Оригинальная методика выполнения вмешательства, впервые представленная R. Rutledge в 1997 г., предусматривает формирование единственного гастроэнтероанастомоза при помощи механического линейного сшивающего аппарата. Двадцатилетний опыт выполнения вмешательства позволил автору подчеркнуть необходимость строгого соблюдения классической техники и предостеречь от попыток ее пересмотра для достижения оптимальных результатов и предупреждения таких негативных послеоперационных явлений, как билиарный рефлюкс-гастрит, чрезмерная или недостаточная потеря веса [4].
Вместе с тем в литературе последнего десятилетия присутствуют аргументы в пользу применения ручного интракорпорального шва на этапе формирования гастроеюноанастомоза при ЛМГШ [5, 6]. В числе факторов, мотивирующих хирургов к изменению стандартизированного протокола операции, приводятся как ограничение ресурсов и/или доступа к расходным материалам [7, 8], так и потребность в максимальном контроле результатов вмешательства, совершенствовании собственных мануальных навыков, в том числе для успешной коррекции возможных осложнений аппаратного шва [9—11].
Несмотря на имеющиеся публикации, до настоящего времени предпочтительным с позиций технической простоты и безопасности способом создания единственного анастомоза при ЛМГШ остается механический [12, 13]. Определенную роль в этом играет дефицит доказательной базы о влиянии техники формирования гастроеюноанастомоза на непосредственные и отдаленные результаты вмешательства [6, 14].
Цель исследования — сравнительный анализ ближайших результатов ЛМГШ с мануальным и аппаратным способами формирования гастроеюноанастомоза.
Материал и методы
Проспективное контролируемое клиническое исследование выполнено в период с 1 декабря 2021 г. по 30 апреля 2023 г. Определение показаний и противопоказаний к ЛМГШ, а также необходимого объема диагностических и подготовительных мероприятий предоперационного периода осуществляли в соответствии с действующими национальными и международными клиническими рекомендациями [15, 16]. Протокол клинического исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Критериями включения в исследование являлись выполнение ЛМГШ по поводу ожирения II—III степени и получение письменного информированного согласия пациентов. В исследование не включали лиц, перенесших ранее бариатрические или другие оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости. Критериями исключения считали выполнение симультанных операций во время ЛМГШ (холецистэктомии, крурорафии, герниопластики, биопсии новообразований и др.), отсутствие видеорегистрации хода вмешательства, отказ пациентов от участия в исследовании с периодом послеоперационного наблюдения менее 30 сут.
Первую группу составили 108 пациентов, у которых гастроеюноанастомоз формировали аппаратным способом, 2-ю группу — 125 пациентов с использованием техники ручного интракорпорального шва. Все операции выполнялись 2 хирургами, каждый из которых к началу клинического исследования имел опыт выполнения не менее 100 ЛМГШ.
Выделенные группы значимо не отличались по демографическим характеристикам, индексу массы тела (ИМТ), характеру коморбидных заболеваний и частоте ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика наблюдаемых пациентов
| Признак | Клиническая группа | Значение p | |
| 1-я (n=108) | 2-я (n=125) | ||
| Пол, абс. (%) | 0,6491 | ||
| мужской | 25 (23,1) | 33 (26,4) | |
| женский | 83 (76,9) | 92 (73,7) | |
| Возраст, Me [Q25; Q75] | 38,8 [32,4; 44,9] | 36,5 [30,9; 43,7] | 0,6802 |
| ИМТ, абс. (%) | |||
| 35,0—39,9 кг/м2 | 44 (40,7) | 46 (36,8) | 0,5901 |
| 40,0—49,9 кг/м2 | 53 (49,1) | 65 (52,0) | 0,6941 |
| 50,0 кг/м2 и более | 11 (10,2) | 14 (11,2) | 0,8351 |
| ИМТ, Me [Q25; Q75] | 42,2 [38,8; 48,6] | 43,8 [37,2; 49,0] | 0,5062 |
| Ассоциативные и сопутствующие заболевания, абс. (%) | |||
| жировой гепатоз | 89 (82,4) | 93 (74,4) | 0,5761 |
| сахарный диабет 2-го типа | 37 (34,3) | 32 (25,6) | 0,1541 |
| нарушение толерантности к глюкозе | 15 (11,1) | 22 (17,6) | 0,4761 |
| гипертоническая болезнь | 52 (48,1) | 55 (44,0) | 0,5981 |
| варикозная болезнь нижних конечностей | 44 (40,7) | 47 (37,6) | 0,6871 |
| обструктивное апноэ сна | 35 (32,4) | 33 (26,4) | 0,3861 |
| ишемическая болезнь сердца | 22 (20,4) | 29 (23,2) | 0,6361 |
| желчнокаменная болезнь | 17 (15,7) | 14 (11,2) | 0,3381 |
| нарушения сердечного ритма | 14 (13,0) | 12 (9,6) | 0,5321 |
| бронхиальная астма | 4 (3,7) | 4 (3,2) | 0,9993 |
| мочекаменная болезнь | 5 (4,6) | 2 (1,6) | 0,2543 |
| Перенесенные ранее операции, абс. (%) | |||
| аппендэктомия | 39 (36,1) | 44 (35,2) | 0,8921 |
| кесарево сечение | 24 (22,2) | 39 (31,2) | 0,1401 |
| герниопластика | 15 (13,9) | 18 (14,4) | 1,0001 |
| аднекс- и/или гистерэктомия | 4 (3,7) | 7 (5,6) | 0,5513 |
| другие | 6 (5,6) | 4 (3,2) | 0,5203 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: абс. — абсолютные значения; Me [Q25; Q75] — медиана и интерквартильный размах; 1 — значимость различий согласно критерию χ2; 2 — значимость различий согласно критерию Манна—Уитни; 3 — значимость различий согласно точному критерию Фишера.
Этапы создания оперативного доступа, рабочего пространства в брюшной полости, мобилизации и диссекции желудка, формирования билиопанкреатической кишечной петли в группах не отличались. Оператор находился справа от пациента. Первый 12 мм оптический троакар устанавливали по левой среднеключичной линии в 10—12 см ниже реберной дуги, накладывали карбоксиперитонеум с уровнем давления 14±2 мм рт.ст. Второй 10 мм троакар для видеосистемы размещали по средней линии в 15—20 см ниже мечевидного отростка, третий 12 мм троакар для введения сшивающих аппаратов — между правой среднеключичной и передней подмышечной линиями в 10 см ниже реберной дуги. Два 5 мм троакара устанавливали у нижнего края левой реберной дуги по передней подмышечной линии и под мечевидным отростком для введения инструментов ассистента и ретрактора печени соответственно.
Мобилизацию желудка начинали на уровне угловой вырезки малой кривизны примерно в 3—4 см проксимальнее привратника с формированием «окна» в малом сальнике и тщательным освобождением задней поверхности желудка от сращений с поджелудочной железой при помощи ультразвукового диссектора. Первое пересечение органа от малой кривизны в направлении, перпендикулярном оси антрального отдела, осуществляли 45 мм кассетой с двумя тройными рядами титановых скобок высотой 4,1 мм линейного сшивающе-режущего аппарата, контролируя сохранение «дренажного» канала по большой кривизне желудка. Диссекцию продолжали в проксимальном направлении параллельно малой кривизне неплотно к калибровочному силиконовому зонду диаметром 39 fr с использованием 3—5 60 мм кассет с высотой скобок 3,6 мм. При завершающем прошивании избегали плотного прилегания аппарата к калибровочному зонду, оставляя интактной область пищеводно-желудочного перехода и до 1—2 см дна желудка.
После разделения органа на узкую длинную трубку (пауч) и большую часть, выключаемую из пищеварения, обе линии степлерного шва подвергали тщательной ревизии на предмет гемостаза. Участки с активным кровотечением и сомнительным гемостазом дополнительно клипировали. Для визуализации связки Трейтца большой сальник во всех случаях отводили медиально без рассечения. Петлю тощей кишки, выбранную на расстоянии 1,5—2 м от дуоденоеюнального перехода, перемещали краниально, выше и впереди поперечной ободочной кишки.
При наложении аппаратного гастроеюноанастомоза в 1-й группе пациентов придерживались оригинальной методики [3]. Энтеротомию протяженностью до 5 мм производили по противобрыжеечному краю тощей кишки с помощью активной бранши ультразвукового диссектора. Аналогичным способом в дистальной части пауча после его дополнительной мобилизации по задней стенке в центре горизонтальной степлерной линии осуществляли гастротомию до 5 мм (рис. 1). При помощи 60 мм кассеты с двумя тройными рядами титановых скобок высотой 3,6 мм линейного сшивающе-режущего аппарата выполняли впередиободочную позадижелудочную гастроеюностомию по типу бок в бок на протяжении 35 мм (рис. 2). После визуального контроля стабильности гемостаза линии механического шва технологическое отверстие передней стенки анастомоза размерами 15—20 мм закрывали однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом синтетической мононитью 2-0 длительного срока рассасывания (полидиоксанон) на атравматической колющей игле (рис. 3).
Рис. 1. Этап гастротомии у пациентов 1-й группы.
Рассечение пауча желудка в центре горизонтального степлерного шва при помощи ультразвукового диссектора (интраоперационная фотография).
Рис. 2. Аппаратное сшивание задней стенки пауча желудка с противобрыжеечным краем тонкой кишки.
Кассета 60 мм линейного степлера введена в просвет тонкой кишки, тонкая металлическая верхняя бранша — в просвет пауча (интраоперационная фотография).
Рис. 3. Закрытие технологического отверстия аппаратного гастроеюноанастомоза однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (интраоперационная фотография).
Особенностью этапа рассечения полых органов (желудка, тощей кишки) у пациентов 2-й группы являлось применение дозированного ультразвукового лигирующего воздействия на всем протяжении разрезов. Гастротомию в этой группе пациентов выполняли путем поперечного пересечения пауча непосредственно над линией горизонтального степлерного шва (рис. 4). Энтеротомию протяженностью до 30 мм осуществляли по противобрыжеечному краю тощей кишки.
Рис. 4. Этап гастротомии у пациентов 2-й группы.
Пересечение пауча путем отсечения зоны горизонтального степлерного шва при помощи ультразвукового диссектора (интраоперационная фотография).
Гастроеюноанастомоз по типу конец в бок у пациентов 2-й группы формировали интракорпоральным ручным наложением двух (задней и передней) полуокружностей однорядных непрерывных серозно-мышечно-подслизистых швов с использованием двух отдельных полидиоксаноновых мононитей 2-0 (рис. 5, 6).
Рис. 5. Интракорпоральный ручной однорядный непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов задней полуокружности гастроеюноанастомоза (интраоперационная фотография).
Рис. 6. Завершение непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва передней полуокружности гастроеюноанастомоза.
У всех пациентов операцию завершали выполнением гидропрессивной зондовой пробы на герметичность анастомоза с раствором метиленового синего (рис. 7) и подведением перфорированного трубчатого дренажа к зоне вертикального степлерного шва желудка.
Рис. 7. Оценка герметичности гастроеюноанастомоза в гидропрессивной зондовой пробе с раствором метиленового синего (интраоперационная фотография).
В качестве критериев сравнения ближайших результатов ЛМГШ оценивали продолжительность операций и объем интраоперационной кровопотери, частоту и тяжесть интра- и послеоперационных осложнений в соответствии с унифицированными классификациями Satava—Kazaryan [17] и Accordion [18] соответственно, а также общую длительность стационарного лечения пациентов.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием программы SPSS-22.0. Для оценки значимости различий относительных величин использовали непараметрический критерий χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность или двусторонний точный критерий Фишера при наличии хотя бы одного ожидаемого значения <5. Абсолютные величины представлены в виде Me [Q25; Q75], где Me — медиана, [Q25; Q75] — интерквартильный размах; значимость их различий оценивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Уровень статистической значимости различий (p) принимали равным <0,05.
Результаты и обсуждение
Известно, что продолжительность операции является одним из ключевых показателей ее травматичности, способным оказать существенное влияние на течение послеоперационного периода, особенно у полиморбидных пациентов [19, 20]. Длительность ЛМГШ с мануальной техникой формирования гастроеюноанастомоза в анализируемой выборке незначительно превышала аналогичный показатель аппаратной методики (табл. 2). Медиана объема интраоперационной кровопотери у всех пациентов составила <50 мл без значимых различий в выделенных группах.
Таблица 2. Ближайшие результаты лапароскопического минигастрошунтирования
| Признак | Клиническая группа | Значение p | |
| 1-я (n=108) | 2-я (n=125) | ||
| Продолжительность операции, Me [Q25; Q75], мин | 56,1 [45,4; 67,0] | 60,5 [48,2; 71,3] | 0,3662 |
| Объем кровопотери, Me [Q25; Q75], мл | 42,4 [31,7; 54,0] | 38,9 [30,0; 45,3] | 0,5992 |
| Интраоперационные осложнения (Satava—Kazaryan, I степени), абс. (%) | |||
| положительная гидропрессивная зондовая проба | 3 (2,8) | 2 (1,6) | 0,6653 |
| десерозация тонкой кишки | 2 (1,9) | 3 (2,4) | 0,9993 |
| кровотечение из троакарной раны | 2 (1,9) | 1 (0,8) | 0,5983 |
| повреждение сосудов большого сальника | 2 (1,9) | 1 (0,8) | 0,5983 |
| повреждение капсулы и/или паренхимы печени | 1 (0,9) | 2 (1,6) | 1,0003 |
| повреждение капсулы селезенки | 1 (0,9) | 0 | 0,9993 |
| всего интраоперационных осложнений, абс. (%) | 11 (10,2) | 9 (7,2) | 0,4851 |
| Послеоперационные осложнения: Accordion, I степени, абс. (%) | |||
| тошнота и/или рвота | 7 (6,5) | 9 (7,2) | 0,9991 |
| плечелопаточный болевой синдром | 6 (5,6) | 4 (4,0) | 0,5213 |
| гипертонический криз | 4 (3,7) | 2 (1,6) | 0,4223 |
| серома послеоперационной раны | 3 (2,8) | 2 (1,6) | 0,6653 |
| гематома послеоперационной раны | 1 (0,9) | 2 (1,6) | 1,0003 |
| Accordion, степень 2—3, абс. (%) | |||
| острое желудочно-кишечное кровотечение | 1 (0,9) | 1 (0,8) | 1,0003 |
| постгеморрагическая анемия | 1 (0,9) | 0 | 0,9993 |
| Всего послеоперационных осложнений, абс. (%) | 23 (21,3) | 20 (16,0) | 0,3141 |
| Длительность стационарного лечения, Me [Q25; Q75], сут | 3,0 [2,8; 3,2] | 2,8 [2,7; 3,0] | 0,6992 |
Интраоперационные осложнения имели место у 20 (8,6%) из 233 пациентов. Наиболее частым инцидентом в 1-й группе явилась положительная гидропрессивная зондовая проба, зарегистрированная у 3 (2,8%) пациентов. В 2 случаях в этой группе дефекты локализовались на передней стенке анастомоза, в области ушивания технологического отверстия, в 1 — в зоне степлерного шва, на задней стенке, что требовало ее дополнительной мобилизации и ручного укрепления рядом непрерывных серозно-мышечно-подслизистых швов.
Во 2-й группе отсутствие герметичности гастроеюноанастомоза отмечено в 2 (1,6%) случаях, при этом локализация дефектов в области передней полуокружности не требовала дополнительной мобилизации для ушивания. Наиболее частым интраоперационным осложнением в группе явилась десерозация тонкой кишки, имевшая место у 3 (2,4%) пациентов на этапе формирования билиопанкреатической петли. Поверхностные дефекты стенки кишки у всех пациентов ушиты одиночными серо-серозными швами.
В единичных случаях в группах зафиксированы интраабдоминальные кровотечения из троакарных ран, сосудов большого сальника, поверхностных повреждений печени и селезенки (см. табл. 2). У всех пациентов для коррекции этих осложнений успешно использована ультразвуковая или высокочастотная электрокоагуляция.
Значимых межгрупповых различий при сравнении частоты отдельных интраоперационных осложнений или их суммарного количества не выявлено. С учетом немедленной идентификации и особенностей устранения, не требовавших принципиального изменения хода операции и не сопровождавшихся существенным увеличением объема кровопотери, все интраоперационные осложнения отнесены к I степени тяжести согласно классификации Satava—Kazaryan (см. табл. 2).
Согласно критериям системы Accordion, у 233 оперированных пациентов отмечено 43 малых послеоперационных осложнения (I—III степени), что составило 18,5% (см. табл. 2). Наиболее распространенными осложнениями раннего послеоперационного периода явились тошнота и/или рвота, плечелопаточный болевой синдром, гипертонический криз с частотой до 7,2% без значимых различий в выделенных группах. С учетом непродолжительной потребности в соответствующей медикаментозной коррекции все эти состояния отнесены к осложнениям I степени системы Accordion.
В наблюдаемых группах имело место по одному случаю развития клинической картины острых желудочно-кишечных кровотечений. С учетом необходимости в инвазивном (эндоскопическом) исследовании тяжесть этих осложнений была эквивалентна III степени классификации Accordion. Источником кровотечений в каждом случае явилась задняя полуокружность гастроеюноанастомоза. При этом у пациентки 1-й группы гемостаз достигнут при использовании аргоноплазменной коагуляции, в последующем наблюдались явления тяжелой постгеморрагической анемии, требовавшей гемотрансфузии и дополнительно классифицированной как осложнение II степени системы Accordion (см. табл. 2). У пациентки 2-й группы, по результатам эндоскопического исследования, имело место состоявшееся кровотечение (Forrest IIb) без существенного изменения системного уровня гемоглобина в последующем.
Вышеотмеченные интра- и послеоперационные осложнения не оказали значимого влияния на продолжительность стационарного лечения, медиана которой составила 3,0 и 2,8 сут в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,699, см. табл. 2).
В доступной литературе нами не обнаружено примеров проспективной оценки ближайших результатов выполнения ЛМГШ с аппаратным и мануальным способами формирования гастроеюноанастомоза, включая анализ частоты и тяжести развития интра- и послеоперационных осложнений по унифицированным международным классификациям. Применительно к другой распространенной бариатрической операции — гастрошунтированию по Ру — ручное интракорпоральное формирование гастроеюноанастомоза отличалось от техники механического шва только при использовании циркулярных степлеров, сопровождаясь меньшей частотой развития послеоперационных геморрагических и раневых осложнений и значимо не увеличивая длительность вмешательства [21]. По сведениям Р.Г. Аскерханова и соавт. (2017), мануальная техника наложения проксимального анастомоза при выполнении гастрошунтирования по Ру сопровождалась меньшей частотой развития несостоятельности в сравнении с применением линейных степлеров и не пролонгировала суммарное время операции [22]. Вместе с тем вопрос о преимуществах ручного шва в создании оптимальных условий для заживления гастроеюноанастомоза остается дискутабельным: по результатам M. Sahloul и соавт. (2022), ручной двухрядный шов характеризовался минимальным уровнем давления разрыва при сравнении с циркулярным и линейным механическими швами в модели гастрошунтирования по Ру на образцах тканей животных in vitro [23].
Авторы сообщений об успешном применении мануальной техники формирования гастроеюноанастомоза при ЛМГШ сообщают о ряде принципиальных отличий, способных оказать влияние как на ближайшие, так и на отдаленные результаты операции в сравнении со стандартно применяемым линейным степлерным швом. Помимо собственно разных способов сшивания тканей, важным отличием мануальной техники является возможность эффективного лигирующего воздействия при выполнении гастро- и еюнотомии под визуальным контролем [5]. Формирование аппаратного гастроеюноанастомоза по оригинальной методике ЛМГШ неизменно сопряжено с присутствием двух параллельных линий механических швов желудка на небольшом расстоянии и укорочением пауча на длину анастомоза (3—5 см) [11]. Т-образная форма ручного гастроеюноанастомоза, формируемого по типу конец в бок, теоретически может создавать меньше предпосылок для рефлюкса желчи в отличие от аппаратного по типу бок в бок. Меньший диаметр ручного соустья потенциально способен оказать влияние как на ближайшие результаты операции, так и на отдаленные, включая динамику потери веса пациента [7, 9].
А.Г. Хитарьян и соавт. (2018) отметили большую продолжительность операции ЛМГШ с мануальным формированием гастроеюноанастомоза по сравнению с аппаратной техникой при сопоставимой частоте осложнений и эффекте снижения массы тела. Вместе с тем анализ этих результатов в сравнении с классической методикой затрудняет дополнительная модификация оперативного вмешательства, предпринятая авторами и связанная с укорочением пауча для отключения зоны продукции гастрина [9]. О.Б. Оспанов и соавт. (2020) сообщили о достигнутом экономическом эффекте ручного наложения гастроеюноанастомоза при ЛМГШ путем полного отказа от использования механических сшивающих аппаратов, в том числе на этапе рестрикции желудка [24]. В.В. Евдошенко и соавт. (2020) выбрали мануальную технику гастроеюностомии для максимального сохранения длины пауча и снижения вероятности билиарного рефлюкса при разработке операции желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле [11].
S. Maralani и соавт. (2021) представили результаты ЛМГШ с наложением однорядного непрерывного шва при формировании гастроеюноанастомоза у 805 пациентов с ИМТ от 35 до 50 кг/м2. Ранние осложнения включали 1 случай несостоятельности степлерного шва желудка (0,1%), а также развитие почечной (0,5%) и дыхательной (0,3%) недостаточности, ущемление пупочной грыжи (0,1%). Основными ограничениями работы, определяющими, по мнению самих авторов, актуальность дальнейших исследований, явились ретроспективный дизайн и отсутствие контрольной группы наблюдения [6].
Нами изложены результаты проспективного наблюдения 233 пациентов, перенесших ЛМГШ по поводу ожирения II—III степени. Использование техники ручного интракорпорального шва на этапе наложения гастроеюноанастомоза не сопровождалось значимыми изменениями общей продолжительности операции или объема кровопотери. Интраоперационные осложнения у пациентов выделенных групп имели место с частотой 7,2—10,2% (p=0,485), во всех случаях устранены без конверсии доступа и отнесены к I степени тяжести согласно классификации Satava—Kazaryan. В послеоперационном периоде мы не наблюдали случаев развития несостоятельности гастроеюноанастомоза или линии степлерного шва желудка, а также интраабдоминальных кровотечений, которые могли бы требовать выполнения повторных интервенций. Общая частота послеоперационных осложнений в группах составила 16,0—21,3% (p=0,314), при этом подавляющее их количество соответствовало I степени тяжести системы Accordion и не оказывало значимого влияния на продолжительность госпитализации пациентов.
Заключение
Таким образом, отсутствие значимых различий в продолжительности оперативных вмешательств, объеме интраоперационной кровопотери, частоте и тяжести интра- и послеоперационных осложнений, а также сроках госпитализации пациентов свидетельствует о сопоставимых ближайших результатах операции ЛМГШ с применением техники аппаратного и мануального швов на этапе формирования гастроеюноанастомоза. Это определяет актуальность дальнейшего изучения эффективности и безопасности вмешательств в отдаленном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Чайкин А.Н., Винник Ю.С.
Сбор и обработка материала — Чайкин А.А., Чайкин Д.А., Теплякова О.В., Ильинов А.В.
Статистическая обработка — Белобородов А.А.
Написание текста — Чайкин А.А., Теплякова О.В.
Редактирование — Чайкин Д.А., Чайкин А.Н., Винник Ю.С., Белобородов А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.