Введение

Дивертикул нижней трети пищевода — редкое заболевание, его частота составляет 0,015—0,04% [1, 2]. Этиология этого заболевания связана с нарушением моторики пищевода и появлением избыточного давления в его просвете [3]. При отсутствии клинических проявлений лечение не требуется. Хирургическое лечение показано при наличии симптомов заболевания. Операцией выбора у этих пациентов может быть лапароскопическая или торакоскопическая дивертикулэктомия с миотомией и фундопликацией [4—7]. Длительность операции составляет 210—313 мин [4, 5], а частота осложнений довольно высокая: вероятны несостоятельность швов (8—23%), легочные осложнения (8—10%) и летальный исход (0—7%) [8].

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) привлекла внимание как инновационный и эффективный метод лечения пациентов с различными нарушениями моторики пищевода, в том числе с дивертикулами [8, 9]. Преимуществами этой операции являются ее малая травматичность, низкая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, хорошие клинические результаты [10, 11].

Цель исследования — оценить эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с эпифренальными дивертикулами пищевода.

Материал и методы

За период с 2017 г. по июль 2023 г. в клинике на обследовании и лечении находились 4 пациента (мужчин — 2, женщин — 2) в возрасте от 62 до 67 лет (средний возраст 64,25 года) с дивертикулом нижней трети пищевода, давность заболевания составила от 3 до 10 лет (в среднем 6,5 года).

Во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на затруднения при приеме твердой, полужидкой пищи и жидкости, срыгивание пищей, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Трое пациентов предъявляли жалобы на спастические боли в грудной клетке, не связанные с приемом пищи или жидкости. Один из пациентов ранее был оперирован (лапароскопия, дивертикулэктомия). Течение послеоперационного периода осложнилось несостоятельностью скрепочных швов, ограниченной эмпиемой плевры, медиастинитом, в связи с этим потребовалось дренирование плевральной полости, длительное лечение. Жалобы у пациента вновь появились через 5 лет после вмешательства.

Всем пациентам проведена рентгеноскопия пищевода и желудка, выполнено эндоскопическое исследование, при которых в нижней трети пищевода определялся дивертикул размером от 4 до 7 см на узком основании, в просвете дивертикула — пища и жидкость (рис. 1). Кардия была плотно сомкнута и проходима для аппарата с выраженным сопротивлением. Помимо этого у всех пациентов имелись непродуктивные сокращения стенок пищевода в средней и нижней трети (рис. 2).

Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью.

Определяется дивертикул пищевода с задержкой контрастного вещества в его просвете и задержкой эвакуации в желудок из-за спазма в области пищеводно-желудочного перехода.

Рис. 2. Результат эндоскопии.

а — определяется дивертикул пищевода с расширением просвета пищевода выше него; б — непродуктивные сокращения просвета пищевода.

Исследование проведено согласно теме: «Разработка и совершенствование методов профилактики, раннего выявления и хирургического лечения повреждений и заболеваний органов грудной и брюшной полости, органов головы и опорно-двигательного аппарата» (номер государственной регистрации ААА-А 15-115120910167-4) в соответствии с международными этическими требованиями и одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №79 от 19.11.15).

Во всех случаях вмешательство выполнено в условиях операционной под общей анестезией в положении пациента на спине под интубационным наркозом с применением эндоскопа серии 180 (Olympus Medical Systems Corp., Япония) с инсуффляцией углекислого газа (инсуффлятор UCR, Olympus Medical Systems Corp., Япония). Для выполнения процедуры на дистальный конец пищевода устанавливался колпачок (Finemedix Co., Ltd, Республика Корея). После осмотра пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки на 4,5—5 см выше дивертикула проводили инъекцию 0,9% раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином, в подслизистый слой (рис. 3, а). Далее выполняли разрез слизистой оболочки длиной 2—2,5 см (рис. 3, б) эндоскопическим ножом Q-type (Finemedix Co., Ltd, Республика Корея) с проведением эндоскопа в подслизистый слой (рис. 3, в) и формированием тоннеля в зоне дивертикула с продолжением на кардию и за зону пищеводно-желудочного перехода на протяжении 2,5—3 см (рис. 3, г, д). Для осуществления дополнительного гемостаза применяли щипцы для горячей биопсии (ENDO-FLEX GmbH, Германия) (рис. 3, е). После формирования тоннеля на 2—2,5 см ниже зоны разреза слизистой оболочки эндоскопическим ножом Q-type (Finemedix Co., Ltd, Республика Корея) проводили рассечение мышц циркулярного слоя пищевода и перегородки в зоне дивертикула (рис. 3, ж), кардии и желудка на всем оставшемся протяжении сформированного тоннеля (полностенная миотомия в нижней трети пищевода, зоне кардии и желудке) с последующим эндоскопическим контролем. Клипирование разреза слизистой оболочки выполняли (рис. 3, з) эндоскопическими клипсами (ООО «Эндо Старс», Россия).

Рис. 3. Этапы пероральной эндоскопической миотомии.

а — инъекция раствора в подслизистый слой; б — разрез слизистой оболочки пищевода; в — проведение эндоскопа в подслизистый слой; г — формирование тоннеля в подслизистом слое; д — выделение перегородки дивертикула; е — осуществление гемостаза; ж — рассечение мышц в области перегородки дивертикула; з — клипирование разреза слизистой оболочки.

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости контраста через пищеводно-желудочный переход, наличия «затеков» контрастного вещества за пределы просвета пищевода (рис. 4). Отмечено уменьшение дивертикула в размерах с задержкой контраста в дивертикуле не более 2—3 с, контраст свободно проходил в желудок через пищеводно-желудочный переход.

Рис. 4. Рентгеноскопия пищевода после операции.

а — дивертикул пищевода уменьшился в размерах; б — контрастное вещество свободно проходит в желудок.

Прием жидкости осуществлялся с первых суток после операции с переводом на питание полужидкой и жидкой пищей со вторых суток и выпиской из стационара на 3—4-е сутки.

Результаты

Во всех случаях вмешательства закончены методом эндоскопии. Осложнений в ходе операций не было. Длительность оперативного вмешательства составляла от 110 до 195 мин (среднее значение 133,5 мин), длина миотомии — от 15 до 30 см (среднее значение 16,4 см).

Последующие обследования проводились через 6 и 12 мес. Нарушения при приеме пищи отсутствовали у всех пациентов. Все пациенты расценивают результат вмешательства как хороший. При рентгеноскопии пищевода и желудка отмечено уменьшение дивертикула в размерах, отсутствие нарушения прохождения контрастного вещества в желудок (рис. 5, а).

Рис. 5. Обследование пациента через 6 мес после операции.

а — рентгеноскопия пищевода: уменьшение дивертикула в размерах, прохождение контрастного вещества в желудок не нарушено; б, в — эндоскопия: дивертикул уменьшился в размерах (глубина), уменьшилась толщина перегородки.

При оценке дисфагии по шкале Eckardt у всех пациентов отмечено снижение показателя с 10 до 0 баллов (среднее значение 0,25 балла).

При эндоскопическом исследовании также отмечено уменьшение дивертикула в размерах с уменьшением его глубины и толщины перегородки (рис. 5, б, в). У одного пациента был выявлен эрозивный эзофагит B, который был купирован приемом ингибиторов протонной помпы.

Обсуждение

В настоящее время нет исследований, в которых были бы опубликованы результаты лечения большого количества пациентов с эпифренальными дивертикулами. В то же время многими авторами четко показаны как высокая эффективность ПОЭМ у этой категории пациентов, так и ее безопасность из-за более короткого времени вмешательства, низкой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений и отсутствия летальности [1, 2, 8, 10, 11], в том числе и после неэффективного хирургического лечения [12, 13]. Технический успех вмешательств в нашей небольшой серии составил 100%, что совпадает с результатами других авторов [2].

Отмечено появление публикаций о применении метода ПОЭМ в лечении пациентов с дивертикулом нижней трети пищевода, которая получила широкое распространение у пациентов с ахалазией пищевода и дивертикулом Ценкера [11, 14].

Нарушения моторики пищевода являются ведущими в этиологии формирования этого состояния из-за высокого уровня внутрипросветного давления в пищеводе, что может способствовать рецидиву заболевания при выполнении только дивертикулэктомии, что и произошло у одного из наших пациентов. В подобных случаях, по мнению M. Kinoshita и соавт., эффективным будет выполнение длинной миотомии для купирования симптомов, поскольку стандартная дивертикулэктомия, даже в сочетании с кардиомиотомией по Геллеру, не позволит улучшить состояние пациента [8]. Это же отмечено в серии наших наблюдений и подтверждено данными эндоскопического и рентгенологического исследований до операции.

В 2018 г. T. Beyna и соавт. сообщили о случае, когда пациенту с ахалазией и эпифренальным дивертикулом выполнена ПОЭМ с симультанной дивертикулосептомиотомией. Авторы предположили, что это комбинированное лечение может заменить обычное лечение [14]. Вместе с тем в двух сообщениях о клинических случаях Y. Mou и соавт. [15] и Z. Nabi и соавт. [16] показали, что только метод ПОЭМ эффективен в лечении пациентов с ахалазией и дивертикулом.

Мнение о необходимости дивертикулотомии при выполнении ПОЭМ неоднозначно. Исследование M. Kinoshita и соавт. показало, что причиной симптомов является ахалазия и одновременное выполнение дивертикулосептотомии не является обязательным [8]. Однако если симптомы сохраняются после выполнения ПОЭМ, следует провести дополнительную дивертикулосептотомию. При этом через 1 год после вмешательства не отмечена разница в оценке по шкале Eckardt между группами пациентов с размерами дивертикулов до 3 см и более 3 см (значение 0). Такого же мнения придерживаются E.M. Wessels и соавт. [1], M. Demeter и соавт. [5], они акцентируют внимание на этиологии заболевания и необходимости лечить в первую очередь основную причину, выполняя ПОЭМ без дивертикулотомии, чтобы устранить симптомы заболевания, а также вероятность возникновения новых дивертикулов.

По мнению S.J. Oh и соавт., необходим комбинированный подход (миотомия и дивертикулотомия), поскольку это обеспечивает высокую эффективность и устранение симптомов заболевания [17]. Авторы делают вывод, что пациентов с дивертикулами нижней трети пищевода при различных нарушениях моторики нужно лечить с применением гибкой эндоскопии, но при этом необходим тщательный отбор пациентов с оценкой отдаленных результатов.

Такого же мнения придерживаются Z. Nabi и соавт. [3], P. Basile и соавт. [18], аргументируя свое решение тем, что выполнение дивертикулотомии технически несложно и может быть осуществлено во время операции. Вторым моментом в пользу септотомии является тот факт, что повторное вмешательство может быть затруднено по разным причинам. При этом они предлагают проведение сравнительного исследования для оценки эффективности обоих методов.

Мы придерживались тактики выполнения ПОЭМ с рассечением мышц в области перегородки. По нашему мнению, этот этап не увеличивает длительность вмешательства и гарантирует отсутствие рецидива в послеоперационном периоде.

В нашей серии минимальный период наблюдения случаев составил 6 мес, максимальный период наблюдения — 2 года. Ближайшие и отдаленные результаты совпадают с данными, полученными другими авторами [3, 18]. Клиническое улучшение состояния пациентов, исчезновение дисфагии отмечено во всех случаях на протяжении всего периода наблюдения, несмотря на сохранение дивертикула, хоть и с меньшими размерами, что совпадает с данными Z. Nabi и соавт. [3], P. Basile и соавт. [18].

Клинический и эндоскопический рефлюкс возник у одного пациента и был успешно купирован приемом ингибиторов протонной помпы. Полученные нами данные совпадают с результатами P. Basile и соавт. [18], но отличаются от мнения других авторов. Так, по данным Z. Nabi и соавт., рефлюкс-эзофагит возникает более чем у 30% прооперированных пациентов [3]. Следует учитывать тот факт, что гастроэзофагеальный рефлюкс в значительной степени может протекать бессимптомно [19], поэтому требуется динамическое наблюдение за пациентами.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия в лечении пациентов с эпифренальным дивертикулом является высокоэффективным вмешательством с низким риском развития интраоперационных осложнений, позволяющим восстановить прием пищи и жидкости. Данный метод может стать альтернативой «стандартным» операциям. Высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде служит основанием для наблюдения за пациентами. Кроме того, дальнейшее наблюдение за пациентами необходимо для оценки отдаленных результатов лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.

Сбор и обработка материала — Дробязгин Е.А., Кутепов А.В.

Статистическая обработка данных — Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В.

Написание текста — Дробязгин Е.А.

Редактирование — Чикинев Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V.

Data collection and processing — Drobyazgin E.A., Kutepov A.V.

Statistical analysis — Drobyazgin E.A., Chikinev Yu.V.

Text writing — Drobyazgin E.A.

Editing — Chikinev Yu.V.