Введение
Ахалазия пищевода (АП) — нейродегенеративное заболевание с неизвестной этиологией, сопровождающееся нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) или непродуктивными сокращениями стенок пищевода. Клиническими проявлениями АП являются дисфагия, регургитация и болевой синдром. У большинства пациентов с АП нарушение приема пищи и жидкости приводят к снижению массы тела [1—3].
Несмотря на прогресс, достигнутый в лечении с применением пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), баллонная дилатация кардии, различные варианты хирургического вмешательства являются наиболее часто применяемыми методами лечения в России. Особое внимание уделяется лечению пациентов с запущенной стадией заболевания, при которой происходит выраженное расширение просвета пищевода с возникновением его S-образной деформации и выраженными рубцовыми изменениями в зоне пищеводно-желудочного перехода (сигмовидный пищевод) [4—6].
У пациентов с такой ситуацией применение баллонной дилатации и других методов лечения имеет невысокую эффективность. Предлагаемая в качестве метода лечения экстирпация пищевода сопряжена с тяжелыми осложнениями и высокой частотой летальных исходов, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Эффективность операции Геллера у этой категории пациентов колеблется в диапазоне от 54% до 100% и составляет в среднем 79% [7—9].
Высокая клиническая эффективность ПОЭМ, составляющая более чем 96% у пациентов с прогрессирующей АП, описана в публикациях некоторых авторов [10—12]. По мнению M.F. Vaezi и соавт., ПОЭМ может быть вариантом лечения пациентов с АП, а вопрос о выполнении экстирпации пищевода может быть рассмотрен при отсутствии эффекта после ее выполнения [13].
При анализе литературы нами не обнаружены публикации о результатах применении ПОЭМ у пациентов с S-образным пищеводом и оценке ее эффективности по сравнению с результатами у пациентов с АП II—III стадии.
Цель исследования — осуществить сравнительную оценку периоперационного периода и результатов ПОЭМ при ахалазии пищевода II —III и IV стадий в одном стационаре.
Материал и методы
В отделении эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за период с 2017 г. по июль 2023 г. ПОЭМ выполнена 122 пациентам в возрасте от 15 до 75 лет (среднее значение 51,3±13,2 года) с давностью заболевания от 1 года до 40 лет (среднее значение 5,87±0,54 года) (табл. 1—3).
Таблица 1. Групповое распределение пациентов по возрасту, давности заболевания, результатам опросника по шкале Eckardt
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Возраст на момент операции, годы | 48,15 [37,0; 60,5] | 47,5 [42,0; 59,5] | 0,709 |
| Давность заболевания, годы | 4,72 [1,5; 7,0] | 9,8 [2,5; 15,0] | 0,0236 |
| Оценка по шкале Eckardt, баллы | 11,18 [9,0; 11,0] | 10,0 [10,0; 12,0] | 0,829539 |
Примечание. В табл. 1—5 данные представлены в виде Me [25%; 75%].
Таблица 2. Сравнение основных параметров периоперационного периода
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Длительность вмешательства, мин | 95,0 [85,0; 130,0] | 100 [80,0; 120,0] | 0,887255 |
| Длина миотомии, см | 12,0 [9,0; 13,5] | 11,5 [11,0; 13,0] | 0,512691 |
| Интра/послеоперационные осложнения | 4/4 | 2/1 | 0,2721/0,8127 |
Таблица 3. Сравнение данных опросника SF-36 в разные сроки после операции
| Показатель | Группа | До операции | Период после операции | |||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | |||
| Физическое функционирование (PF) | 1-я | 65,7* [45,0; 95,0] | 76,01 [60,0; 95,0] | 85,63 [85,0; 100] | 86,93 [80,0; 100] | 87,24 [80,0; 100] |
| 2-я | 53,38* [25,0; 75,0] | 76,95 [60,0; 95,0] | 83,85 [80,0; 100,0] | 83,14 [85,0; 100,0] | 87,42 [95,0; 100,0] | |
| Ролевое функционирование (физическое) (RP) | 1-я | 34,24 [0,0; 75,0] | 62,7 [50,0; 100,0] | 85,4 [75,0; 100] | 82,78 [75,0; 100] | 90,4 [75,0; 100] |
| 2-я | 34,57 [0; 50] | 63,66 [50,0; 100,0] | 88,14 [75,0; 100,0] | 82,19 [75,0; 100,0] | 88,28 [90,0; 100,0] | |
| Интенсивность боли (BP) | 1-я | 51,49 [41,0; 72,0] | 75,38 [62,0; 84,0] | 88,66 [74,0; 100] | 88,47 [80,0; 100] | 88,58* [74,0; 100] |
| 2-я | 54,9 [41,0; 62,0] | 70,52 [62,0; 84,0] | 86,69 [74,0; 100,0] | 87,38 [80,0; 100,0] | 83,90* [84,0; 100,0] | |
| Общее состояние здоровья (GH) | 1-я | 56,49 [40,0; 70,0] | 59,6 [45,0; 67,0] | 72,04 [62,0; 82,0] | 74,9 [67,0; 87,0] | 83,98 [62,0; 87,0] |
| 2-я | 52,04 [40,0; 60,0] | 59,14 [45,0; 72,0] | 70,47 [52,0; 90,0] | 75,66 [67,0; 85,0] | 80,04 [67,0; 90,0] | |
| Жизненная активность (VT) | 1-я | 48,4 [35,0; 65,0] | 61,7 [50,0; 80,0] | 75,32 [60,0; 80,0] | 77,01 [70,0; 85,0] | 84,80 [80,0; 90,0] |
| 2-я | 46,71 [35,0; 60,0] | 61,19 [55,0; 80,0] | 73,76 [60,0; 85,0] | 76,95 [75,0; 85,0] | 82,09 [60,0; 85,0] | |
| Социальное функционирование (SF) | 1-я | 59,24 [50,0; 75,0] | 73,70 [62,5; 87,5] | 81,55 [75,0; 100] | 89,32 [75,0;100] | 88,05* [75,0; 100,0] |
| 2-я | 65,52 [62,5; 87,5] | 72,54 [62,5; 100,0] | 80,38 [62,5; 100,0] | 87,33 [75,0; 100,0] | 85,14* [87,5; 100,0] | |
| Ролевое функционирование (эмоциональное) (RE) | 1-я | 37,95 [0,0; 66,6] | 71,31 [33,33; 100,0] | 81,03 [66,66; 100] | 83,08 [66,66; 100] | 100* [100; 100] |
| 2-я | 39,71 [0; 66,6] | 70,93 [100; 100] | 80,41 [66,67; 100,0] | 81,75 [66,0; 100,0] | 82,57* [66,66; 100] | |
| Психическое здоровье (MH) | 1-я | 56,46 [44,0; 68,0] | 68,30 [56,0; 84,0] | 77,73 [64,0; 88,0] | 77,73 [68,0; 88,0] | 76,44 [64,0; 88,0] |
| 2-я | 53,76 [48,0; 64,0] | 68,04 [56,0; 88,0] | 73,57 [60,0; 88,0] | 80,61 [76,0; 88,0] | 76, 52 [84,0; 92,0] | |
| Физический компонент здоровья (PCH) | 1-я | 41,21 [32,45; 47,76] | 47,72 [40,37; 53,67] | 56,96 [47,12; 54,59] | 54,76 [47,20; 58,29] | 59,39 [54,59; 61,06] |
| 2-я | 39,71 [32,93; 43,02] | 50,53 [46,88; 52,20] | 54,95 [50,16; 58,54] | 52,84 [47,57; 56,36] | 56,10 [50,16; 58,46] | |
| Психологический компонент здоровья (MCH) | 1-я | 40,43 [32,61; 45,49] | 49,68 [44,67; 53,33] | 55,92 [49,73; 57,36] | 56,55 [51,25; 58,60] | 58,07 [50,64; 58,26] |
| 2-я | 39,84 [36,14; 44,67] | 48,80 [39,19; 57,57] | 53,66 [50,61; 59,72] | 55,06 [51,31; 55,0] | 57,38 [49,32; 58,68] | |
Примечание. * — различия статистически значимы (p=0,02).
В данное исследование включены 100 пациентов. В зависимости от стадии заболевания пациенты распределены в 2 группы: 1-я группа: — пациенты с АП II—III стадии по классификации Б.В. Петровского (84 пациента); 2-я группа — пациенты с АП IV стадии по классификации Б.В. Петровского (16 пациентов).
Статистически значимое различие отмечено только по длительности заболевания.
Исследование результатов вмешательства проведено согласно теме «Разработка и совершенствование методов профилактики, раннего выявления и хирургического лечения повреждений и заболеваний органов грудной и брюшной полости, органов головы и опорно-двигательного аппарата (номер государственной регистрации ААА-А 15-115120910167-4) в соответствии с международными этическими требованиями и одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №79 от 19.11.15).
Во всех случаях ПОЭМ выполнена в условиях операционной под общей анестезией в положении пациента на спине под интубационным наркозом с применением эндоскопа серии 180 («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) с инсуффляцией углекислого газа (инсуффлятор UCR, «Olympus Medical Systems Corp.», Япония). Для выполнения процедуры на дистальный конец пищевода устанавливался колпачок («Finemedix Co., Ltd», Республика Корея). После осмотра пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки перед выполнением разреза слизистой оболочки выполняли инъекцию 0,9% раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином в подслизистый слой на расстоянии 9—12 см выше кардии (рис. 1, а). Разрез слизистой оболочки проводили эндоскопическим ножом Q-type («Finemedix Co., Ltd», Республика Корея) (рис. 1, б) с проведением эндоскопа в подслизистый слой (рис. 1, в) и формированием тоннеля с продолжением на кардию и за зону пищеводно-желудочного перехода на протяжении 2,5—4 см (рис. 1, г). Для осуществления дополнительного гемостаза (рис. 1, д) применяли щипцы для горячей биопсии («ENDO-FLEX GmbH», Германия). После формирования тоннеля на 2—2,5 см ниже зоны (рис. 2, a) разреза слизистой оболочки эндоскопическим ножом Q-type («Finemedix Co., Ltd», Республика Корея) проводили рассечение мышц циркулярного слоя пищевода (рис. 2, б), кардии и желудка на всем оставшемся протяжении сформированного тоннеля (полностенная миотомия в нижней трети пищевода, зоне кардии и желудке) с последующим эндоскопическим контролем (рис. 2, в) и клипированием разреза слизистой оболочки (рис. 2, г—е) эндоскопическими клипсами (ООО «Эндо Старс», Россия).
Рис. 1. Интраоперационные фотографии.
а — введение раствора в подслизистый слой; б — разрез слизистой оболочки в зоне введения раствора; в — проникновение эндоскопа в подслизистый слой; г — формирование тоннеля в подслизистом слое; д — гемостаз с использованием щипцов для горячей биопсии.
Рис. 2. Интраоперационные фотографии.
а — тоннель с переходом на желудок сформирован; б — миотомия с рассечением циркулярного мышечного слоя стенки пищевода; в — полностенная миотомия; г — вид после миотомии; д — клипирование разреза слизистой оболочки пищевода (наложена первая клипса); е — разрез полностью закрыт клипсами.
На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости контраста через пищеводно-желудочный переход, наличия «затеков» контрастного вещества за пределы просвета пищевода (рис. 3, 4). Прием жидкости осуществлялся с 1-х суток после операции с переводом на питание полужидкой и жидкой пищей со 2-х суток и выпиской из стационара на 3—4-е сутки.
Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода и желудка до операции.
а, б — просвет пищевода расширен, деформирован в нижней трети, отмечается нарушение задержки прохождения контрастного вещества в желудок.
Рис. 4. Рентгеноскопия пищевода и желудка в первые сутки послеоперационного периода.
а, б — просвет пищевода меньше, чем до вмешательства. Контрастное вещество свободно проходит в желудок.
Оценка уровня качества жизни пациентов в различные сроки после вмешательства проведена с использованием опросников SF-36, GIQLI и Eckardt.
Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Уилкоксона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристика выборок представлена в виде медианы с интерквантильными размахами 25% и 75%.
Результаты
Межгрупповое сравнение проводилось по длительности оперативного вмешательства, протяженности миотомии, частоте неблагоприятных явлений (интраоперационных и в послеоперационном периоде) (см. табл. 2), уровню качества жизни по опросникам SF-36 (см. табл. 3), GIQLI (табл. 4), выраженности дисфагии по шкале Eckardt (табл. 5).
Таблица 4. Сравнение данных опросника GIQLI в разные сроки после операции
| Показатель | Группа | До операции | Период после операции | |||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | |||
| Физический компонент | 1-я | 27,07 [21,0; 37,0] | 40,49 [29,0; 44,0] | 41,72 [40,0; 44,0] | 40,98 [40,0; 46,0] | 42,01 [35,0; 46,0] |
| 2-я | [27,0 [24,0; 30,0] | 40,09 [30,0; 43,0] | 40,57 [36,0; 43,0] | 40,33 [40,0; 42,0] | 41,71 [40,0; 44,0] | |
| Функция верхних отделов ЖКТ | 1-я | 21,33 [18,0; 24,0] | 23,64 [21,0; 29,0] | 23,95 [21,0; 29,0] | 27,0 [23,0; 30,0] | 29,76 [22,0; 29,0] |
| 2-я | 21,0 [19,0; 23,0] | 26,42 [21,0; 24,0] | 27,09 [23,0; 24,0] | 26,14 [21,0; 24,0] | 27,23 [21,0; 24,0] | |
| Эмоциональный компонент | 1-я | 17,07 [12,0; 29,0] | 28,01 [22,0; 44,0] | 29,81 [27,0; 44,0] | 29,53 [27,0; 32,0] | 28,43 [26,0; 32,0] |
| 2-я | 21,0 [15,0; 17,0] | 29,71 [21,0; 31,0] | 30,52 [23,0; 31,0] | 30,28 [28,0; 31,0] | 28,19 [29,0; 32,0] | |
| Функция нижних отделов ЖКТ | 1-я | 18,89 [15,0; 25,0] | 26,30 [22,0; 31,0] | 28,04 [25,0; 31,0] | 28,56 [26,0; 32,0] | 27,32 [24,0; 31,0] |
| 2-я | 21,85 [16,0; 21,0] | 27,42 [23,0; 27,0] | 29,0 [25,0; 28,0] | 27,76 [27,0; 31,0] | 26,85 [26,0; 31,0] | |
| Метеоризм | 1-я | 9,26 [6,0; 12,0] | 12,35 [10,0; 13,0] | 12,16 [10,0; 12,0] | 12,27 [10,0; 12,0] | 12,24 [10,0; 12,0] |
| 2-я | 12,61 [7,0; 10,0]] | 12,9 [10,0; 12,0] | 12,04 [11,0; 12,0] | 12,19 [11,0; 12,0] | 12,33 [10,0; 12,0] | |
| GIQLI | 1-я | 88,72 [78,0; 118,0] | 121,84 [113,5; 143,0] | 128,92 [120,0; 143,0] | 130,59 [127,0; 144,0] | 132,43 [120,0; 144,0] |
| 2-я | 90,55 [80,0; 95,5] | 121,3 [105,5; 134,0] | 126,2 [115,5; 136,5] | 129,85 [128,0; 138,0] | 134,7 [132,5; 140,5] | |
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Таблица 5. Сравнение данных опросника Eckardt в разные сроки после операции
| Срок после операции, мес | 1-я группа | 2-я группа | p |
| 1 | 3,09 [1,0; 2,0] | 3,1 [1,0; 2,0] | 0,32 |
| 3 | 2,72 [0,5; 2,0] | 2,56 [1,0; 2,0] | 0,82 |
| 6 | 2,32 [1,0; 1,0] | 2,34 [1,0; 2,0] | 0,53 |
| 9 | 2,25 [0,5; 1,0] | 2,2 [0,0; 1,0] | 0,59 |
| 12 | 2,35 [0; 1,0] | 2,3 [1,0; 1,0] | 0,59 |
Нами не обнаружены статистически значимые различия в длительности вмешательства, протяженности миотомии, частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений между группами пациентов. Несмотря на девиацию пищевода, дилатацию его просвета и эксцентричное расположение кардии у пациентов при IV стадии заболевания, средняя продолжительность вмешательства была на 5 мин больше, чем у пациентов со II или III стадией заболевания.
Технический успех вмешательств составил 100%, они выполнены в полном объеме. Неблагоприятные последствия как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде устранены. Интраоперационные и послеоперационные осложнения чаще развивались у пациентов 1-й группы. Перфорация слизистой оболочки пищевода при вмешательстве отмечена у 2 пациентов 1-й группы, у 1 пациента 2-й группы; карбокситоракс был у 1 пациента 1-й группы; кровотечение — по 1 случаю в каждой группе. Из послеоперационных осложнений отмечена несостоятельность в зоне доступа у 1 пациента 2-й группы; у 2 пациентов 1-й группы выявлен частичный некроз слизистой оболочки по ходу формирования тоннеля, у 1 пациента 1-й группы — несостоятельность в зоне доступа и еще у 1 — кровотечение в связи с отрывом клипс из-за рвоты. Все осложнения купированы с использованием эндоскопических технологий.
Пациенты обеих групп оценивали свое самочувствие как хорошее и удовлетворительное. Отмечено улучшение перорального приема пищи, общего самочувствия.
Согласно данным, представленным в табл. 3, различия в группах пациентов имелись по показателю физического функционирования (PF). В сроки 1 мес, 3 мес и 6 мес после операции у пациентов обеих групп отмечено улучшение по всем показателям опросника с отсутствием статистически значимых различий между группами. Через 12 мес после операции статистически значимые различия в пользу пациентов 1-й группы отмечены при сравнении показателей интенсивности боли (BP), социального функционирования (SF), ролевого функционирования (эмоционального) (RE). При этом показатели физического компонента здоровья (PCH) и психологического компонента здоровья (MCH) не имели статистически значимых различий. Отмечены статистически значимые различия по всем показателям в группах через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции по сравнению с показателями до операции.
Через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции у пациентов обеих групп отмечено улучшение по всем показателям опросника с отсутствием статистически значимых различий между группами. При этом отмечены статистически значимые различия по всем показателям в группах в сроки 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции по сравнению с показателями до операции.
Согласно данным, представленным в табл. 5, у пациентов обеих групп отмечено значительное улучшение состояния и нормализация перорального приема пищи по отношению к значению до операции. Статистически значимых различий между группами пациентов в указанные сроки послеоперационного периода не было.
При исследовании в послеоперационном периоде не выявлены нарушения эвакуации контрастного вещества в желудок. При эндоскопическом исследовании у 29 пациентов (у 25 (29,76%) — 1-й группы, у 4 (25%) — 2-й группы) диагностирован эрозивно-язвенный эзофагит. Статистически значимой разницы между группами по частоте эзофагита не было (p=0,7725). Назначение ингибиторов протонной помпы позволило эффективно купировать клиническую ситуацию и улучшить эндоскопическую картину.
Обсуждение
ПОЭМ является методом первой линии при лечении пациентов с ахалазией пищевода благодаря высокому профилю безопасности, эффективности, хорошим отдаленным результатам [1—3, 7, 14, 15].
Техническая возможность вмешательства в наших наблюдениях составила 100%, в том числе у пациентов с IV стадией заболевания, что согласуется с данными других авторов [1, 2, 5, 11, 16]. Нами не отмечено значимого увеличения длительности вмешательства у этой категории пациентов по отношению к пациентам с АП II—III стадии или увеличения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, что совпадает с мнением других авторов [10, 17, 18]. При этом средняя протяженность миотомии ниже, но без статистической значимости.
Важными преимуществами ПОЭМ являются быстрое восстановление, косметический эффект, лучшие функциональные результаты, возможность повторного вмешательства при рецидиве заболевания [19—23].
В пользу эффективности вмешательства говорят данные проведенного нами анкетирования пациентов до и после оперативного вмешательства. При оценке дисфагии по шкале Eckardt отмечено значительное снижение показателя, как и по данным ряда авторов [10, 12, 22, 23].
Что касается рецидива заболевания, то у наших пациентов в течение года не было жалоб на появление симптомов заболевания. Возможно, это связано с выполнением полностенной миотомии в нижней трети пищевода, зоне пищеводно-желудочного перехода и желудке, поскольку, по мнению Z. Nabi и соавт. [12], причинами рецидива заболевания являются неполная миотомия и наличие выраженного фиброза в подслизистом слое. К другим факторам относят ранее проводимое лечение, молодой возраст пациентов, длительность симптомов [24].
Согласно данным ряда публикаций [19, 25—28], самым частым нежательным явлением послеоперационного периода является гастроэзофагельный рефлюкс, частота которого может быть более 50%. Из причин, вызывающих рефлюкс, рядом исследователей [29] названы антиперистальтические сокращения пищевода после операции и разрушение сфинктерного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода, что является неизбежным при вмешательстве. При этом частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса в нашем наблюдении не превышала 30%, а его проявления хорошо купировались приемом антирефлюксных препаратов, что совпадает с мнением других авторов [12, 25, 29, 30].
Всесторонний анализ качества жизни пациентов до и после операции как нельзя лучше позволяет оценить их состояние [4, 7, 14, 15, 17, 22]. Для оценки нами использованы как неспецифические, так и специфические опросники (SF-36, GIQLI, шкала Eckardt). Важным результатом выполненного вмешательства является улучшение показателей у респондентов с 1-го месяца после вмешательства. Нами не обнаружено статистически значимых различий между группами по шкале Eckardt и GIQLI в послеоперационном периоде. Статистические различия в группах согласно данным опросника SF-36 через год после операции должны быть изучены в дальнейшем.
Мы связываем улучшение у респондентов по показателям опросников с возобновлением приема пищи и жидкости; это отмечено и другими исследователями [17].
С учетом полученных нами данных и малого количества пациентов с АП IV стадии для детального анализа необходимо продолжение исследования с включением большего количества пациентов и изучением результатов в сроки более 1 года.
Заключение
Пероральная эндоскопическая миотомия у пациентов с ахалазией пищевода IV стадии может быть эффективным вмешательством, позволяющим восстановить пероральный прием пищи с минимальной частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений. Частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса не различалась между группами пациентов, а прием ингибиторов протонной помпы способствовал эффективному купированию клинических и эндоскопических проявлений заболевания. Повышение уровня качества жизни пациентов обеих групп согласно данным специфического и неспецифического опросников и показателя по шкале Eckardt отмечено уже через 1 мес после вмешательства. Отсутствие статистически значимых различий по большинству показателей между группами в период до 12 мес после оперативного вмешательства свидетельствует о необходимости изучения в отдаленные сроки и накопления опыта операций у пациентов с ахалазией пищевода IV стадии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.
Сбор и обработка материала — Митько Н.И., Дробязгин Е.А.
Статистическая обработка данных — Митько Н.И.
Написание текста — Чикинев Ю.В., Митько Н.И.
Редактирование — Дробязгин Е.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author contributions:
Study design and concept — Drobayzgin E.A., Chikinev Yu.V.
Data collection and processing — Mitko N.I., Drobayzgin E.A.
Statistical processing of the data — Mitko N.I.
Text writing — Chikinev Yu.V., Mitko N.I.
Editing — Drobayzgin E.A.