Введение

Данные о смертности и ее причинах предоставляют важную информацию для оценки эпидемиологических процессов и планирования ресурсов здравоохранения. На показатели смертности влияет значительное число факторов. Среди них могут быть характеристики регионов в отношении социально-экономических и природно-климатических условий жизни населения, половозрастной структуры, заболеваемости хроническими болезнями различных органов и систем, другие факторы. Региональные различия регистрируются во всех странах. Даже в пределах одного региона в социально-неблагополучных районах смертность значительно выше, чем в районах с высоким уровнем дохода [1]. Межрегиональные различия в уровнях смертности могут также обусловливаться плотностью населения, эпидемическими вспышками и характеристиками возбудителя эпидемического процесса, объемом и качеством мер профилактики острых и хронических заболеваний, другими факторами [2, 3]. В 2020 г. к факторам, ассоциированным со смертностью, присоединилась новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызвавшая пандемию. Практически все страны мира в 2020 г. зарегистрировали рост смертности по сравнению с предыдущими годами со значительной вариабельностью показателя [4, 5]. Этот рост был обусловлен не только COVID-19 и перегрузкой систем здравоохранения из-за новой коронавирусной инфекции, но и задержкой неотложной и плановой медицинской помощи при других острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, «блокированием» программ профилактики и скрининга, а также повышенной уязвимостью населения в результате экономических проблем и сложностей с оказанием социальной помощи в ряде стран. Результаты исследований показали, что пандемия COVID-19 привела к избыточной смертности населения и во всех регионах Российской Федерации [6, 7].

Однако COVID-19 оказал неоднозначное влияние на показатели смертности от болезней органов дыхания (БОД) в целом и респираторных инфекций (РИ) в частности [8, 9]. Например, в Испании в 2021 г. смертность от РИ была выше, чем в 2019 г., на 30%, в то время как в Китае и Японии показатели смертности от РИ снизились [10, 11]. Исследователи отмечают выраженную региональную вариабельность показателей смертности от РИ, злокачественных новообразований (ЗНО) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в том числе при сравнении с периодами до пандемии. При этом нам не удалось найти публикаций с анализом смертности от всех причин, входящих в класс БОД, туберкулеза и ЗНО органов дыхания, который учитывал бы вариабельность показателей в регионах Российской Федерации.

Цель исследования — выполнить сравнение региональной вариабельности стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности (СКС) от БОД, ЗНО органов дыхания и туберкулеза в Российской Федерации за два периода — 2017—2019 гг. (до пандемии) и 2020—2022 гг. (пандемия COVID-19).

Материал и методы

На основании запроса ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России получены данные Федеральной службы государственной статистики (Росстата) о среднегодовой численности населения и числе умерших в 2017—2022 гг. по форме C51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» с учетом «Краткой номенклатуры причин смерти Росстата» (КНПСР) по 82 субъектам Российской Федерации (Ненецкий, Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий автономные округа учитывались в составе субъектов). Согласно КНПСР, отдельной строкой учитываются не все коды Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10; далее — МКБ). В табл. 1 наименование нозологий и коды представлены в соответствии с учетными строками КНПСР. В КНПСР не учтен отдельными строками туберкулез с поражением других органов и систем, но поскольку вероятность вклада в смертность от таких причин относительно небольшая, мы учитывали в показателях смертности все формы туберкулеза. То же самое относится к ЗНО «других и неточно обозначенных локализаций органов дыхания и грудной клетки» (согласно учетной строке КНПСР). СКС рассчитывали с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114) с использованием Европейского стандарта (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения.

Кроме расчета СКС по отдельным причинам КНПСР определяли СКС от следующих групп причин: 1) подгруппы — БОД (класс J00-J99 по МКБ), ЗНО (C30, C31, C33, C34, C37-C39), туберкулез (A15-A19, B90), COVID-19 (U07.1, U07.2); 2) суммы БОД+ЗНО+туберкулез; 3) суммы БОД+ЗНО+туберкулез+COVID-19.

По каждой из причин (групп причин) смерти вычисляли региональные и среднерегиональные значения СКС (M), среднеквадратические отклонения (SD), максимальные и минимальные СКС, определяли коэффициенты вариации (Cv). После оценки распределения СКС на нормальность и выявления ненормального распределения величин сравнение СКС выполняли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, в качестве способа преодоления проблемы множественных сравнений средних применяли поправку Бонферрони. Значимыми считались различия при p<0,05. Расчеты проведены на базе пакетов прикладных программ SPSS 26.0, Microsoft Excel.

Результаты

Анализ среднерегиональных значений стандартизованных коэффициентов смертности

В табл. 1 представлены среднерегиональные значения СКС по причинам, учитываемым в отдельных строках КНПСР, а также по группам причин за 3 года до пандемии COVID-19 (2017—2019 гг.) и 3 года пандемии (2020—2022 гг.). В отличие от ЗНО и туберкулеза среднерегиональное значение СКС от заболеваний класса БОД увеличилось почти в 2 раза.

Таблица 1. Сравнение среднерегиональных стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности от заболеваний класса болезней органов дыхания, злокачественных новообразований и туберкулеза в Российской Федерации в 2017—2019 и 2020—2022 гг.

Примечание. СКС — стандартизованный по возрасту коэффициент смертности; БОД — болезни органов дыхания; ЗНО — злокачественные новообразования.

Без учета COVID-19 среднерегиональное значение СКС от всех заболеваний органов дыхания (класс БОД, ЗНО и туберкулез) во 2-м периоде увеличилось на 18,78±2,77 на 100 тыс. населения, с учетом COVID-19 — на 136,98±6,04 на 100 тыс. населения.

В период пандемии новой коронавирусной инфекции по сравнению с 2017—2019 гг. зарегистрирован значительный рост (p<0,0001) среднерегиональных значений СКС от пневмоний (примерно в 1,5—62 раза) с кодами МКБ J18, J16, особенно — J12, но не J13-15, а также от других респираторных болезней, поражающих главным образом интерстициальную ткань (более чем в 2 раза; J80-J84). В 2020—2022 гг. зарегистрированы случаи смерти от бронхита (J40), которых не было в предшествующие 3 года.

Ранжирование усредненных региональных СКС показало, что во 2-м периоде вклад в смертность, начиная с наибольшего, вносили COVID-19, ЗНО, пневмония без уточнения возбудителя (J18), совокупность хронический бронхит и ХОБЛ (J41, J42, J44), вирусная пневмония (J12), бактериальная пневмония (J13-J15), туберкулез (A15-A19, B90), гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J85, J86) и заболевания с кодами МКБ J80-84. В предшествующие 3 года эта «последовательность» была несколько иной — ЗНО, совокупность хронический бронхит и ХОБЛ (J41, J42, J44), пневмония без уточнения возбудителя (J18), туберкулез (A15-A19, B90), бактериальная пневмония (J13-J15), гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J85, J86). Если учесть суммарно все коды пневмонии (J12-J16, J18), то среднерегиональные значения СКС в 1-м и 2-м периодах составляют 17,05±10,98 и 39,24±28,74 на 100 тыс. населения соответственно, а среднерегиональная доля СКС от всех РИ (J00-J06, J09-J11, J12-J16, J18, J20-J22) возросла с 45,78±19,17% до 61,29±20,12%.

Таким образом, в период пандемии COVID-19 смертность от БОД за 3 года резко выросла в регионах Российской Федерации по сравнению с предыдущим трехлетним периодом в первую очередь за счет острых РИ. Наибольший вклад внесла сама новая коронавирусная инфекция, дополнительный — пневмонии при отсутствии значимой динамики смертности от других острых РИ, хронических БОД (J30-J39, J41-J47, J90-J99), гнойных и некротических болезней нижних дыхательных путей (J85, J86) и снижении смертности от туберкулеза и ЗНО органов дыхания в большинстве регионов (см. табл. 1).

Анализ особенностей стандартизованных коэффициентов смертности в отдельных регионах Российской Федерации

На фоне пандемии COVID-19 в подавляющем большинстве регионов СКС от заболеваний класса БОД существенно увеличились. В то же время между регионами отмечены значительные различия как по величине, так и по динамике СКС в двух анализируемых периодах (см. таблицу Значения стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности от заболеваний класса болезней органов дыхания, злокачественных новообразований и туберкулеза 82 регионов Российской Федерации в 2017—2019 гг. и 2020—2022 гг. по ссылке https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/table_a.xlsx ).

Так, в 4 регионах (Воронежская, Курганская, Нижегородская области и Москва) во 2-м периоде по сравнению с 1-м зарегистрировано снижение СКС от заболеваний класса БОД; минимум отмечен в Курганской области (в 0,7 раза), максимум — в Чеченской Республике (в 5 раз).

В то же время от ЗНО и от туберкулеза во 2-м периоде в 78 регионах СКС были меньше, чем в 1-м. Только в 4 регионах отмечен их рост: в Амурской области увеличение СКС и от ЗНО, и от туберкулеза; от ЗНО — в Удмуртской Республике, Ростовской и Калужской областях, а от туберкулеза — в Магаданской области, Чувашской Республике и Республике Хакасия.

В 10 регионах (Москва, Санкт-Петербург, Волгоградская, Воронежская, Курганская, Ленинградская, Нижегородская, Свердловская области, Забайкальский край, Карачаево-Черкесская Республика) отмечено снижение СКС от суммы заболеваний органов дыхания (класс БОД, ЗНО и туберкулез). Из них в 6 регионах (Санкт-Петербург, Забайкальский край, Карачаево-Черкесская Республика, Воронежская, Ленинградская и Свердловская области) рост СКС от БОД (класс J) перекрывался снижением СКС от ЗНО и/или туберкулеза. При учете смертности от COVID-19 рост СКС зарегистрирован во всех регионах.

Если в большинстве регионов средние значения СКС от заболеваний класса БОД и в 1-м, и во 2-м периодах были выше, чем СКС от ЗНО, то в 5 регионах, наоборот, СКС от ЗНО были выше, чем от заболеваний класса БОД (Москва, Санкт-Петербург, Севастополь, Республика Ингушетия и Республика Калмыкия).

Среди регионов Российской Федерации выделяются Республика Ингушетия, в которой в 2017, 2018 и 2020 гг. не зарегистрированы случаи смерти от РИ (J00-J06, J09-J11, J12-J16, J18, J20-J22), и группа регионов, в которых доля случаев смерти от данной группы заболеваний составила в 2020—2022 гг. более 90% (Чеченская Республика, Брянская область, Еврейская автономная область, Костромская область, Приморский край, Псковская область) (табл. 2).

Таблица 2. Регионы Российской Федерации со значительными отличиями стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности от заболеваний класса болезней органов дыхания

Примечание. СКС — стандартизованный по возрасту коэффициент смертности на 100 тыс. населения; БОД — болезни органов дыхания.

Вариабельность стандартизованных коэффициентов смертности

Коэффициент вариации региональных СКС от заболеваний класса БОД увеличился с 40% за 1-й период до 52% за 2-й период. В то же время коэффициент вариации региональных СКС от туберкулеза был значительно выше (108% в 1-м и 120% во 2-м периодах), а от ЗНО существенно ниже — 23,3 и 22,9% соответственно.

В период 2017—2019 гг. по сравнению с 2020—2022 гг. отмечена более выраженная вариабельность как региональных СКС от РИ (J00-J06, J09-J11, J12-J16, J18, J20-J22; Cv=63,8% в 1-м периоде и 37,3% во 2-м), так и их доли в СКС от БОД (Cv=41,9% и 32,8% соответственно). Следовательно, межрегиональная вариабельность СКС от БОД в период пандемии была статистически значимо ниже, чем в предшествующие 3 года.

Обсуждение

Анализ причин смертности всегда направлен на поиск подходов к профилактике для увеличения продолжительности и качества жизни населения. Особую роль уделяют профилактике РИ, вносящих весьма значительный вклад в смертность населения всего мира на протяжении столетий. В нашей работе мы предприняли попытку проанализировать смертность от острых и хронических БОД, в том числе от ЗНО и туберкулеза, в 82 регионах Российской Федерации в период пандемии новой коронавирусной инфекции по сравнению с предшествующими тремя годами для характеристики региональной вариабельности причин смерти с учетом появления новой РИ.

Отметим, что проведение анализа смертности от отдельных причин всегда проблематично в связи с увеличением в целом доли случаев смерти при мультиморбидности, характерной для старших возрастных групп. В 2020 г. к факторам, затрудняющим определение первоначальной причины смерти (ППС), присоединился COVID-19. Всемирная организация здравоохранения, объявив о начале пандемии, в тот момент не ввела в МКБ код этого нового заболевания, не сформулировала правила заполнения медицинских свидетельств о смерти и кодирования случаев смерти от COVID-19 и при COVID-19. Правила и код появились только спустя несколько месяцев от начала пандемии [12—16]. После присвоения болезни соответствующего кода, широкого распространения диагностических тестов часть случаев смерти, обусловленных в равной степени как COVID-19, так и другими хроническими или острыми заболеваниями, стали кодировать как COVID-19. Позднѐе возможная неполная обеспеченность некоторых медицинских учреждений надежными диагностическими тестами, похожие при компьютерной томографии органов грудной клетки на COVID-ассоциированную пневмонию изменения легочной ткани другой этиологии (был резкий рост применения данного вида исследования), редкое проведение патологоанатомического исследования умерших во многих странах также могли оказать определенную роль в оценке ППС [17, 18].

Значительное увеличение показателей смертности от РИ в период пандемии COVID-19 (см. табл. 1) связано в том числе с чрезвычайной перегрузкой, особенно в первые месяцы, систем здравоохранения как в России, так и в других странах, поскольку у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких, показатели смертности оказались такими же, как и у пациентов с тяжелыми пневмониями других этиологий [19].

Несмотря на представленные ограничения в кодировке причин смерти, наше исследование демонстрирует очевидный и чрезвычайно весомый вклад новой РИ в рост смертности населения России от БОД и значимое смещение СКС непосредственно в сторону инфекций нижних дыхательных путей, а именно — COVID-19 и пневмоний (см. табл. 1). Это означает необходимость при появлении новых инфекционных агентов в период до разработки эффективных и безопасных вакцин строгого соблюдения мер популяционной и индивидуальной профилактики распространения возбудителя, использования других подходов к оказанию своевременной и качественной медицинской помощи, в том числе при иных острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний в период эпидемий.

Наше исследование, несмотря на прогнозируемое увеличение смертности от рака [20], не выявило значительного роста показателей смертности от ЗНО органов дыхания, а также туберкулеза. С позиции имеющихся данных можно было бы сделать вывод, что пандемия COVID-19 не связана с повышенным риском смерти и увеличением показателей смертности от данных заболеваний. Однако это может быть связано с особенностями установления ППС [21].

Необходимо отметить, что на динамику изменения СКС в регионах также влияет численность населения, поскольку даже небольшие изменения в числе умерших дают выраженный прирост или убыль показателей смертности за счет «эффекта низкой базы», например, в Чукотском автономном округе, Республике Тыва, Сахалинской и Еврейской автономных областях. В регионах с большой численностью населения даже значительные изменения в абсолютном числе умерших могут давать минимальные изменения в СКС. При этом пандемия «спровоцировала» существенное снижение межрегиональной вариабельности смертности от РИ в России при оценке стандартизованных показателей.

Подтверждение в представленном исследовании вариабельности показателей смертности населения от различных болезней, поражающих органы дыхания, в том числе при развитии пандемии острой РИ, демонстрирует необходимость поиска и устранения факторов, ассоциированных с ростом смертности от тех или иных причин в каждом регионе Российской Федерации.

Ограничения исследования. Исследование выполнено на основании данных Росстата. Отдельные строки учета Росстата не позволяют по некоторым БОД дать точную оценку, поскольку могут включать заболевания не только органов дыхания или не включать некоторые из них, смешивать несколько нозологий. Например, ХОБЛ объединена с хроническим бронхитом, коды МКБ A17 и A18 не имеют отношения к органам дыхания, B90 — частично относится к органам дыхания; в объединенном перечне ЗНО есть коды, включающие новообразования уха, вилочковой железы, сердца, средостения, отсутствует код МКБ C32 (новообразования гортани). Росстат выделяет 4 группы, связанных с COVID-19, смертей: COVID-19 признан основной причиной смерти; COVID-19 предполагается как основная причина, но нужны дополнительные исследования; новая коронавирусная инфекция являлась сопутствующим заболеванием, ускорив смерть пациента; новая коронавирусная инфекция являлась сопутствующим заболеванием, но не повлияла на летальный исход [22]. Несмотря на такое разделение и высокую частоту аутопсий в России, анализ в настоящее время возможен только по ППС, поскольку в Росстате отсутствует возможность предоставления данных на основании множественных причин смерти. Дополнительным ограничением является невозможность анализировать на основании используемого материала конкретные факторы, обусловливающие существенные различия в СКС от разных причин в 82 регионах России, например, половозрастной состав населения, плотность населения, социально-экономические параметры, распространенность курения, охват диспансеризацией и диспансерным наблюдением лиц с хроническим заболеваниями и прочее.

Заключение

В период пандемии COVID-19 во всех регионах Российской Федерации усредненные стандартизованные коэффициенты смертности от болезней органов дыхания статистически значимо выросли по сравнению с предшествующим трехлетним периодом за счет респираторных инфекций — COVID-19 и пневмоний различных этиологий; смертность от злокачественных новообразований органов дыхания и туберкулеза в большинстве регионов несколько снизилась, от хронических болезней органов дыхания — не изменилась. Лишь в нескольких регионах динамика изучаемых показателей отличалась от средних стандартизованных коэффициентов смертности. Пандемия сопровождалась снижением вариабельности смертности от РИ в регионах Российской Федерации. Существуют определенные проблемы со стандартизацией подходов к классификации причин смерти. Необходимо строгое соблюдение мер популяционной и индивидуальной профилактики респираторных инфекций, особенно при появлении нового вирулентного патогена, до разработки эффективных и безопасных препаратов специфической профилактики. В регионах Российской Федерации целесообразно выполнение подробной оценки разнообразных факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами COVID-19 и других болезней, включая хронические, в период 2020—2022 гг. для их своевременного учета в случае новых эпидемий инфекционных заболеваний.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.И. Смирнова, И.В. Самородская, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — И.В. Самородская, М.И. Смирнова; статистический анализ данных — И.В. Самородская, М.И. Смирнова; написание текста — М.И. Смирнова, И.В. Самородская; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.