В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (КИ) работники сферы здравоохранения столкнулись с серьезной проблемой, затрагивающей различные сферы жизни, — постковидным синдромом (ПКС). Стал очевидным тот факт, что COVID-19 не ограничивается острым периодом болезни, его последствия можно наблюдать и в отдаленные сроки после перенесенного заболевания. В настоящий момент существует несколько определений ПКС. Так, Всемирная организация здравоохранения трактует ПКС как состояние после COVID-19, возникающее у пациентов с вероятной или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе, обычно через 3 мес от начала заболевания COVID-19, с симптомами, которые длятся не менее 2 мес и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом [1]. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (The National Institute for Health and Care Excellence, NICE) предлагает следующее определение ПКС: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфицирования COVID-19, продолжаются более 12 нед и не объясняются альтернативным диагнозом [2]. Из представленных определений следует, что ПКС может сохраняться у переболевшего длительно, снижая его качество жизни (КЖ), влияя на работоспособность и полноценное функционирование в обществе. На КЖ может оказывать влияние множество разнообразных факторов. Выделение из них наиболее значимых будет определять объем и индивидуализацию реабилитационных мероприятий.

Цель исследования — выявить факторы, влияющие на КЖ пациентов при неврологических проявлениях ПКС.

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов, проходивших лечение в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова по поводу основного заболевания: головные боли напряжения, мигрень, скелетно-мышечные боли в шее и спине, переболевших COVID-19.

Критерии включения: 1) возраст от 18 до 65 лет включительно; 2) задокументированный факт перенесенного COVID-19; 3) подписанное добровольное согласие на включение в исследование; 4) клинические проявления ПКС, продолжающиеся более 12 нед.

Критерии невключения: 1) возраст менее 18 и старше 65 лет; 2) отказ от подписания добровольного согласия на включение в исследование; 3) отсутствие документально подтвержденного факта перенесенной КИ; 4) когнитивное снижение, препятствующее полноценному клиническому обследованию; 5) тяжелые соматические и психические заболевания в стадии декомпенсации; 6) беременность.

Основную группу составили 40 пациентов (32 женщины и 8 мужчин, средний возраст 47,7±11,43 г.). Дополнительно к проявлениям основного заболевания: мигрень, головные боли напряжения, скелетно-мышечные боли, они предъявляли жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности и концентрации внимания (n=24, 60%), тревогу (n=17, 42%), ухудшение памяти (n=18, 45%), сниженный фон настроения, апатию (n=13, 33%), возникшие впервые во время, сразу по окончании или в течение 2 мес после перенесенной КИ, что соответствовало критериям ПКС. В группу сравнения были включены 20 пациентов (13 женщин, 7 мужчин, средний возраст 39±14 лет). Пациенты данной группы предъявляли жалобы только в рамках их основных заболеваний и не отмечали каких-либо особенностей в их течении в связи с перенесенной КИ.

Ретроспективно в ходе опроса пациентов был изучен анамнез основного заболевания и КИ, анамнез жизни. Согласно анализу предоставленной медицинской документации, большинство пациентов получали лечение по поводу КИ в амбулаторных условиях, и у них не было показаний для выполнения КТ органов грудной клетки. Эти пациенты имели легкое течение КИ. У 16 пациентов основной группы и 3 — группы сравнения отмечалось среднетяжелое течение КИ, с наличием по данным КТ признаков вирусной пневмонии. Также изучался анамнез по имеющимся болевым синдромам у пациентов обеих групп.

Так, в основной группе более ¹/₂ (n=30) исследуемых имели длительный хронический болевой синдром (более 5 лет) в рамках своего основного заболевания (мигрень, головные боли напряжения, скелетно-мышечные боли), из них ¹/₂ (n=15) отметили усиление, учащение болей и неэффективность проводимой ранее терапии после перенесенной КИ. В основной группе 2 пациента отметили появление головной боли напряжения впервые после перенесенной КИ и всего один предъявлял жалобы на впервые возникшие после КИ скелетно-мышечные боли в грудном и шейном отделах позвоночника. У остальных 7 пациентов анамнез хронической боли по основному заболеванию составлял от 1 года до 3 лет. В группе сравнения 11 пациентов имели длительный анамнез по болевым синдромам (более 5 лет). У оставшихся 9 больных анамнез по болевым проявлениям в рамках их основного заболевания составлял от 1 года до 3 лет. После перенесенной КИ никто из них не отмечал каких-либо изменений в своем состоянии.

При проведении объективного осмотра в основной группе у 27 человек, а в группе сравнения у 12 человек, предъявляющих жалобы в рамках скелетно-мышечной боли в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, были выявлены изменения в нейроортопедическом статусе в виде мышечно-тонического и фасеточного синдромов на соответствующих уровнях. Какой-либо другой неврологической симптоматики у обследованных пациентов не выявлялось.

Для объективной оценки эмоциональных нарушений применялись шкала уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина и шкала депрессии Бека. Для оценки наличия астенической симптоматики использовалась субъективная шкала оценки астении MFI-20, которая включает 5 субшкал: общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения. КЖ исследовалось при помощи шкалы оценки КЖ SF-36. Она включает 8 субшкал, отражающих основные компоненты КЖ. Физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность физической боли, общее состояние здоровья составляют «физический компонент здоровья». Жизненная активность, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование и психическое здоровье объединены в «психологический компонент здоровья».

Исследование было одобрено Этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №25-22 от 08.12.22).

В ходе статистической обработки использовался t-критерий Стьюдента для проверки равенства средних значений в двух выборках. Для изучения взаимосвязи между явлениями, представленными количественными данными, применялся расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s).

Результаты

В ходе проведенного анализа в основной группе выявлен статистически значимо более высокий средний балл по шкалам депрессии Бека, личностной тревожности Спилбергера—Ханина, MFI-20 (субшкалы: общая астения, физическая астения, психическая астения, пониженная активность) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты опросников и шкал у обследованных пациентов, баллы (M±SD)

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05, ** — p<0,005.

Статистически значимые изменения также были выявлены при оценке КЖ по шкале SF-36 (табл. 2). В основной группе получены более низкие значения в субшкалах: жизненная активность, психическое здоровье и физическое функционирование. Психологический компонент здоровья также статистически значимо ниже в основной группе, при этом разницы в физическом компоненте здоровья между двумя группами не отмечено.

Таблица 2. Показатели КЖ у обследованных пациентов, баллы (M±SD)

В связи с полученными результатами нами было выдвинуто предположение, что снижение показателей жизненной активности и физического функционирования может объясняться выявленным выраженным астеническим синдромом у пациентов основной группы (в частности, физической астенией, пониженной активностью), а высокие показатели депрессии и личностной тревожности могут оказывать влияние на психологический компонент КЖ в целом. Для изучения взаимосвязи между явлениями, представленными количественными данными, нами был применен расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r_s). Полученные данные представлены на диаграммах рассеяния (рис. 1—4).

Рис. 1. Корреляционная связь выраженности депрессии и показателей КЖ.

Рис. 2. Корреляционная связь выраженности личностной тревоги и показателей качества жизни (шкала SF-36).

Рис. 3. Корреляционная связь выраженности астении и показателей физического функционирования (шкала SF-36).

Рис. 4. Корреляционная связь выраженности астении и показателей жизненной активности (шкала SF-36).

В основной группе выявлена тесная обратная корреляционная связь между баллами по шкале депрессии Бека и показателями психологического компонента здоровья КЖ (p<0,0001). Выявлена средняя обратная корреляционная связь между баллами по шкале личностной тревожности Спилбергера—Ханина и показателями психологического компонента здоровья КЖ (p=0,034), а также между показателями физического функционирования и жизненной активности шкалы SF-36 и общему баллу по шкале астении MFI-20 (p=0,014 и p=0,006). Таким образом, наличие эмоциональных нарушений в виде депрессивного синдрома, а также высокой личностной тревожности ухудшают показатель психологического компонента КЖ. Высокий общий балл по шкале MFI-20, свидетельствующий о выраженном астеническом синдроме, приводит к снижению жизненной активности и физического функционирования, ухудшая КЖ.

Также проводился поиск связи между такими показателями, как пол, возраст, тяжесть течения КИ и длительность анамнеза по болевым синдромам с КЖ. Статистически значимо у пациентов основной группы старше 40 лет интенсивность болевого синдрома была выше (p=0,003, p<0,05), а также отмечается снижение показателя физического компонента здоровья (p=0,014, p<0,05). Достоверной связи между полом, тяжестью течения КИ, длительностью течения болевого синдрома и КЖ не выявлено.

Обсуждение

По мере появления термина ПКС стали активно изучаться его проявления, характеристики и КЖ пациентов, перенесших КИ. Единой теории, объясняющей патогенез развития ПКС, на данный момент не существует, однако можно с уверенностью утверждать, что он включает в себя комплекс иммунных и воспалительных реакций, возникающих в ответ на острую инфекцию, дисфункцию нейронов, глиальных клеток и гематоэнцефалического барьера [3]. Неврологические клинические проявления ПКС достаточно разнообразны. Многие исследования указывают на длительно сохраняющиеся эмоциональные нарушения в виде высоких уровней депрессии, тревоги и нарушения сна у пациентов, перенесших COVID-19 [4, 5]. Исследования зачастую демонстрируют преобладание тревожных и диссомнических нарушений у женщин, однако среди депрессивных больных уже не наблюдается их привычного доминирования [6, 7]. Астенический симптомокомплекс, клинически проявляющийся жалобами на быструю утомляемость, снижение работоспособности, включающий в себя различной степени выраженности вегетативную дисфункцию, также является одним из частых и стойких симптомов после КИ [8, 9]. Разграничение астенических нарушений в рамках синдрома утомляемости после перенесенной вирусной инфекции и сходных проявлений при психических заболеваниях остается достаточно сложной задачей [10]. В формировании ПКС важную роль играют преморбидное состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Так, например, усугубление церебральной микроангиопатии у пациентов с гипертонической болезнью на фоне перенесенной КИ может являться триггерным механизмом для ПКС [11]. Клинические проявления ПКС, несомненно, оказывают влияние на КЖ пациентов, их физическое и психическое состояние. А.В. Семакин и соавт. [12] провели систематизированный обзор 17 статей о КЖ и расстройствах психической сферы у пациентов с ПКС. Жалобы на снижение памяти и концентрации внимания предъявляли от 3,2 до 9,1% пациентов. Астения была выявлена у 55—70% пациентов в течение 1-го месяца после элиминации коронавируса, а спустя 6 мес — у каждого 5-го. Были зафиксированы бессонница и эмоциональные нарушения, частота которых коррелировала с женским полом и тяжелым течением заболевания. КЖ у пациентов, перенесших COVID-19, было заметно снижено, часть пациентов после выписки из стационара оставались некоторое время нетрудоспособными. Так, при изучении КЖ больных с ПКС выявлено, что 90,1% пациентов низко оценивали его во всех сферах. Зафиксировано выраженное снижение общего здоровья, социального функционирования. Помимо снижения физического компонента здоровья у 64,8% обследованных, у 80,3% больных с ПКС было выявлено снижение психологического компонента здоровья КЖ, что подтверждало наличие у них не только физических, но и психических нарушений [13].

В другом российском исследовании, которое включало 40 амбулаторных пациентов с ПКС, в ходе определения их КЖ с помощью шкалы SF-36 было выявлено его снижение преимущественно по шкалам, характеризующим психологическое здоровье и эмоциональное функционирование [14]. ПКС в значительной степени ухудшает общее состояние и КЖ одной из самых уязвимых категорий пациентов — пожилых людей. В одном из исследований, включившем 150 пациентов (средний возраст 72,4 г.), было продемонстрировано тотальное снижение показателей психологического компонента здоровья, включая тревожные, депрессивные синдромы. Также регистрировалось снижение ролевого функционирования, обусловленное как психическим состоянием, так и физическим. У 68% респондентов отмечена низкая жизненная активность, у 42% — пострадало психическое здоровье. Эмоциональное состояние мешало выполнять бытовые задачи 89% пациентов [15]. В исследовании С.И. Филиппченковой и соавт. [16], включавшем в себя 87 пациентов, ¹/₃ пациентов с клинически подтвержденным ПКС продемонстрировали снижение всех показателей психического компонента здоровья. У пациентов отмечались тревожные, депрессивные переживания, отсутствие интереса к жизни, выраженная утомляемость. Больше всего у пациентов с ПКС страдало ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием.

В одном из немецких исследований, включавших 318 пациентов, перенесших COVID-19, также зафиксировано снижение КЖ и работоспособности этих пациентов в течение длительного времени, кроме того, обнаружена корреляция с количеством имеющихся у пациента симптомов [17]. В работе L. Jacobs и соавт. [18] были включены сведения о КЖ 149 пациентов, перенесших COVID-19, и симптомах, которые они испытывали спустя 35 сут после выписки из стационара: 55,0% — сообщили об усталости, 50,6% — о мышечной боли, 45,3% — об одышке и 41,82% — о кашле. Среди них 13,8% респондентов оценили свою физическую активность как низкую, 24,9% — как умеренную, 61,3% — как полную. На момент выписки из больницы 52% участников были трудоустроены, однако лишь 29,9% — смогли вернуться к работе к 35-му дню с момента заболевания. Только 39,6% респондентов оценили свою социальную жизнь как отличную. В двух зарубежных исследованиях, включавших в себя 281 и 150 пациентов, перенесших COVID-19, изучалось КЖ пациентов до и после проведенного реабилитационного дыхательного тренинга. Оба исследования продемонстрировали улучшение показателей психологического компонента здоровья КЖ после проведенного тренинга, при этом по физическому компоненту достоверной разницы получено не было [19, 20]. В работе немецких коллег представлен сравнительный анализ результатов обследования 206 пациентов, перенесших COVID-19 в амбулаторных условиях, и лиц, не болевших COVID-19 (отрицательный тест на антитела к SARS-CoV-2). Средний возраст пациентов составил 47 лет. При изучении КЖ выявлено, что субъекты с положительным статусом SARS-CoV-2 имели статистически значительно более низкие результаты по каждой из восьми субшкал SF-36, а также по шкале EQ-5D-5L [21]. В Швейцарии было проведено исследование, включавшее в себя 112 человек, перенесших COVID-19 и обратившихся за амбулаторной помощью в связи с сохраняющимися более 4 нед симптомами. Чаще всего пациенты сообщали о психоневрологических симптомах, таких как усталость (81,3%) и трудности с концентрацией внимания (59,8%), за которыми следовали кардиореспираторные симптомы, такие как одышка (59,8%), снижение толерантности к физической активности (52,7%), боль в грудной клетке (49,1%). У значительной части больных наблюдалась стойкая потеря обоняния (31,3%) или вкусощущения (20,5%). В ходе оценки КЖ было выявлено, что данные пациенты имели заметно более низкие результаты физического и психологического компонентов КЖ по опроснику SF-36 по сравнению с КЖ общего населения Швейцарии до пандемии [22]. В турецком исследовании, включавшем 521 пациента, перенесшего COVID-19, как и во многих исследованиях, наиболее частым длительным симптомом была утомляемость, встречающаяся в 55,3% наблюдений. Другими тремя наиболее распространенными жалобами после COVID-19 были одышка (25%), нарушения сна и бодрствования (20,9%) и кашель (14,2%). При оценке КЖ по шкале SF-36 было выявлено снижение показателей по всем субшкалам. В наибольшей степени оно отмечалось в следующих субшкалах: ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным и физическим состоянием, и социальное функционирование по сравнению с нормами по турецкой популяции. Также было обнаружено, что женский пол и пожилой возраст являются предикторами более низкого КЖ [23]. В исследовании, проведенном в Испании, включавшем в себя 100 пациентов с признаками ПКС, выявлено, что большее количество стойких симптомов, худшее физическое функционирование и качество сна являются предикторами снижения физического компонента здоровья КЖ. Более высокий уровень образования, наличие аффективных нарушений являются предикторами снижения психологического компонента КЖ. Половых различий в КЖ выявлено не было [24].

В ходе проведенной нами работы были получены результаты, частично подтверждающие представленные выше данные. У пациентов с ПКС в клинической картине преобладают астенический, тревожный и депрессивный синдромы [4, 5, 8, 9]. В нашем исследовании также получены данные о большем страдании психологического компонента здоровья КЖ у пациентов с ПКС, что объясняется наличием высокой личностной тревожности и депрессивным синдромом различной степени выраженности и подтверждается другими ранее проведенными исследованиями [13—16, 22]. Отдельно стоит выделить снижение жизненной активности и физического функционирования у пациентов с ПКС, на что оказывает свое влияние астенический симптомокомплекс. Возраст пациентов старше 40 лет является предиктором низкого показателя физического компонента здоровья КЖ, что в свою очередь может быть обусловлено выраженностью болевого синдрома в рамках основных заболеваний, послуживших поводом для госпитализации. Однако достоверной связи эмоциональных нарушений с полом пациентов мы не обнаружили. Взаимосвязи между полом, тяжестью течения КИ, длительностью болевого синдрома и показателями КЖ также не было выявлено. Вероятно, это может быть связано с небольшим размером выборки, а также с преобладанием в ней пациентов женского пола с легким течением КИ.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют об ухудшении КЖ пациентов с ПКС. Факторами, влияющими на КЖ пациентов, являются: возраст старше 40 лет, наличие высокой личностной тревожности, депрессивного и выраженного астенического синдромов. В аспекте восстановительного лечения необходимо уделять большее внимание коррекции тревожных, депрессивных и астенических проявлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.