Введение
В последние десятилетия рост числа кардиоторакальных операций и последствия пандемии COVID-19 закономерно приводят к абсолютному увеличению количества выявленных случаев релаксации диафрагмы в результате прямого и опосредованного повреждающего воздействия на диафрагмальный нерв [1—6]. Эпидемиология релаксации диафрагмы (РД) остается малоизученной. По некоторым литературным данным, ее распространенность составляет менее 0,05% от всех случаев заболевания диафрагмы [7, 8]. Учитывая бессимптомные и субклинические случаи, а также низкую осведомленность об РД среди медицинских работников, предполагается более высокая частота ее встречаемости в популяции. К настоящему времени реконструкция релаксированного купола диафрагмы является единственным достоверно эффективным вариантом лечения этого заболевания, не зависимо от его этиологии. Наиболее распространенным методом хирургической коррекции является диафрагмопликация, осуществляемая посредством различных гофрирующих швов на укрепляющих синтетических прокладках [9, 10]. Наряду с меньшей травматичностью и продолжительностью хирургического вмешательства, а также возможностью проведения ускоренного восстановления, видео- и роботассистированная торакоскопическая редукционная реконструкция релаксированного купола диафрагмы демонстрирует свою безопасность и высокую эффективность, что неизбежно приводит к прогрессивному росту ее популярности [11, 12]. Однако в России роботическая технология даже сейчас является уделом отдельных хирургических центров и обладает существенным недостатком, имеющим отношение к чрезмерно высокой стоимости ее технического сопровождения, что ограничивает ее широкое применение в практическом здравоохранении.
На сегодняшний день мировой тренд закономерно диктует необходимость учитывать не только безопасность и эффективность медицинской технологии, но и оценивать качество жизни (КЖ) больных после различного вида хирургических вмешательств, в том числе и весьма перспективных малоинвазивных операций [13, 14]. Для определения КЖ в комплексе оценивают физическое, психическое и социальное функционирование человека на основе его субъективного восприятия состояния своего здоровья. Профильные клинические исследования свидетельствуют, что оценка КЖ является важным критерием для определения эффективности хирургического лечения и может точно описать пред- и послеоперационное состояние пациента [15—17].
Цель исследования — оценить КЖ пациентов до и после видеоторакоскопической пликации релаксированного купола диафрагмы.
Материал и методы
В период с 2018 по 2022 г. в хирургическом торакальном отделении Томской областной больницы на лечении находились 17 пациентов с односторонней релаксацией купола диафрагмы. Средний возраст больных составил 61±2,3 года, из них мужчин было 7 (41,2%), женщин — 10 (58,8%). РД в 6 случаях развилась в результате повреждения диафрагмального нерва при кардиохирургической операции и в 2 случаях после подтвержденной коронавирусной инфекции COVID-19, остальные случаи посчитали как идиопатические, в которых не удалось установить этиологию. При объективной оценке поражение правого купола диафрагмы зафиксировано у 11 пациентов, левого — в 6 случаях. Индекс массы тела в среднем составил 30,4±2,3 кг/м2. Значение индекса коморбидности Чарлсона в 2 балла было определено у 7 (41,2%) исследуемых, 3 балла — 6 (35,3%), 4 балла — 4 (23,5%). Степень анестезиологического риска по ASA I была установлен у 1 больного, II — 12, III — 4. До операции у всех лиц регистрировались низкие показатели форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) относительно нормативных вентиляционных показателей наряду со значительно высоким показателем элевации купола диафрагмы при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.
Периоперационное сопровождение пациентов соответствовало концепции программы ускоренного выздоровления в торакальной хирургии [18—20]. Во всех случаях была выполнена двухпортовая видеоассистированная торакоскопическая диафрагмопликация одной операционно-анестезиологической бригадой по оригинальной технологии [21, 22]. Послеоперационные осложнения градировали по шкале TMM (Thoracic Morbidity and Mortality System), регистрировали все нежелательные явления по степени тяжести и принятые для их устранения лечебные мероприятия. Для объективной оценки результатов операции оценивали положение диафрагмы на прямой рентгенограмме органов грудной клетки и спирометрические показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 через 1, 6, 12 мес после операции.
Для оценки КЖ использовали опросники MOS (Medical Outcomes Study) SF-36 и EuroQ-5D-5L. При выборе шкал оценки руководствовались способностью опросников объективно отражать результаты медицинской помощи. Так, опросник КЖ MOS SF-36 отражает не только общее самочувствие, но и удовлетворенность аспектами жизни, на которые влияет состояние здоровья, состоит из 36 вопросов и разделен на 8 шкал, включающих домены, отражающие как физический компонент здоровья, так и психологический. В опроснике более высокий показатель по шкале (от 0 до 100) соответствует более высокому показателю качества жизни. Опросник EuroQ—5D—5L может быть применен как для расширенных опросов населения, так и для специфических групп больных. По структуре состоит из 5 вопросов о субъективных ощущениях физического и психического здоровья человека. Достоинством его применения является возможность суммировать полученные баллы и по единому сведенному показателю провести оценку здоровья респондента.
Всем больным оценивали КЖ за 1 сутки до и через 1, 6, 12 мес после диафрагмопликации. Для оценки общего воздействия заболевания диафрагмы на состояние здоровья использовали «Респираторный вопросник Госпиталя святого Георгия (SGRQ)», русскоязычная версия которого была адаптирована для оценки КЖ больных с заболеваниями органов дыхания и наиболее широко распространена при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Опросник позволяет численно оценивать КЖ по 3 критериям: «симптомы», «активность» и «воздействия» — с последующей оценкой общего КЖ, суммирующего влияния заболевания на общее состояние здоровья по оценке респондента.
Статистический анализ выполнен при помощи пакета программ SPSS 23 (IBM SPSS Statistics, США). Описание количественных показателей проведено с указанием медианы (25-го; 75-го процентилей). Качественные показатели описаны с указанием абсолютных и относительных частот n (%). Сравнение показателей зависимых выборок осуществлялось при помощи критерия Вилкоксона. Результаты считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Послеоперационные осложнения зафиксированы у 2 (11,76%) пациентов, которые по классификации нежелательных явлений TMM соответствовали I и II степени тяжести и заключались в регистрации у больных дисковидных ателектазов и плеврита на стороне операции. Летальных исходов не было.
При регистрации спирометрических показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 через 1, 6 и 12 мес после операции отмечено достоверное улучшение функции внешнего дыхания наряду со снижением показателя уровня расположения диафрагмы относительно значений до операции (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение пред- и послеоперационных средних показателей спирометрии и элевации диафрагмы
| Показатель | До операции | После операции | Статистическая значимость различий (p) | |||||||
| через 1 мес | через 6 мес | через 12 мес | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |
| ФЖЕЛ, л | 1,8 (1,5; 2,2) | 2,3 (1,9; 3,6) | 2,4 (1,9; 3,5) | 2,3 (1,9; 3,7) | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,931 | 0,509 | 0,521 |
| ФЖЕЛ, % | 58 (51,5; 67) | 79 (74,2; 85,5) | 82 (73; 85,7) | 82 (74; 86,5) | 0,002* | 0,001* | 0,001* | 0,383 | 0,091 | 0,364 |
| ОФВ1, л | 1,8 (1,4; 1,9) | 1,9 (1,8; 2,8) | 2,3 (1,7; 2,9) | 2,2 (1,9; 2,9) | 0,006* | 0,008* | 0,001* | 0,892 | 0,013* | 0,056 |
| ОФВ1, % | 65 (55; 73) | 77,5 (75; 82,7) | 78,5 (72,2; 82,5) | 80 (74,2; 82,7) | 0,001* | 0,006* | 0,001* | 0,503 | 0,070 | 0,073 |
| Элевация диафрагмы, % | 41 (36; 48,5) | 16 (16; 17,2) | 16,5 (16; 17,2) | 16 (16; 17,2) | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 1,000 | 0,157 | 0,414 |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — статистически значимые различия до и после операции (p<0,05).
Прирост показателей ФЖЕЛ через 1 мес после операции в среднем составил 16,5%, через 6 мес — 19,5%, через 12 мес — 20,1% относительно исходных значений. Кроме того, наблюдался статистически значимый прирост ОФВ1: через 1 мес после операции — на 12,6%, через 6 мес — на 10,1%, через 12 мес — на 12,7%.
В раннем и отдаленном периодах признаков рецидива РД не выявлено, что подтверждено достоверным снижением средних значений ЭД относительно исходных на 25,5—25,6%.
Оценка КЖ согласно опроснику SF-36 и результатам анкетирования через 1, 6 и 12 мес показала, что большинство показателей компонентов физического и психологического здоровья значительно и достоверно увеличились уже в 1-й мес после хирургического лечения (табл. 2). По мере наращивания физических нагрузок в 1-й мес после операции у ряда пациентов зафиксирован пик роста физической функции до 54% от исходных данных (p<0,05). Оценка ролевой функции как индикатора социального успеха в обществе через 1 мес после операции у ряда пациентов выросла на 150%, что также соответствует статистической достоверности (p<0,05). По мере адаптации пациентов к нагрузкам, соответствующим индивидуальному физическому статусу, все показатели, связанные с физическим компонентом здоровья, через 6 и 12 мес не демонстрировали столь же значимого роста и были близки между собой. Среди показателей психологического компонента здоровья также наблюдалось значительное увеличение социального функционирования в 1-й мес после операции (p<0,05). Анализ прочих критериев опросника показал прирост показателей в пределах достоверных значений в 1-й мес после операции, однако в пределах 10%, и к 12 мес после операции менялся не значительно. При этом пациенты после операции, свидетельствуя о достоверном улучшении КЖ в отдаленные периоды после операции, не отмечали снижения его уровня.
Таблица 2. Результаты показателей уровня КЖ по опроснику SF-36 до и в различные сроки после оперативного вмешательства
| Показатель, баллы | До операции | После операции | Статистическая значимость различий (p) | |||||||
| 1 мес | 6 мес | 12 мес | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |
| Физическое функционирование | 55 (25; 80) | 85 (80; 100) | 100 (95; 100) | 95 (90; 100) | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,008 | 0,011 | 0,414 |
| Ролевое функционирование (физическое) | 25 (0; 75) | 75 (50; 100) | 100 (100; 100) | 100 (100; 100) | 0,017* | 0,001* | 0,001* | 0,006 | 0,006* | 1,000 |
| Интенсивность боли | 74 (51; 100) | 94 (62; 100) | 100 (100; 100) | 100 (100; 100) | 0,041* | 0,003* | 0,003* | 0,007 | 0,007* | 1,000 |
| Общее состояние здоровья | 40 (25; 60) | 55 (52; 57) | 62 (57; 67) | 62 (57; 67) | 0,040* | 0,005* | 0,004* | 0,035 | 0,040 | 0,577 |
| Жизненная активность | 30 (25; 50) | 60 (55; 70) | 80 (70; 80) | 75 (75; 80) | 0,003* | 0,001* | 0,001* | 0,002* | 0,002* | 0,655 |
| Социальное функционирование | 62,5 (50; 87,5) | 100 (100; 100) | 100 (100; 100) | 100 (100; 100) | 0,003* | 0,001* | 0,001* | 0,083 | 0,083 | 1,000 |
| Ролевое функционирование (эмоциональное) | 66,7 (33,3; 66,7) | 66,7 (33,3; 100) | 100 (100; 100) | 100 (100; 100) | 0,237* | 0,002* | 0,002* | 0,007* | 0,007* | 1,000 |
| Психическое здоровье | 36 (32; 52) | 64 (60; 72) | 76 (76; 84) | 76 (72; 84) | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,003* | 0,002* | 0,527 |
| Физический компонент здоровья | 40,7 (30,3; 51,9) | 50 (48,6; 55,8) | 54,9 (54,5; 55,7) | 55,1 (53,9; 55,8) | 0,006* | 0,001* | 0,001* | 0,006* | 0,009* | 0,755 |
| Психологический компонент здоровья | 37,9 (36,3; 40,5) | 47,4 (43,1; 51,1) | 53,8 (53,1; 55,8) | 53,5 (51,4; 55,2) | 0,003* | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,025 |
Согласно опроснику SGRQ, со стороны специфических проявлений заболевания и оценки общего воздействия респираторных проблем на состояние здоровья для всей группы больных было характерно высокое суммирующее влияние заболевания на общее состояние здоровья на дооперационном этапе (табл. 3).
Таблица 3. Показатели суммирующего влияния заболевания на состояние пациента согласно опроснику «Респираторный вопросник Госпиталя святого Георгия (SGRQ)»
| Показатель, баллы | До операции | После операции | Статистическая значимость различий (p) | |||||||
| 1 мес | 6 мес | 12 мес | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |
| Суммирующие влияния заболевания | 22,2 (17,2; 23,4) | 5,4 (2,5; 6,7) | 4,5 (2,5; 5,3) | 4,3 (2,2; 5,2) | 0,001* | 0,001* | 0,001* | 0,051 | 0,049 | 0,878 |
Полученные данные оценки КЖ, согласно опроснику EQ-5D-5L, на дооперационном этапе демонстрировали снижение показателей по всем шкалам (табл. 4). При этом максимальный и значимый прирост значений также демонстрировался через 1 мес после операции с выходом на равномерное плато в отдаленных периодах.
Таблица 4. Результаты показателей уровня КЖ по опроснику EQ-5D-5L до и через 1 мес после оперативного вмешательства
| Показатель | До операции | 1 мес после операции | p |
| Передвижение в пространстве | 2 (1; 2) | 0 (0; 1) | 0,001* |
| Самообслуживание | 1 (1; 2) | 0 (0; 1) | 0,001* |
| Повседневная активность | 1 (1; 2) | 0 (0; 0) | 0,001* |
| Боль и дискомфорт | 0 (0; 1) | 0 (0; 0) | 0,008* |
| Тревога и депрессия | 1 (1; 2) | 0 (0; 0) | 0,001* |
Через 1 мес после хирургического вмешательства выраженность влияния заболевания на общее состояние пациентов снижалась, что подтверждалось достоверным снижением суммарного балла (p<0,05). В отдаленные периоды большинство пациентов не отмечали жалоб, связанных с перенесенным хирургическим лечением. В ряде случаев встречались явления торакалгии в месте хирургического доступа, однако статистического влияния на КЖ не установлено, а достигнутые значения опросника обусловлены сопутствующими заболеваниями со стороны органов дыхания.
В результате исследования интерес представляют статистически значимые изменения параметров оценки КЖ у пациентов после операции. Тенденцию к повышению уровня КЖ продемонстрировали все используемые опросники уже через 1 мес после хирургического вмешательства без значительных изменений в отдаленные периоды.
Обсуждение
В случае стойкого паралича и прогрессирующей мышечной атрофии купола диафрагмы с последующей дыхательной дисфункцией научным сообществом сформулированы и подробно описаны основные симптомы, определяющие КЖ этих больных [9, 12]. Несмотря на то что хирургическая коррекция заключается в редукции релаксированного купола диафрагмы, продолжаются дискуссии в отношении предпочтительных подходов и методик, обусловленных малоинвазивной революцией в хирургии. При этом в исследованиях подробно оцениваются непосредственные результаты, но не уделяется внимания исходам, определяющим КЖ в отдаленные сроки после операции. На настоящий момент отсутствует универсальная шкала оценки КЖ, позволяющая систематизировать физические и психологические критерии, а также объективно отразить изменения в состоянии здоровья пациентов с патологией диафрагмы. Когорта больных значительно разнится по сопутствующим заболеваниям, большинство из них имеют избыточную массу тела, бронхолегочные и сердечно-сосудистые заболевания, а также нередко их сочетание. При клинических проявлениях коморбидных состояний возникает эффект наслоения и искажение положительного результата операции. Кроме того, по-разному могут восприниматься и трактоваться больными изменение КЖ при статических и динамических нагрузках на диафрагму. Тем не менее при валидации данного исследования было показано, что используемые оценочные шкалы являются надежным, простым в применении, удобным для врача и пациента инструментом оценки КЖ. В нашем случае у всех больных с РД на дооперационном этапе зафиксированы расстройства респираторной функции, которые напрямую обусловливали снижение их КЖ. В результате хирургической коррекции уже в ближайшем послеоперационном периоде получен положительный эффект, что отразилось на результатах опросников. Именно на раннем этапе после операции в результате устранения комплекса патологических изменений в организме и клинических проявлений РД, обусловленных аномально высоким расположением и дисфункцией диафрагмы, пациенты демонстрировали повышение КЖ. При этом при адаптации и отсутствии тренировочных нагрузок не отмечалось роста функциональных параметров и соответственно уровня КЖ. Следует отметить, что после операции пациенты адаптировались к стандартным нагрузкам в рамках индивидуального физического статуса. Возможно, у подобной категории пациентов с целью большего влияния на физический компонент на этапах периоперационного периода перспективным окажется применение пульмореабилитации. Подобные подходы оправдали себя у хирургических больных с низкими показателями внешнего дыхания в результате проявления ХОБЛ [23].
Следовательно, нами были получены достоверные данные, свидетельствующие о необходимости и эффективности хирургической коррекции РД и прямом влиянии операции на уровень КЖ. Однако требует уточнения влияние на КЖ пациентов выбор используемой методики хирургической коррекции РД. Есть ли преимущества в использовании открытых или малоинвазивных технологий, трансторакальных или трансабдоминальных доступов. Подобное исследование требует многоцентрового рандомизированного подхода, в том числе с включением центров, имеющих в своем арсенале роботическую хирургическую систему как опцию для выполнения редукции релаксированного купола диафрагмы.
Заключение
Таким образом, оценка объективных данных и анализ результатов анкетирования пациентов с односторонней РД после хирургического лечения показали достоверное улучшение КЖ. Продолжительность наблюдения за больными варьировала от 1 до 12 мес, при этом оптимальный результат, оказывающий влияние на физический и психологический компоненты КЖ, достигается уже через 1 мес после операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А.
Сбор и обработка материала — Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Юнусов А.Н.
Статистическая обработка — Шефер Н.А., Юнусов А.Н.
Написание текста — Топольницкий Е.Б., Шефер Н.А., Юнусов А.Н.
Редактирование — Топольницкий Е.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.