Введение

Для анализа причин смерти используют разные подходы. Анализ одного или нескольких случаев смерти обычно основан на медицинской документации и клиническом/патологоанатомическом диагнозе, то есть учитывает все имеющиеся у пациента заболевания и осложнения. В то же время такой подход невозможен для анализа большого числа случаев смерти. Поэтому в статистике смертности населения в мире до настоящего времени учитывают только первоначальную причину смерти (ППС), указанную в части I медицинского свидетельства о смерти (МСС). В исследовательских целях выборочно анализируют сочетания ППС с указанными в МСС осложнениями и причинами, приведшими к смерти (часть II МСС). Такие работы требуют соответствующего программного обеспечения, поскольку частота возможных сочетаний заболеваний и осложнений может достигать сотен тысяч.

Традиционно при расчете показателей смертности населения используют общее количество случаев смерти вне зависимости от места смерти. Вклад отдельных причин смерти и их структура в зависимости от места смерти представляют дополнительный интерес. Ранее в журнале «Профилактическая медицина» мы уже представляли исследование по выявлению ведущих причин смерти на дому [1]. Анализ причин смерти в стационаре представляет особый интерес, поскольку в стационарах разных стран доля случаев смерти составляет от 20 до 78% от всех случаев смерти [2, 3]. Учитывая, что речь идет о смерти в условиях стационара, следует различать понятия госпитальной летальности и госпитальной смертности (ГС). Летальность (case fatality rate,%) — это доля умерших от определенного заболевания по отношению к общему числу людей с этим заболеванием, зарегистрированных в течение определенного периода времени, выражаемая в процентах. Госпитальная летальность рассчитывается как отношение числа умерших с определенным заболеванием ко всем госпитализированным с данным заболеванием (обычно за год). Смертность (mortality) — общепопуляционный показатель, и ГС — это отношение числа умерших в стационаре (обычно за год) к среднегодовой численности населения ×100 000 (число умерших на 100 тыс. населения). Госпитальная летальность может быть высокой, а ГС (Hospital Mortality; 100000/year) относительно низкой. Так, например, летальность от инфаркта миокарда (ИМ) значительно выше, чем летальность от хронических ишемических болезней сердца (ХИБС). В то же время смертность населения от ИМ ниже, чем смертность от ХИБС за счет большего абсолютного числа случаев смерти от ХИБС [4]. Было бы целесообразно анализировать параллельно и госпитальную летальность, и ГС, но в настоящее время нет электронного учета случаев госпитализации по всему перечню кодов МКБ-10, кроме того, существует проблема оценки госпитальной летальности с учетом повторных случаев госпитализации.

Показатели годовой госпитальной летальности и ГС довольно редко используют для анализа [5], и нам не удалось найти публикаций об анализе структуры и показателей ГС как по классам МКБ-10, так и по отдельным заболеваниям внутри одного класса МКБ-10 в странах и регионах. В МКБ-10 содержится несколько тысяч кодов, из которых только менее 1% не рекомендуется применять в качестве ППС [6]. Многие термины, используемые в МКБ-10, не имеют клинических аналогов; для одного заболевания может использоваться как один код, так и несколько. Нет общепринятых правил группировки болезней, кроме классов МКБ-10. Поэтому данный анализ ГС является пилотным проектом.

Цель исследования — выявить ведущие причины случаев госпитальной смерти лиц 18 лет и старше в 2019 и 2022 гг. по данным МСС, обсудить проблемы их оценки.

Материал и методы

Источником информации являлась электронная база данных Главного управления ЗАГС (система ЕГР ЗАГС), из которой получены обезличенные персонифицированные данные МСС о лицах, умерших в возрасте 18 лет и старше (коды и наименования заболеваний/состояний; возраст, пол, место смерти, организация, заполнявшая МСС) за 2019 и 2022 гг. (всего 87 625 МСС в 2019 г. и 98 212 — в 2022 г.). В исследование не включены данные за 2020 и 2021 г. из-за сложностей с кодированием на фоне пандемии COVID-19 [7]. Предоставленные по запросу данные не содержали информацию о проведении или отсутствии патологоанатомического исследования. Данные о среднегодовой численности населения в возрасте 18 лет и старше получены из Росстата.

На первом этапе исследования отобраны все случаи смерти в стационаре (в 2019 г. — 32 449, в 2022 г. — 42 411) и проведен анализ ППС по кодам, относящимся к классам МКБ-10, с определением числа умерших, доли каждого класса МКБ-10 (всего среди взрослых зарегистрированы причины смерти по 18 классам) и ранжированию классов по их вкладу в общее число случаев смерти. Рассчитаны показатели ГС на 100 тыс. населения старше 18 лет по классам и отдельным кодам МКБ-10. Стандартизация показателей не проводилась, так как в процессе анализа не выявлены статистически значимые различия в возрастной структуре населения. На втором этапе проведен детальный анализ причин случаев госпитальной смерти внутри 12 классов МКБ (исключены классы заболеваний, доля которых не превышала 1% в 2019 и 2022 гг. и класс S00-T98 — внешние причины смерти). Группировка ведущих причин смерти внутри классов была смешанной, учитывая особенности строения МКБ-10 (на 1 заболевание может выделяться как один трехзначный код, так и несколько трехзначных кодов, внутри которых содержится несколько четырехзначных кодов МКБ-10). Поэтому критерии ведущих причин смерти внутри классов были разными: в классе болезней системы кровообращения (БСК) использованы широко распространенные клинические наименования (ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда, хронические формы ИБС), в классе инфекционных болезней — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез, вирусные гепатиты и так далее. В тех случаях, когда термины МКБ-10 не соответствовали клиническим наименованиям болезней, и вклад таких причин был существенным, использовали термины и коды МКБ-10 (например, энцефалопатия неопределенная). Для выделения ведущих причин смерти в классе новообразований использовался подход по локализации опухоли в сочетании с трехзначными кодами.

Анализ сочетания ППС с непосредственными причинами и причинами, способствующими смерти, по кодам МКБ-10 невозможен без программного обеспечения, поскольку таких сочетаний более 100 тыс.

В данном исследовании, с учетом пилотного характера и множественных сравнений, статистические гипотезы не выдвигались, вероятность случайного обнаружения статистически значимых различий составляет почти 100% [8]. Расчеты проведены с использованием программ SPSS26.0, Microsoft Excel.

Результаты

Доля случаев смерти в стационаре составила в 2019 г. 37% и в 2022 г. 43,2% от всех случаев смерти. В таблице представлены показатели ГС на 100 тыс. населения 18 лет и старше и структура ППС по классам МКБ-10. Смертность от всех причин возросла на 17% за период с 2019 по 2022 г. почти полностью за счет случаев смерти от COVID-19. На первом ранговом месте по показателям смертности и вкладу были БСК. На втором месте в 2019 г. — новообразования, а в 2022 г. — COVID-19. Показатели ГС от БСК превышали смертность от новообразований в 3 раза в 2019 г. и в 2,6 раза в 2022 г. Снижение уровня смертности в 2022 г. по сравнению с 2019 г. произошло по 5 классам из 12 анализируемых классов, рост — по 7 классам. Максимальный рост показателей смертности отмечен в классе болезней органов дыхания и в классе R, наибольшее снижение — в классе (F) психические расстройства (на 55%) и инфекционные болезни (на 21%). В целом показатель ГС увеличился на 17,5%, но без учета смертности от COVID-19 снизился на 3,3%.

Структура госпитальной смертности по классам МКБ-10

Всего для кодирования использовано 1359 кодов.

Инфекционные болезни (A00-B99)

В классе A00-B99 наибольшая доля случаев смерти приходилась на коды B20-24 (болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека — 66 и 74,7% в 2019 и 2022 гг. соответственно); из них болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза (код B20.0 — 49 и 57%). Увеличилась доля случаев смерти от ВИЧ-инфекции с проявлениями множественных инфекций (код B20.7) — 18,8 и 28,7%. ГС от заболеваний с кодами B20-24 возросла почти в 2 раза с 7,5 до 13,5 на 100 тыс. населения. В то же время сократилась ГС от туберкулеза (A15-19) с 1,5 до 0,9 на 100 тыс. населения в 2019 и 2022 г. и вирусных гепатитов (B15-B19): с 1,2 до 0,6 на 100 тыс. населения (на долю хронического вирусного гепатита C приходилось 82 и 93%). Таким образом, на ВИЧ, туберкулез и вирусные гепатиты пришлось более 90,6% случаев смерти в 2019 г. и 91,6% в 2022 г. Всего для кодирования применено 64 кода (4,7% от общего количества использованных кодов).

Новообразования (C00-D48)

В 2019 и 2022 г. наиболее высокие показатели ГС зарегистрированы от злокачественных новообразований (ЗНО) бронхов или легких (C34) — 9,8 и 11,2 на 100 тыс. населения (11,5 и 13,3% в данном классе), ЗНО ободочной кишки (C18) — 8,9 и 8,5 на 100 тыс. населения (10,1 и 10,4%); ЗНО желудка (C16) — 8,8 и 8,1 на 100 тыс. населения (10,3 и 9,6%). Всего на 10 локализаций пришлось 64,2 в 2019 г. и 67,9% случаев смерти в 2022 г. Для кодирования применено 369 четырехзначных кодов (27,1%).

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)

Подавляющее большинство случаев смерти в данном классе (96 и 96,7% в 2019 и 2022 гг. соответственно) зарегистрировано от сахарного диабета (E10-E14); от сахарного диабета 2-го типа (E11) — 83,5 и 91,5% (ГС — 18,6 и 25,5 на 100 тыс. населения). Максимальная доля приходилась на сахарный диабет 2-го типа с множественными осложнениями (E11.7) — 54,4 и 67,7%. В 2019 г. 2,8% случаев смерти в данном классе зарегистрировано от ожирения (E66), в 2022 г. — 2,1%. Всего для кодирования применено 40 четырехзначных кодов (2,9% от общего количества использованных кодов).

Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)

Максимальное снижение показателя ГС в 2019 г. в данном классе зарегистрировано от расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10), — 3,9 на 100 тыс. населения, в 2022 г. — 1,1 на 100 тыс. населения. Всего на группу кодов F10 приходилось 54,3% случаев смерти в 2019 г. и 35,3% в 2022 г., а на синдром зависимости от алкоголя (F10.2) — 44,7% в 2019 г. и 20,6% в 2022 г. в данном классе. Смертность от всех типов деменции (F00-09) составила 2,8 и 1,7 на 100 тыс. населения в 2019 и 2022 гг. (38,6 и 52,3%), не зарегистрировано ни одного случая госпитальной смерти от болезни Альцгеймера (F00). Таким образом, на 2 группы трехзначных кодов (F10 и F01-09) приходилось 92,9 и 87,6% случаев смерти. Всего для кодирования применено 26 четырехзначных кодов (1,9%).

Болезни нервной системы (G00-G99)

Максимальная доля случаев смерти в стационаре в данном классе приходилась на группу «другие поражения головного мозга» (G93) — 54,5 и 60% в 2019 и 2022 г. (показатель смертности 18,9 и 24,9 на 100 тыс. населения в 2019 и 2022 г. соответственно). Из них максимальная доля зарегистрирована как «энцефалопатия неуточненная» (G93.4) — 48,5% в 2019 г. и 38,1% 2022 г. (несмотря на снижение доли случаев смерти в классе, смертность практически не изменилась 15,1 и 15,8 на 100 тыс. населения) и «церебральная киста» (G93.0) — 7,1% в 2019 г. и 5,2% в 2022 г. (ГС 2,5 в 2019 г. и 2,2 на 100 тыс. населения в 2022 г.). Значительная доля случаев смерти в данном классе приходилась на «другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках» (G31) — 28,8 и 28,6%, из них «сенильная дегенерация головного мозга, не классифицированная в других рубриках» (G31.1) составила 18,6% в 2019 г. и 11,3% в 2022 г. со снижением показателя смертности на 28%. Всего на 2 группы трехзначных кодов приходилось 83,3 и 88,6% случаев смерти в 2019 и 2022 гг. Для кодирования применено 74 четырехзначных кода (5,4%).

Болезни системы кровообращения (I00-I99)

На долю всех кодов группы ИБС (I20-I25) приходилось 42,2 и 44% всех случаев госпитальной смерти класса БСК (ГС составила 108,9 и 96,4 на 100 тыс. в 2019 и 2022 г.). Доля ИМ (I21—I22) составила 23,6% и 21,6% случаев смерти от ИБС (ГС от ИМ — 25,8 и 20,9 на 100 тыс.). Максимальный вклад в ГС от ИБС вносят хронические формы — 74,5 и 77,1% (81,1 и 74,3 на 100 тыс.). В 2022 г. по сравнению с 2019 г. ГС сократилась в 2,8 раза от «перенесенного в прошлом инфаркта миокарда (I25.2)» (код не рекомендован для кодирования ППС) — с 5,9 до 2,1 на 100 тыс. населения, но увеличилась в 4 раза от ишемической кардиомиопатии (I25.5) — с 6,0 до 20,6 на 100 тыс. населения.

На долю цереброваскулярных болезней (ЦВБ) (I60-I69) в 2019 г. приходилось 44,1% и в 2022 г. — 42,1% случаев госпитальной смерти в классе БСК, смертность сократилась в 1,2 раза (114 и 92,1 на 100 тыс. населения). Доля всех ОНМК (I60—I64) составила 84,5 и 81,3% в группе ЦВБ (смертность сократилась в 1,3 раза (96,4 и 74,9 на 100 тыс. населения). Доля случаев смерти от последствий ЦВБ (I69) составила 4,3% в 2019 г. и 5,8% в 2022 г. от случаев смерти от ЦВБ (ГС увеличилась с 4,9 до 5,3 на 100 тыс. населения).

Около 6% случаев госпитальной смерти составили «другие болезни сердца» (I30-52); в данной группе в 2019 г. на кардиомиопатии (I42) приходилось 67,6%, в 2022 г. — 70,4%; ГС от дилатационной кардиомиопатии (I42.0) — 4,6 и 5,9, алкогольной кардиомиопатии (I42.6) — 3,3 и 2,6 соответственно.

Таким образом, на 2 группы кодов (ИБС и ЦВБ) в классе БСК приходилось 86,3% случаев госпитальной смерти в 2019 г. и 86,1% в 2022 г. На долю острых клинических ситуаций (ИМ, ОНМК, расслоение аневризмы аорты, тромбоз и эмболии сосудов) пришлось 49,5% случаев смерти в классе БСК в 2019 г. и 46,1% в 2022 г. Для кодирования применено 179 четырехзначных кода (13,2%).

Болезни органов дыхания (J00-J99)

Наибольшее число случаев госпитальной смерти в данном классе зарегистрировано от разных форм хронической обструктивной легочной болезни (ХОБЛ) (J44) — 60,7% в 2019 г. и 51,8% в 2022 г. (смертность 10 и 14,4 на 100 тыс. населения).

На пневмонии (J12—18) приходится 23,4% в 2019 г. и 34,2% в 2022 г. с увеличением ГС в 2,5 раза (с 3,8 до 9,5 на 100 тыс. населения).

Таким образом, на группы кодов ХОБЛ и пневмонии в данном классе приходилось 94,1% случаев госпитальной смерти в 2019 г. и 92,2% в 2022 г. Для кодирования применено 49 четырехзначных кодов (3,6%).

Болезни органов пищеварения (БОП) (K00-K93)

Максимальная доля случаев смерти в стационаре в данном классе приходилась на «неалкогольный фиброз и цирроз печени» (K74) — 23,7% в 2019 г. и 28,6% в 2022 г. (ГС — 12,3 и 15,5 на 100 тыс. населения). Доля случаев смерти от «алкогольной болезни печени» (K70) составляла 12,8 и 11,7% в классе БОП (ГС 6,7 и 6,4 на 100 тыс. населения).

Показатели смертности (8,0 и 6,6 на 100 тыс. населения) от сосудистых болезней кишечника (K55) в 2022 г. уменьшились по сравнению с 2019 г., так же, как и их вклад в ГС от БОП (15,4 и 12,1%). Вклад случаев смерти от «паралитического илеуса и непроходимости кишечника без грыжи» (K56) составил 3,9% в 2019 г. и 4,0% в 2022 г. (ГС 2,0 и 2,2 на 100 тыс. населения).

ГС от язвенной болезни желудка (K25) составила 4,0 и 3,8, а от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (K26) — 3,4 и 3,1 на 100 тыс. населения в 2019 и 2022 гг.

От острого панкреатита (K85) показатель ГС составил 4,0 и 4,8, а от хронического панкреатита (K86) — 1,8 и 1,2 на 100 тыс. населения.

Таким образом, на 8 причин смерти пришлось 81,1 и 80,1% случаев госпитальной смерти в классе БОП (2019 и 2022 гг.). Для кодирования применено 167 четырехзначных кода (12,3%).

Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00-L99)

Представлено флегмонами (L02) 82,5 и 75,6% случаев госпитальной смерти в данном классе; 8,5 и 8,3% — пролежнями (декубитальная язва и область давления; код — L89).

Болезни мочеполовой системы (N00—N99)

В данном классе наибольшее число случаев смерти зарегистрировано от «хронических тубулоинтерстициальных нефритов» (N11) — 44,9 и 50% (ГС — 6,2 в 2019 г. и 7,3 на 100 тыс. населения в 2022 г.).

Доля случаев смерти в данном классе уменьшилась по причине «хроническая почечная недостаточность» с 10,7% в 2019 г. до 6,0% в 2022 г. (ГС — с 1,5 и 0,9 на 100 тыс.) и от острого тубулоинтерстициального нефрита 9,9 до 6,0% (ГС — с 1,4 до 0,9). Возросла доля случаев смерти по причине «сморщенная почка неуточненная» (N26) с 1,9 до 8,2% (ГС — с 0,3 и 1,2 на 100 тыс. населения).

Доля случаев смерти в связи с причиной «камни почек и мочеточника» (N20) существенно не изменилась за рассматриваемый период (10,5 и 11,4%; ГС — 1,4 и 1,7 на 100 тыс. населения), но внутри данной группы (N20) произошло перераспределение причин смерти по четырехзначным кодам: увеличилось доля случаев смерти (4,8 и 7,3% в классе) и от «камней почки и мочеточника» (код N20.0) и уменьшилась в связи с причиной «мочевые камни неуточненные» (код N20.9).

Таким образом, доля тубулоинтерстициальных нефритов (N10-12) составила 57,2 и 57,8% (7,9 и 8,4 на 100 тыс. населения), а доля случаев смерти от мочекаменной болезни (N20-23) — 11,1 и 12,0% (1,5 и 1,8 на 100 тыс. населения). Отмечено, что 4 группы причин (N10-12; N20-23; N18 и N26) составили 80,9% в 2019 г. и 84,1% в 2020 г. Для кодирования применено 76 кодов (5,6%).

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)

В данном классе число смертей от «других неточно обозначенных и неуточненных причин смерти» (R99) увеличилось в 21 раз, доля возросла с 7,1% в 2019 г. до 90,8% в 2022 г., а доля случаев смерти от старости (R54) сократилась с 37,7% в 2019 г. до 2,7% в 2022 г. Для кодирования применено 16 четырехзначных кодов (1,2%).

Коды для особых целей (U00-U85)

Данный класс представлен COVID-19 (5 четырехзначных кодов), на долю COVID-19 «вирус идентифицирован» (U07.1) приходилось 70,8% и на неидентифицированные случаи (U07.2) — 29,1%.

Обсуждение

В процессе исследования наглядно показано, что при анализе причин смертности населения и оценки динамики изменений необходимо использовать и экстенсивные, и интенсивные показатели. Так, например, доля случаев смерти в связи с причиной «энцефалопатия неуточненная» (G93.4) в классе БНС сократилась с 48,5% в 2019 г. до 38,1% в 2022 г., а ГС практически не изменилась (15,1 и 15,8 на 100 тыс. населения). Такой результат обусловлен увеличением числа случаев смерти в классе НБ и увеличением ГС 34,7 и 41,4 на 100 тыс. населения, в то же время доля класса НБ от числа случаев госпитальной смерти от всех причин не изменилась (6,6 и 6,7%). Это обусловлено, с одной стороны, увеличением числа случаев госпитальной смерти от заболеваний из класса НБ, а с другой — ростом числа случаев смерти в стационаре всего за счет COVID-19. Другой аналогичный пример: ГС от всех типов деменции сократилась с 2,8 до 1,7 на 100 тыс. населения, а доля в классе F увеличилась с 38,6% до 52,3%.

Как видно из представленного материала, эклектичность терминов МКБ существенным образом затрудняет группировку причин смерти с целью понимания ведущих причин. Профессиональные сообщества врачей создают классификации, пользуются ими для диагностики, создания регистров, проведения научных исследований, но не увязывают их с МКБ [9]. В качестве примеров можно привести классификацию ХОБЛ и жировых болезней печени [10, 11]. Возможно, именно поэтому в итоге большая часть случаев смерти приходится на коды «.8 или.9», которые имеют расшифровку «другая уточненная (форма болезни)» или «другая неуточненная (форма болезни)» и относятся к «мусорным», так как при анализе причин смертности неясно, о какой патологии идет речь [12, 13]. Исключение составляет класс новообразований, в котором код «.8» используется для указания распространенности опухоли, однако в данном классе имеются другие коды, указывающие неопределенное поражение. В нашем исследовании на долю таких кодов приходилось 18,9% всех случаев ГС.

Кроме того, часть однородных с клинической точки зрения патологий входит в разные классы МКБ-10 и очень условно отражает вклад отдельных причин. Например, с точки зрения организации медицинской помощи важно учесть все деменции, алкоголь-ассоциированные причины, другие заболевания, но в МКБ-10 они относятся к разным классам болезней. К тому же в эпоху мультиморбидности концепция структуризации причин смерти на первоначальную, промежуточную и непосредственную причину, способствующую смерти, не всегда и не полностью соответствует клиническому понятию смерти от основного заболевания. Так, согласно правилам МКБ-10, стабильная стенокардия не может быть причиной смерти, но именно стабильная стенокардия в большинстве случаев является причиной проведения коронарного шунтирования. В случае смерти пациента ни операция, ни стабильная стенокардия, по поводу которой выполнялось лечение, не могут быть ППС согласно правилам МКБ-10.

Некоторые проблемы анализа причин смертности сопряжены с ошибками заполнения МСС, указания ППС и использования кодов. Так, например, в МКБ-10 не рекомендовано указывать в качестве ППС осложнения заболевания и определенные коды [6]. В качестве ППС неправильно указаны сердечная недостаточность (коды группы I50) — 54 случая в 2019 г. и 25 случаев в 2022 г.; повторный ИМ (код I22) — 501 и 257 случаев; пролежни (декубитальная язва и область давления; код — L89) — 13 и 15 случаев. Такая причина, как старость (R54; 84 и 10 случаев), также не должна быть причиной госпитальной смерти.

Исходя из представленных данных, понятно, что ранжирование причин смерти более чем по 1300 четырехзначным кодам МКБ-10 не имеет смысла. Поэтому в нашем исследовании предпринята попытка определить ведущие причины ГС на основе кодов МКБ-10, используя как коды внутри классов, так и привычные для клиницистов наименования болезней. С учетом неопределенности и условности группировки выделение 10 ведущих причин ГС выглядит следующим образом: (2019 и 2022 гг., указаны коды причин и показатели ГС на 100 тыс. населения): ОНМК (коды 96,4 и 74,9); злокачественные новообразования (C00—C97 82,9 и 82,1); хронические формы ИБС (коды I25.0—I25.9; 81,1 и 74,3); ИМ (коды I21—I22; 25,8 и 20,9); сахарный диабет (E10—14 18,6 и 25,5); энцефалопатия неуточненная (код G93.4; 15,1 и 15,8); неалкогольный фиброз и цирроз печени (K74; 12,3 и 15,5); ХОБЛ (J 44; 10 и 14,4); ВИЧ (коды B20—24; 7,5 и 13,5); пневмонии (J12—18; 3,8 и 9,5).

Перечисленные выше 10 причин составили 66,8 и 67,7% (без COVID-19 и 55,8% с учетом случаев госпитальной смерти от COVID-19). Первые 5 причин в сумме составили 30% (400 кодов, из них 306 — злокачественные новообразования) и 57,7% от всех случаев госпитальной смерти в 2019 г. и 54,3% (при исключении COVID-19; если учитывать смерти от COVID-19, то 44,7%) в 2022 г. Возможно, такой подход к выделению ведущих причин смерти не является оптимальным, но, на наш взгляд, и не уступает группировке по классам МКБ-10.

В нашем исследовании выявлено, что показатели ГС от отдельных причин в 2022 г. по сравнению с 2019 г. изменялись неравномерно: от незначительных колебаний до десятка процентов. В ряде случаев имеют место эффект низкой базы и стохастические колебания случаев смерти от редких заболеваний. Например, в 2019 г. от острого и подострого инфекционного эндокардита (I33.0) зарегистрировано 4 случая смерти, а в 2022 г. — 0. В других случаях имел место «переток» случаев смерти в результате изменения подходов к определению ППС. Так, например, внутри данной группы (N20) произошло перераспределение причин смерти по четырехзначным кодам. В два раза сократилось число случаев смерти с кодом I22 на фоне увеличения количества случаев смерти с кодом I21. В части случаев значительные изменения показателей без анализа медицинской документации сложно интерпретировать. Так, например, не понятно, почему не зарегистрирован ни один случай госпитальной смерти от болезни Альцгеймера при наличии случаев госпитальной смерти от других видов деменции. В то же время существенно увеличилась ГС от сахарного диабета (18,6 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 25,5 в 2022 г.) или в связи с причиной «другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе» (код J84.1 — 0,2 и 1,5 на 100 тыс. населения). Возможно, это связано с пандемией COVID-19, ростом заболеваемости сахарным диабетом и усугублением тяжести течения на фоне COVID-19 [14].

Ограничение исследования

Мы проводили анализ, основанный на данных, полученных из первичных МСС. И в нашем исследовании оказалось большое (для стационара) число случаев смерти с кодом R99, который не должен использоваться в качестве ППС в стационаре. Вероятно, это были случаи досуточной летальности, обусловившие сложность установления диагноза, и в последующем, при проведении иммуногистохимических и гистологических исследований, причины смерти будут уточнены.

В исследовании не оценивалась доля ошибочно указанных кодов, не рекомендованных ВОЗ в МКБ-10 к применению в качестве ППС; кодов, которые в МКБ не указаны как «не рекомендованные в качестве ППС», но указаны в списке вторичных состояний или состояний, которые не могут быть причиной смерти [6]. Не оценивалась доля так называемых «мусорных кодов» [15]. Такой анализ требует самостоятельного исследования.

Заключение

В 2022 г. не только произошел рост уровня госпитальной смертности, вероятно за счет COVID-19, но и отмечено изменение ее структуры, о чем свидетельствует одновременный показателей госпитальной смертности по одним классам МКБ-10 и снижение по другим. Преимущественные позиции в госпитальной смертности и в 2019 г., и в 2022 г. занимали острое нарушение мозгового кровообращения, разные формы злокачественных новообразований, ишемические болезни сердца, сахарный диабет, энцефалопатия неуточненная. Однако выявленные изменения не позволяют рекомендовать применение результатов исследования для оптимизации медицинской помощи с целью ее снижения. Причина в том, что группировка по классам МКБ-10 недостаточна для понимания причин смерти, а изменение показателей госпитальной смертности и вклада отдельных причин, вероятно, обусловлено как причинами, связанными с изменением заболеваемости и вопросами оказания медицинской помощи, так и изменениями в подходах к определению первоначальных причин смерти и применению отдельных кодов МКБ-10. Многие термины МКБ-10 не имеют клинических аналогов и, вероятно, поэтому специалисты при заполнении медицинского свидетельства о смерти используют такие коды, которые сложно интерпретировать (коды с четвертым знаком 8 и 9; G93.4; I25.0-1 и так далее). В настоящее время нет методических рекомендаций по выявлению и кодированию случаев смерти на фоне множественной патологии. Кроме того, анализ причин госпитальной смертности с учетом клинического диагноза и всех кодов МКБ-10, указанных в медицинском свидетельстве о смерти, невозможен без программного обеспечения, и требуется экспертный консенсус по вопросам группировки причин смерти.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Какорина Е.П., Самородская ИВ; сбор материала — Какорина Е.П., Чернявская ТК; статистический анализ данных — Самородская И.В.; написание текста — Самородская И.В., Какорина ЕП; редактирование — Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.