Введение
В настоящее время подробно описаны эпидемиологические и клинические характеристики, патогенез и осложнения коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19) в острой фазе заболевания [1, 2]. Накоплено значительное количество клинических данных, свидетельствующих о сохраняющихся жалобах пациентов о нарушениях функций различных органов и систем в постковидном периоде [3, 4], что означает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Перенесенный COVID-19 может также выступать триггером для развития психических расстройств, включая депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство [5—7]. Использование шкал оценки риска психоэмоциональных/когнитивных изменений может представлять существенный интерес для их раннего выявления [5]. Успешное использование ультразвукового исследования (УЗИ) легких для последующего наблюдения и оценки эволюции изменений описано в нескольких исследованиях [8—10], что позволяет применять метод УЗИ для контроля состояния пациентов в динамике.
Цель исследования — изучить характер поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем у пациентов с COVID-19, а также оценить степень выраженности астении, тревожно-депрессивных расстройств, психического статуса и когнитивных функций на момент выписки из стационара.
Материал и методы
Проведено проспективное наблюдательное когортное исследование взрослых пациентов, получавших стационарное лечение по поводу верифицированного COVID-19 с поражением легких. Исследование одобрено Этическим комитетом (протокол №3 от 11.08.21). Пациенты ознакомлены с протоколом исследования, получено информированное добровольное согласие (версия 2.1 от 6 ноября 2020 г.).
В исследование включены пациенты, получавшие стационарное лечение по поводу пневмонии, вызванной верифицированным коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2).
Критерии включения: возраст 18 лет и старше; инфильтрация в легких, выявляемая при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), соответствующая с высокой степенью вероятности вирусной этиологии пневмонии (изменено не менее 25% паренхимы легких); подтвержденный COVID-19 по результатам определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) SARS-CoV-2; наличие письменного информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на участие в исследовании.
Критерии невключения: установленные ранее интерстициальные заболевания легких, тяжелое ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) тяжелого течения, перенесенная ранее тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), дилатационная кардиомиопатия, пороки сердца, тахиаритмии, фибрилляция предсердий, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность III—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association — NYHA).
Критерии досрочного выбывания: смерть пациента, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения на госпитальном этапе.
Дизайн исследования. За 1—3 дня до выписки из стационара проводили сбор анамнеза, демографических характеристик, данных о симптомах заболевания, выполняли пульсоксиметрию, оценивали лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, уровень D-димера, маркеры воспаления — C-реактивный белок (СРБ), ферритин, интерлейкин-6 (ИЛ-6), тропонин, натрий-уретические пептиды. Выполнены УЗИ легких по разработанному протоколу, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), функциональная оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем с помощью шкалы одышки mMRC, шкалы Борга, теста 6-минутной ходьбы (6-МТ), оценка эмоционального статуса с применением международного теста астении, заполнение шкалы тревожности Спилбергера—Ханина, шкалы депрессии Бека, краткой шкалы оценки когнитивных функций MMSE, шкалы оценки качества жизни EQ-5D.
Методы исследования. Всем больным при госпитализации проведена КТ ОГК. Результаты оценивались согласно критериям объема выявленных изменений легких: КТ-1 — минимальный (<25% объема); КТ-2 — средний (25—50% объема); КТ-3 — значительный (50—75% объема); КТ-4 —субтотальный (>75%) [11].
Протокол ЭхоКГ-исследования. ЭхоКГ проведена по стандартному протоколу согласно консенсусу экспертов Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики и современным рекомендациям Европейской эхокардиографической ассоциации и Американского эхокардиографического общества [12—14] с применением ультразвуковой диагностической системы Phillips EPIQ5 («Philips Ultrasound, Inc.», США) (Release 6.0). Исследование выполнялось одним и тем же специалистом, при этом данные предыдущих исследований были ему неизвестны (ослеплены). Проводилось измерение полостей сердца, оценивалась систолическая и диастолическая функция левых и правых отделов сердца: систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по методу Simpson, систолическая функция правого желудочка (ПЖ) — по систолической экскурсии плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли с помощью модифицированного уравнения Бернулли. При отсутствии стеноза клапана легочной артерии и выходного тракта ПЖ расчет СДЛА осуществляется по следующей формуле:
СДЛА = PGТР + ДПП,
где PGTP — максимальный систолический транстрикуспидальный градиент давления; ДПП — давление в правом предсердии (ПП) (оценивается эмпирически по состоянию нижней полой вены и ее реакции на дыхательный маневр).
Протокол УЗИ легких. Исследование проводилось одним и тем же специалистом, при этом данные предыдущего исследования были ему неизвестны (ослеплены). Использовались конвексный датчик с частотой 5 МГц, глубина сканирования составляла примерно 5—10 см, и линейный датчик с частотным диапазоном 7—10 МГц. Исследование проводилось в положении сидя или лежа в B- и M-режиме по 12-зональному протоколу [15, 16]. В каждой половине грудной клетки выделены 6 зон сканирования (УЗ-зон), всего 12. Оценивали выраженность альвеолярно-интерстициального синдрома (B-профиль), альвеолярной консолидации (C-профиль), характер плевральной линии, наличие пневмоторакса и плеврального выпота в каждой сканируемой УЗ-зоне: B0 — A-линии и менее 3 B-линий (норма); B1 — 3 и более B-линий, которые не сливаются и занимают <50% сектора датчика; B2 — B-линии занимают >50% сектора датчика, некоторые сливаются; B3 — множественные сливающиеся B-линии образуют профиль «белое легкое»; C0 — консолидаты отсутствуют; C1 — неровная плевральная линия, наличие мелких субплевральных консолидатов <1,0 см; C2 — кортикальная консолидация от 1,0 см до консолидата, занимающего менее чем 1 сегмент; C3 — размер консолидата более 1 сегмента. Определена сумма баллов по всем сканированным зонам (далее — общий УЗ-балл).
Функциональная оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем проведена с помощью шкалы одышки mMRC, шкалы Борга, 6-МТ. Десатурацию при выполнении 6-МТ определяли по снижению уровня SpO2 к концу теста >4% от исходного значения или <90% [17].
Статистическая обработка данных. Нормальность распределения количественных данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. При нормальном распределении данные представлены средним значением и стандартным отклонением (M±SD); количественные данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей — Me (Q1—Q3). Для категориальных переменных рассчитывали проценты. Сравнение непрерывных переменных между несвязанными группами проведено с использованием U-критерия Манна—Уитни. Категориальные переменные между группами сравнивали с помощью точного теста Фишера (при численных значениях <5) или критерия χ2 Пирсона.
Анализ связи признаков выполняли с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Одновариантный линейный регрессионный анализ проводили с целью определения взаимосвязи между двумя переменными. Результат линейного регрессионного анализа представлен в виде коэффициента регрессии (β1), 95% доверительного интервала (ДИ) и уровня диагностической значимости (p). Для оценки диагностической значимости показателя при прогнозировании события применялся метод анализа ROC-кривых, результат которого представлен как площадь под кривой (AUC), уровень диагностической значимости (p) и 95% ДИ. Определены разделяющие значения этих признаков (cut-off) и соответствующие им показатели чувствительности и специфичности. Анализ влияния показателя на вероятность развития события проводили с помощью метода логистической регрессии. Результат представлен в виде отношения шансов (ОШ) (95% ДИ) и p. Тесты считались статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета прикладных программ SPSS-26 для Windows («SPSS Inc.», США).
Результаты
В исследование включены 59 пациентов (27 (45,8%) мужчин и 32 (54,2%) женщины, средний возраст 63,8±10,4 года, медиана возраста 65,0 (60,0—71,0) года). Коморбидная патология не влияла на исход вирусной пневмонии (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
| Клиническое состояние | Все пациенты, n (%) |
| Гипертоническая болезнь, степень | |
| 0 | 13 (22,0) |
| 1 | 2 (3,4) |
| 2 | 25 (42,4) |
| 3 | 19 (32,2) |
| Ишемическая болезнь сердца | 8 (13,6) |
| Сахарный диабет | 14 (23,7) |
| Хроническая болезнь почек | 16 (27,1) |
| Ожирение, степень | |
| 0 | 33 (55,9) |
| 1 | 16 (27,1) |
| 2 | 5 (8,5) |
| 3 | 5 (8,5) |
| Анемия | 7 (11,9) |
| Хроническая сердечная недостаточность, ФК по NYHA | |
| 0 | 43 (72,9) |
| 1 | 15 (25,4) |
| 2 | 1 (1,7) |
| Ревматоидный артрит | 2 (3,4) |
| Бронхиальная астма | 6 (10,2) |
| Цереброваскулярные заболевания | 2 (3,4) |
| Опухолевые заболевания | 13 (22,0) |
| Гипотиреоз | 4 (6,8) |
| Тяжесть поражения легких по данным КТ на момент госпитализации | |
| КТ-2 | 39 (66,1) |
| КТ-3 | 16 (27,1) |
| КТ-4 | 4 (6,8) |
| Вакцинированные | 17 (28,8) |
Примечание. ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; КТ — компьютерная томография.
В лабораторных показателях оценивали уровень D-димера, который составил 715,5 (452,8—1680,5) нг/мл, и уровень ИЛ-6 — 44,0 (14,7—304,5) пг/мл.
У всех пациентов в остром периоде отмечались фебрильная или субфебрильная лихорадка, кашель — у 56 (95,4%) пациентов, диарея — у 15 (25,4%), рвота у 1 (1,7%), неврологической симптоматики не было. На момент выписки из стационара все пациенты отмечали клиническое улучшение состояния. Тем не менее слабость сохранялась у 50 (84,7%) пациентов, кашель — у 41 (78%). Сатурация крови кислородом при пульсоксиметрии (SpO2) составила 96,0 (94,0—97,0)%, у 14 (23,7%) больных уровень SpO2 был <94%. Выраженность одышки по шкале mMRC составила 2 (1—2) балла. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени была у 31 (52,5%) пациента, 2-й степени — у 19 (32,2%). При выписке из стационара проведена ЭхоКГ (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика структурно-функционального статуса сердца по данным эхокардиографии
| Показатель | Все пациенты, Me (Q1—Q3) |
| КДОлж, мл | 105 (93,5—124,0) |
| КСОлж, мл | 46,0 (39,0—55,5) |
| ФВлж, % | 56,0 (52,0—58,0) |
| ПЖ, см | 3,1 (3,0—3,5) |
| ПЖ/ЛЖ | 0,77 (0,69—0,85) |
| KCOлп/ППТ, мл/м2 | 24,8 (20,0—32,7) |
| Sпп, см2 | 15,2 (14,0—17,6) |
| МКE/A | 0,84 (0,73—1,15) |
| МКE/e’ | 6,9 (5,5—8,7) |
| ТКE/A | 0,90 (0,80—1,28) |
| ТКE/e’ | 4,7 (3,8—6,2) |
| СДЛА, мм рт.ст. | 25,0 (20,5—40,0) |
| TAPSE, мм | 21,4 (19,0—23,0) |
| TAPSE/СДЛА, мм/мм рт.ст. | 0,83 (0,56—1,06) |
Примечание. В табл. 2, 3: ЛЖ — левый желудочек; КДО — конечный диастолический объем ЛЖ; КСО — конечный систолический объем ЛЖ; ФВ — фракция выброса ЛЖ; ПЖ — правый желудочек; ППТ — площадь поверхности тела; Sпп — площадь правого предсердия; МК — митральный клапан; ТК — трикуспидальный клапан; МКE/A — соотношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости трансмитрального потока во время систолы предсердия; МКE/e’ — скорость диастолического движения базального латерального сегмента ЛЖ в фазу раннего расслабления ЛЖ; ТКE/A — отношение максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения ПЖ к максимальной скорости транстрикуспидального потока во время систолы предсердия; ТКE/e’ — скорость диастолического движения базального латерального сегмента ПЖ в фазу раннего расслабления ПЖ; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; TAPSE — систолическая экскурсия фиброзного кольца ТК.
У 13 (22,0%) пациентов отмечалось снижение ФВлж, при этом систолическая дисфункция ЛЖ — у старших пациентов (70,0 (67,0—75,0) лет; 64,5 (56,5—70,0) года соответственно, p=0,008) и КСОлж 57,0 (48,0—71,0) мл; 42,0 (38,0—50,3) мл соответственно, p=0,006. Остальные исследуемые структурно-функциональные параметры сердца статистически значимо не различались у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Жидкость в полости перикарда в незначительном количестве (сепарация листков перикарда до 5 мм) выявлена у 3 (5,1%) пациентов, жидкость в плевральной полости — у 27 (45,8%), при этом сепарация листков плевры правого легкого составила 5,27 (4,23—6,87) мм, левого — 5,17 (3,67—7,00) мм. По уровню СДЛА пациенты разделены на 2 группы. У 17 (28,8%) пациентов уровень СДЛА превышал 35 мм рт.ст. (табл. 3).
Таблица 3. Параметры эхокардиографии у пациентов с разными уровнями систолического давления в легочной артерии
| Показатель | СДЛА ≤35 мм рт.ст. Me (Q1—Q3) | СДЛА >35 мм рт.ст. Me (Q1—Q3) | p |
| КДОлж, мл | 98,0 (93,0—113,8) | 132,0 (102,5—145,0) | 0,007 |
| КСОлж, мл | 42,0 (39,0—49,8) | 68,0 (46,8—70,5) | 0,011 |
| ФВ лж, % | 56,5 (53,0—58,0) | 54,0 (48,5—57,8) | 0,114 |
| ПЖ, см | 3,1 (2,9—3,4) | 3,5 (3,0—3,8) | 0,016 |
| ПЖ/ЛЖ | 0,72 (0,68—0,79) | 0,84 (0,79—0,88) | 0,011 |
| КСОлп/ППТ, мл/м2 | 21,8 (18,9—28,5) | 33,1 (25,5—35,8) | 0,001 |
| Sпп, см2 | 15,2 (13,7—17,0) | 17,7 (15,3—21,1) | 0,005 |
| МКE/A | 0,81 (0,74—1,11) | 1,03 (0,72—1,49) | 0,188 |
| МКE/e’ | 6,9 (5,4—8,6) | 6,2 (5,5—8,9) | 0,874 |
| ТКE/A | 0,86 (0,78—1,14) | 1,16 (0,87—1,53) | 0,027 |
| ТКE/e’ | 4,6 (3,9—6,3) | 5,0 (3,6—6,2) | 0,940 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 22,5 (20,0—27,5) | 43,0 (40,0—50,0) | 0,000 |
| TAPSE, мм | 21,9 (19,0—24,0) | 21,0 (18,0—22,5) | 0,245 |
| TAPSE/СДЛА, мм/мм рт.ст. | 0,92 (0,79—1,09) | 0,46 (0,36—0,53) | 0,000 |
При сравнении исследуемых групп отмечаются статистически значимые различия размеров как правых, так и левых отделов сердца, ПЖ/ЛЖ. Снижение показателя TAPSE <17 мм определялось у 5 (8,5%) больных, в то время как TAPSE/СДЛА <0,55 мм/мм рт.ст. — у 13 (22,0%), TAPSE/СДЛА <0,32 мм/мм рт.ст. — у 1 (1,7%). Повышение уровня СДЛА сопровождается снижением показателя TAPSE/СДЛА в отличие от TAPSE, значение которого было в нормальных пределах.
Общий УЗ-балл нарушения воздушности легочной ткани составил 23,0 (20,0—25,0), при этом выраженность поражения правого и левого легких статистически значимо не отличалась. Консолидаты размером >1,0 см (градации C2—C3) выявлены у 35 (59,3%) пациентов, при этом 1 консолидат размером >1,0 см — у 15 (42,9%), 2 — у 9 (25,7%), 3 — у 5 (14,3%), а также 5, 6 и 7 крупных консолидатов — у 1 (2,8%), 3 (8,6%) и 2 (5,7%) соответственно. Консолидаты >1,0 см с большей частотой встречались в нижнебоковых и нижнезадних сегментах обоих легких, а также в передневерхнем сегменте правого легкого (табл. 4).
Таблица 4. Частота выявления крупных консолидатов в ультразвуковых зонах легких
| Правое легкое | Левое легкое | ||||
| отделы | УЗ-зона | консолидат ≥1,0 см | отделы | УЗ-зона | консолидат ≥1,0 см |
| Передние | R1 | 9 (20) | Передние | L1 | 4 (9,8) |
| R2 | 4 (9) | L2 | 4 (9,8) | ||
| Боковые | R3 | 4 (9) | Боковые | L3 | 3 (7,3) |
| R4 | 9 (20) | L4 | 8 (19,5) | ||
| Задние | R5 | 5 (11) | Задние | L5 | 5 (12,2) |
| R6 | 14 (31) | L6 | 17 (41,4) | ||
| Сумма 45 | Сумма 41 | ||||
Выявлены статистически значимо более высокие значения D-димера у больных с консолидатами >1,0 см: 467 (317—686) нг/мл по сравнению с 728 (391—1587) нг/мл; p=0,040 (рис. 1).
Рис. 1. Индивидуальные значения D-димера в зависимости от выраженности консолидации.
Без консолидации — без консолидации или наличие консолидата <1,0 см; консолидация — наличие хотя бы одного консолидата >1,0 см.
В ходе ROC-анализа продемонстрировано, что уровень D-димера статистически значимо прогнозирует вероятность формирования консолидатов >1,0 см: AUC 0,670 (95% ДИ 0,526—0,813), p=0,021 (рис. 2). Уровнь D-димера ≥471 нг/мл с чувствительностью 72,2% и специфичностью 52,6% прогнозирует формирование консолидата >1,0 см.
Рис. 2. ROC-кривая для прогнозирования формирования консолидатов в легких >1,0 см в зависимости от уровня D-димера.
Линейный регрессионный анализ продемонстрировал зависимость УЗ-балла нарушения воздушности легочной ткани от возраста (β1=0,117 (95% ДИ 0,008—0,227), p=0,036) и уровня D-димера (β1=0,002 (95% ДИ 0,001—0,003), p=0,019). Наличие хотя бы 1 консолидата размером >1,0 см повышает риск снижения TAPSE/СДЛА<0,55 мм/мм рт.ст. в 9,1 раза (95% ДИ 1,089—76,393), p=0,042. Следует отметить, что не выявлена зависимость выраженности нарушения воздушности легочной ткани от ФВлж (p=0,422).
Функциональный статус больных перед выпиской оценивали с помощью 6-МТ. Выраженность одышки по шкале Borg до выполнения теста составила 1,0 (0—3,0) балл, по шкале mMRC — 2 (1—2) балла. Результаты 6-МТ приведены в табл. 5.
Таблица 5. Показатели теста 6-минутной ходьбы
| Показатель | Все пациенты, Me (Q1—Q3) |
| Дистанция 6-МТ, м | 200,0 (120,0—290,0) |
| ∆ЧСС, уд/мин | 10 (6—15) |
| ∆ЧД, /мин | 3 (2—4) |
| ∆SpO2, % | 3 (1—6) |
| ∆Borg, баллы | 2 (1—3) |
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧД — частота дыхания.
Корреляционный анализ выявил связь расстояния, пройденного при 6-МТ, и выраженности изменения воздушности легочной ткани по данным УЗИ, выраженности одышки, оцениваемой по шкале Borg, и уровня SpO2 до выполнения нагрузочного теста и при его завершении (табл. 6).
Таблица 6. Результат корреляционного анализа
| Показатель | r (критерий Спирмена) | p |
| УЗ-балл | –0,477 | 0,000 |
| SpO2 исходно, % | –0,388 | 0,002 |
| Borg исходно, баллы | –0,421 | 0,001 |
| SpO2 на пике нагрузки, % | 0,665 | 0,000 |
| Borg на пике нагрузки, баллы | –0,509 | 0,000 |
Десатурация во время 6-МТ отмечалась у 22 (36,7%) больных.
При сравнении больных с десатурацией и без развития десатурации при 6-МТ выявлены статистически значимые различия по таким показателям, как уровень D-димера (894,0 (451,8—2179) нг/мл и 512,0 (292,0—1054,0) нг/мл соответственно; p=0,019), УЗ-балл нарушения воздушности легочной ткани (25,0 (23,8—28,0) балла и 22,0 (18,0—24,0) балла соответственно; p=0,0001) (рис. 3).
Рис. 3. Результаты теста 6-минутной ходьбы у больных с десатурацией и без десатурации.
а — индивидуальные значения уровня D-димера; б — индивидуальные значения нарушения воздушности легочной ткани по данным ультразвукового исследования (УЗ-балл).
При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что УЗ-балл нарушения воздушности легочной ткани является фактором-предиктором развития десатурации во время 6-МТ (ОШ 1,312 (95% ДИ 1,107—1,556), p=0,002), причем наличие консолидата размером >1 см повышает риск развития десатурации при нагрузочном тестировании в 3,8 раза (95% ДИ 1,083—13,507, p=0,037).
В то же время уровень D-димера, а также показатели структурно-функционального статуса сердца, оцениваемые с помощью ЭхоКГ, не продемонстрировали статистически значимых предиктивных возможностей в отношении прогноза десатурации.
При проведении ROC-анализа диагностическая значимость нарушения воздушности легочной ткани, определенной с помощью УЗИ, при прогнозировании десатурации во время 6-МТ подтвердилась: площадь под кривой (AUC) составила 0,790 (95% ДИ 0,672—0,908; p=0,0001) (рис. 4).
Рис. 4. ROC-кривая для прогнозирования десатурации во время теста 6-минутной ходьбы в зависимости от выраженности нарушения воздушности легочной ткани по данным ультразвукового исследования.
Чувствительность и специфичность оценки нарушения воздушности легочной ткани по УЗ-баллу в отношении риска развития десатурации при 6-МТ в зависимости от точки отсечения (Cut-off) представлены в табл. 7.
Таблица 7. Чувствительность и специфичность Cut-off оценки нарушения воздушности легочной ткани по данным ультразвукового исследования
| Cut-off, УЗ-балл нарушения воздушности легочной ткани | Чувствительность,% | Специфичность,% |
| 20,5 | 95,5 | 45,9 |
| 22,5 | 81,8 | 62,2 |
| 23,5 | 77,3 | 70,3 |
| 24,5 | 72,7 | 78,4 |
Примечание. УЗ-балл — ультразвуковая оценка выраженности нарушений воздушности легочной ткани в баллах.
При проведении линейного регрессионного анализа продемонстрирована зависимость расстояния, пройденного при 6-МТ, от выраженности изменения воздушности легочной ткани по данным УЗИ (β1= –12,1 (95% ДИ —18,1— –6,1), p=0,0001) (рис. 5).
Рис. 5. Зависимость расстояния, пройденного во время теста 6-минутной ходьбы, от выраженности изменения воздушности легочной ткани по данным ультразвукового исследования.
Перед выпиской из стационара у всех пациентов оценивали выраженность депрессии, которая составила 9 (4—15) баллов, при этом отсутствовали симптомы депрессии у 31 (52,5%) больного, легкая депрессия определена у 15 (25,4%), умеренная — у 9 (15,3%), выраженная — у 4 (6,8%). Признаки тяжелой депрессии не регистрировались. Важно, что астения и тревожность выявлены у всех больных. Выраженность тревожности составила 39 (18—44) баллов, причем низкая тревожность выявлена у 20 (33,9%) больных, средняя — у 28 (47,5%), высокая — у 11 (18,6%).
При анализе возможного влияния тяжести поражения легких по данным КТ на психоэмоциональное состояние пациентов получены данные, представленные в табл. 8.
Таблица 8. Изменения психоэмоциональной сферы пациентов в период госпитализации в зависимости от степени поражения легких по данным компьютерной томографии
| Тяжесть поражения легких по КТ | Астения n (%) | Тревожность (n (%)) | Депрессия (n (%)) | Деменция (преддементные нарушения) (n (%)) | ||||
| низкая | средняя | высокая | легкая | умеренная | выраженная | |||
| КТ-2 (n=39) | 39 (100) | 18 (46,1) | 15 (38,4) | 6 (6,5) | 8 (20,5) | 5 (12,8) | 2 (5,1) | 5 (12,8) |
| КТ-3 (n=16) | 16 (100) | 9 (56,75) | 4 (25) | 3 (18,75) | 2 (12,5) | 1 (6,25) | 0 (0) | 0 (0) |
| КТ-4 (n=4) | 4 (100) | 2 (50) | 2 (50) | 0 (0) | 1 (25) | 3 (75) | 0 (0) | 1 (25) |
При сравнении больных без консолидации с больными, у которых выявлен хотя бы 1 консолидат размером >1,0 см, определены статистически значимые различия по выраженности депрессии и астении (табл. 9, рис. 6).
Таким образом, на раннем этапе заболевания у всех пациентов с тяжестью поражения легких КТ 2—4 выявлены нарушения психоэмоциональной сферы.
Таблица 9. Оценка взаимосвязи наличия крупного консолидата в легких и психоэмоционального состояния пациентов
| Параметр | Нет консолидации | Есть консолидация | p |
| Депрессия, баллы | 8,0 (1,0—10,0) | 10,0 (4,8—16,0) | 0,044 |
| Тревожность, баллы | 33,0 (14,5—41,0) | 40,5 (23,3—45,0) | 0,046 |
Рис. 6. Взаимосвязь наличия крупного консолидата в легких и психоэмоционального состояния пациентов.
а — депрессия; б — тревожность.
Обсуждение
В настоящее время ведутся дискуссии о возможности персистенции и хронизации COVID-19 [18]. На момент выписки из стационара все 59 пациентов отмечали клиническое улучшение состояния, тем не менее у большинства сохранялись слабость и кашель. Сатурация крови кислородом <94% отмечена у 23,7% пациентов, ДН 1-й степени — у каждого 2-го пациента, а ДН 2-й степени — у каждого 3-го. ЭхоКГ-исследование выявило повышение уровня СДЛА >35 (в среднем 43,0) мм рт.ст. у 28,8% пациентов и сопровождалось снижением показателя TAPSE/СДЛА, но не было статистически значимого снижения TAPSE. В исследовании F. Bursi и соавт. у пациентов со средним значением СДЛА 33±9 мм рт.ст. показатель TAPSE также не снижался [19]. Аналогичные данные получены Н.Г. Потешкиной и соавт. [20]. Общий УЗ-балл нарушения воздушности легочной ткани составил 23,0 (20,0—25,0), при этом выраженность поражения правого и левого легких статистически значимо не различалась. Консолидаты размером >1,0 см выявлены более чем у 50% пациентов и с большей частотой локализовались в нижнебоковых и нижнезадних сегментах обоих легких, что согласуется с данными других авторов [21], кроме того, в передневерхней зоне справа они отмечены в 2 раза чаще, чем слева. Жидкость в плевральной полости выявлена у 45,8% пациентов, что согласуется с данными T. Perrone и соавт. (2021), которые показали, что из 52 пациентов, включенных в исследование, у 25 (48%) наблюдался плевральный выпот [21]. Величина D-димера ≥471 нг/мл с чувствительностью 72,2% и специфичностью 52,6% прогнозирует формирование консолидата размером >1,0 см. Следует отметить, что при наличии хотя бы 1 консолидата размером >1,0 см в легочной ткани риск ухудшения сердечно-сосудистого сопряжения между ПЖ и легочной артерией (TAPSE/СДЛА<0,55 мм/мм рт.ст.) увеличивается в 9,1 раза. Доказано, что дисфункция ПЖ и нарушение сердечно-сосудистого сопряжения между ПЖ и ЛА ассоциированы с летальным исходом [22]. Следовательно, если у больных обнаруживается хотя бы 1 консолидат размером >1,0 см, то очевидна необходимость ЭхоКГ-наблюдения за этими пациентами с оценкой функции ПЖ на амбулаторном этапе. Десатурация во время 6-МТ отмечалась у 36,7% пациентов со статистически значимыми более высокими значениями D-димера и суммарного УЗ-балла нарушения воздушности легочной ткани, а наличие консолидата размером >1,0 см повышало риск развития десатурации при 6-МТ в 3,8 раза. Депрессия выявлена у каждого 2-го пациента, при этом преобладали признаки легкой и умеренной депрессии. Астения и тревожность разной степени выраженности отмечены у всех пациентов, при этом чаще выявлялась средняя тревожность. У больных, у которых выявлен хотя бы 1 консолидат размером >1,0 см, определены статистически значимо более выраженные проявления депрессии и тревожности. Полученные данные позволяют считать, что изменение психологического статуса у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, является характерной особенностью этого заболевания. Наши данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований [23—25].
Заключение
На момент выписки из стационара у всех пациентов сохранялись структурные изменения паренхимы легких. У ряда пациентов наблюдались ухудшение сердечно-сосудистого сопряжения правого желудочка и легочной артерии, десатурация на фоне физической нагрузки. Предиктивные возможности уровня нарушения воздушности легочной ткани могут быть использованы в клинической практике для оценки прогноза на амбулаторном этапе. Всех пациентов на момент выписки из стационара беспокоили астенизация и тревожность разной степени выраженности, независимо от тяжести поражения легочной ткани. Депрессия выявлена у каждого 2-го пациента. Данные результаты следует учитывать при ведении пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией в период реабилитации после выписки из стационара.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.С. Комарова, Н.В. Мухина, С.А. Рачина; сбор и обработка материала — И.С. Комарова, Н.В. Мухина, Т.А. Мирсагатов, Х.С. Дельмаева, Д.В. Фан; статистическая обработка данных — Г.В. Неклюдова, Д.В. Фан; написание текста — И.С. Комарова, Н.В. Мухина, Г.В. Неклюдова; редактирование — И.С. Комарова, Г.В. Неклюдова, Х.С. Дельмаева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.