Введение
Несмотря на значительные достижения в эндоскопической диагностике и малоинвазивном лечении злокачественных новообразований, рак верхних отделов пищеварительного тракта по-прежнему является актуальной проблемой современного здравоохранения. По данным ВОЗ, в 2022 г. в мире зарегистрировано 1 479 838 новых случаев заболевания и 1 105 566 случаев смерти от рака пищевода и желудка, а доля опухолей двенадцатиперстной кишки остается незначительной [1]. К сожалению, в настоящее время рак пищевода и желудка диагностируется на III—IV стадии более чем в 60% случаев, что предопределяет плохой прогноз заболевания: 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет около 25%, а при раке пищевода не превышает 15% [1]. Основной задачей скрининга рака является диагностика опухолей на ранней стадии, что обеспечивает возможность эффективной терапии и, как следствие, повышение выживаемости пациентов и снижение смертности от онкопатологии. Из всех методов, применяемых в скрининговых программах, эндоскопическое исследование является наиболее эффективным в диагностике не только раннего рака, но и предраковой патологии, что позволяет стратифицировать риск развития опухоли и правильно определять дальнейшее динамическое наблюдение пациента [2—4]. При проведении эзофагогастродуоденоскопии осуществляется осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет использовать этот метод с целью скрининга как опухолей пищевода, так и новообразований желудка (рис. 1—3). Однако показатели заболеваемости и смертности от рака пищевода и желудка сильно варьируют в разных регионах мира, поэтому невозможно унифицировать подходы к скринингу злокачественных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта (см. рис. 2).
Рис. 1. Эндоскопическая диагностика плоскоклеточной дисплазии пищевода высокой степени: плоское эпителиальное образование (тип 0—IIb) средней трети пищевода.
а — осмотр в стандартном режиме визуализации; б — осмотр в узком спектре света с оптическим увеличением; в — осмотр после окраски 2% раствором Люголя.
Рис. 2. Эндоскопическая диагностика раннего рака пищевода Барретта: полиповидное эпителиальное образование (тип 0—Is) сегмента метаплазии пищевода Барретта (высокодифференцированная аденокарцинома).
а, б — осмотр в стандартном режиме визуализации; в — осмотр в узком спектре света с оптическим увеличением.
Рис. 3. Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка: приподнятое эпителиальное образование (тип 0—IIa) антрального отдела желудка (высокодифференцированная аденокарцинома).
а — осмотр в стандартном режиме визуализации; б, в — осмотр в узком спектре света с оптическим увеличением.
Цель обзора — провести анализ наиболее известных программ эндоскопического скрининга рака пищевода и желудка в мире.
Программы эндоскопического скрининга рака пищевода
Рак пищевода является серьезной проблемой здравоохранения во многих странах мира из-за его агрессивного характера клинического течения и высокой летальности. Этот вид опухолей находится на 11-м месте в структуре онкологической заболеваемости и на 7-м месте в структуре смертности от злокачественных опухолей в мире в 2022 г. [1]. В Российской Федерации в 2022 г. рак пищевода диагностирован более чем у 600 тыс. пациентов, индекс летальности на первом году после установления диагноза — более 51% [5]. Известно о двух основных гистологических вариантах рака пищевода — это плоскоклеточный рак и аденокарцинома, которые имеют различные эпидемиологические характеристики, факторы риска и особенности клинического течения. В настоящее время плоскоклеточный рак пищевода остается наиболее распространенной формой рака пищевода во всем мире, несмотря на то что на Западе эта форма уже не является доминирующей. Самые высокие показатели заболеваемости плоскоклеточным раком пищевода (более 100 случаев на 100 тыс. населения) отмечаются в Юго-Восточной Африке и в так называемом Азиатском поясе рака пищевода (Турция, Иран, Казахстан, Северный и Центральный Китай) [6]. В противоположность этому аденокарцинома, развивающаяся на фоне пищевода Барретта, является доминирующей формой рака пищевода в развитых странах мира. К сожалению, за последние 40 лет заболеваемость аденокарциномой пищевода увеличилась в 6 раз, а уровень смертности практически равен показателю заболеваемости [7].
Скрининг плоскоклеточного рака пищевода
Вследствие низкого уровня заболеваемости плоскоклеточным раком пищевода во многих странах популяционный скрининг не применяется. Однако в регионах с высокой заболеваемостью (более 30 случаев на 100 тыс. человек), таких как Северный Китай, существуют программы эндоскопического скрининга плоскоклеточного рака. Из 12 существующих методов скрининга в районах с высокой заболеваемостью в Китайской Народной Республике определены две стратегии эндоскопического скрининга, которые доказали экономическую эффективность [8]:
1. В районах с низким уровнем дохода и ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию рекомендовано проведение одной скрининговой эндоскопии у лиц в возрасте 50 лет с дальнейшим наблюдением через 5 лет при выявлении дисплазии низкой степени и через 3 года при дисплазии высокой степени.
2. В районах с высоким уровнем дохода и хорошим доступом к медицинскому обслуживанию рекомендовано начиная с 40-летнего возраста проводить 3 скрининговые эндоскопии с интервалом 5 лет с идентичным мониторингом при выявлении дисплазии.
В странах с низкой заболеваемостью, в том числе в странах Европы, скрининг плоскоклеточного рака пищевода осуществляется в группах лиц с высоким риском развития опухоли [9] (табл. 1): это пациенты с установленным диагнозом рака головы и шеи [10], ахалазии кардии [11], тилоза [12], химического ожога пищевода, после лучевой терапии на область грудной клетки (например, при раке молочной железы). В качестве метода скрининга плоскоклеточного рака пищевода используется эндоскопия с применением раствора Люголя, поскольку этот метод хромоэндоскопии доказал свое преимущество в выявлении дисплазии и рака в группах высокого риска развития опухоли [8, 13, 14].
Таблица 1. Рекомендации по скринингу плоскоклеточного рака пищевода в группах высокого риска развития опухоли
| Фактор риска | Метод скрининга и продолжительность | Эффект | Уровень доказательности |
| Рак оториноларингологических структур | Эндоскопия с раствором Люголя каждые 6—12 мес после завершения лечения рака, наблюдение на протяжении 10 лет | Выявление на более ранней стадии, увеличение выживаемости, отсутствие доказательств экономической эффективности | II—III (средний) |
| Тилоз | Четырехквадрантная биопсия проксимальной, средней и дистальной третей пищевода с возраста 30 лет каждые 1—3 года | Выявление на более ранней стадии, доказанная польза только при тилозе типа А (позднее начало заболевания) | III—IV (низкий) |
| Ахалазия | Ежегодная эндоскопия с раствором Люголя или без него в течение 10—15 лет после дебюта заболевания | Отсутствие доказательств экономической эффективности, необходимость скрининга большого количества пациентов для выявления одного случая рака | III (низкий) |
| Химическое повреждение пищевода в анамнезе | Эндоскопия каждые 2—3 года в течение 1—20 лет после повреждения | Отсутствие доказательств экономической эффективности | IV (низкий) |
Скрининг аденокарциномы пищевода
Скрининг аденокарциномы пищевода имеет два основных направления:
1) выявление лиц с пищеводом Барретта в общей популяции;
2) выявление лиц с высоким риском развития аденокарциномы пищевода среди пациентов с пищеводом Барретта, которым требуется динамическое наблюдение и/или лечение.
В настоящее время ни в одном регионе мира не проводится популяционный скрининг с целью выявления пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов, Американского колледжа гастроэнтерологии, Британского общества гастроэнтерологии эндоскопический скрининг необходимо проводить только лицам из группы высокого риска [15—20] (табл. 2). Разработаны модели прогнозирования риска развития пищевода Барретта для выявления лиц, которым необходимо провести эндоскопическое исследование с целью скрининга пищевода Барретта. Учитываются такие характеристики, как возраст, пол, статус курения, оценка наличия симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), индекс массы тела, отношение окружности талии к окружности бедер, уровень образования, частота использования ингибиторов протонной помпы [21, 22].
Таблица 2. Определение групп высокого риска, которым рекомендовано проводить эндоскопический скрининг пищевода Баррета (необходимо сочетание одного основного и двух дополнительных критериев)
| Основные критерии | Дополнительные критерии |
| Мужчины с ГЭРБ >5 лет | Возраст >50 лет |
| Мужчины, у которых симптомы ГЭРБ (изжога или кислая регургитация) наблюдаются более 1 раза в неделю | Центральное ожирение (окружность талии >102 см или отношение окружности талии к окружности бедер >0,9) |
| — | Белая раса Курение (в настоящее время или в анамнезе) |
| — | Родственник первой степени родства с пищеводом Барретта или аденокарциномой пищевода |
Примечание. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Если при проведении первого эндоскопического исследования не выявляется пищевод Барретта, проведение последующего обследования в будущем не рекомендуется. Исключение составляют пациенты с диагностированным рефлюкс-эзофагитом степени C и D по Лос-Анджелесской классификации. Этой группе пациентов рекомендуется оптимизация кислотосупрессивной терапии и проведение повторного эндоскопического исследования через 8—12 нед для исключения пищевода Барретта, который может быть скрыт под фибрином при выраженном эрозивном процессе [23].
Наблюдательные и крупные обсервационные исследования, проведенные в Нидерландах и Северной Ирландии, подтверждают, что у пациентов с пищеводом Барретта, участвующих в программе эндоскопического наблюдения, чаще диагностируется рак на более ранних стадиях, что приводит к увеличению выживаемости по сравнению с теми, кому не проводилось эндоскопическое наблюдение [24—26]. В то же время другое наблюдательное исследование, из США, не продемонстрировало статистически значимой разницы в общей выживаемости пациентов группы динамического наблюдения по сравнению с отсутствием наблюдения [27], а 90% пациентов с пищеводом Барретта умирают от других, не связанных с этим заболеванием, причин.
Эндоскопический скрининг рака желудка
Рак желудка входит в число наиболее распространенных злокачественных заболеваний, он занимает 5-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Во всем мире фиксируется снижение заболеваемости и смертности от рака желудка, однако по-прежнему эти показатели самые высокие в странах Восточной Азии (Китайская Народная Республика, Япония и Республика Корея), Восточной Европы, в то время как в Северной Европе, Западной Европе (за исключением Португалии), Северной Америке (США и Канада) они заметно ниже. В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации в 2021 г. рак желудка занимал 6-е место (5,5% от числа новых случаев рака) и являлся второй причиной смертности от рака (9,0%).
При разработке национальных программ скрининга рака учитывается целый ряд факторов, наиболее важными из них являются демографический профиль страны и эпидемиология рака желудка (рис. 4). В этом контексте показатель заболеваемости, стандартизованный по возрасту (age-standardized incidence rate — ASR), является общепринятым параметром, характеризующим различные уровни риска в популяции [28]. С этой точки точки зрения можно выделить три зоны риска. В зависимости от этого показателя все страны можно разделить на три основные группы риска:
1. Страны высокого риска: стандартизованный показатель заболеваемости ≥20 на 100 тыс. населения (Япония, Республика Корея, Китайская Народная Республика).
2. Страны промежуточного риска: стандартизованный показатель заболеваемости ≥10, но <20 на 100 тыс. населения (Российская Федерация, Республика Беларусь, Португалия, Литва, Латвия, Эстония, Молдавия, Румыния, Болгария, Словения, Хорватия, Албания).
3. Страны низкого риска: стандартизованный показатель заболеваемости <10 на 100 тыс. населения (США, Великобритания, Швеция, Германия).
Рис. 4. Программы скрининга рака пищеварительного тракта в различных регионах мира.
Скрининг рака желудка в странах высокого риска
В настоящее время популяционный эндоскопический скрининг рака желудка осуществляется только в странах высокого риска [29] (табл. 3). В исследованиях, посвященных скринингу в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка, скрининговая группа имела возрастной диапазон от 40 до 80 лет, а обследование проводилось каждые 1—2 года. Метаанализ 6 когортных исследований и 4 исследований «случай — контроль» (общее количество обследованных составляет 342 013 человек), проведенных в Азии, продемонстрировал снижение смертности от рака желудка на 40% при использовании эндоскопического метода в программах скрининга [30].
Таблица 3. Обзор эндоскопических программ скрининга рака желудка в странах высокого риска
| Параметры | Япония | Республика Корея | Китайская Народная Республика (программа UGCED) | Китайская Народная Республика (программа CanSPUC) |
| Год внедрения | 1983 г. (последний пересмотр в 2018 г.) | 1999 г. (последний пересмотр в 2015 г.) | 2008 г. (последний пересмотр в 2020 г.) | 2012 г. |
| Популяция | Национальный скрининг | Национальный скрининг | Регионы высокого риска сельской местности | Города высокого риска |
| Скрининговый метод | Эндоскопия или фотофлюорография | Эндоскопия или фотофлюорография (эндоскопия предпочтительна) | Эндоскопия | Опросник, тестирование на Helicobacter pylori и эндоскопия |
| Возрастная группа | ≥50 лет (верхний возрастной предел не установлен) | ≥40 лет (верхний возрастной предел не установлен) | 40—69 лет | 40—69 лет |
| Скрининговый интервал | Каждые 2—3 года | Каждые 2 года | При выявлении ХАГ/КМ/дисплазии низкой степени: повторная эндоскопия через 3 года | При выявлении ХАГ/КМ: повторная эндоскопия в течение 6—12 мес. При выявлении дисплазии низкой степени: повторная эндоскопия в течение 3—6 мес |
Примечание. ХАГ — хронический атрофический гастрит; КМ — кишечная метаплазия.
В Японии национальная программа скрининга рака желудка проводится с 1983 г. с использованием фотофлюорографии с двойным контрастированием. Первоначально скрининг осуществлялся среди лиц старше 40 лет с ежегодным выполнением исследования. Применение этого метода позволило снизить смертность на 40—60%, в связи с этим в течение многих десятилетий фотофлюорография была единственным рекомендованным методом для проведения популяционного скрининга в Японии [31—34]. Однако после пересмотра японских рекомендаций по скринингу рака желудка в 2014 г. (а также в 2018 г.) эндоскопия утверждена в качестве альтернативного метода первичного скрининга. Кроме того, возрастной порог для начала скрининга повышен до 50 лет, а интервалы между обследованием увеличены до 2—3 лет [35]. Несмотря на эти изменения, исследования по экономическому моделированию показывают, что программа, принятая в Японии, по-прежнему не является экономически эффективной и должна быть изменена. В качестве предложения рассматривается эндоскопический скрининг лиц в возрасте от 50 до 75 лет каждые 3 года [36]. Кроме того, группа авторов из Японии отметила, что число случаев плоскоклеточного рака пищевода увеличивается, а его распространенность среди мужчин уже приблизилась к показателям рака желудка. В этой связи в Японии эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта рассматривается как инструмент скрининга рака верхних отделов пищеварительного тракта в целом [37].
В Республике Корея популяционная программа скрининга рака желудка внедрена в 1999 г. в рамках национальной программы скрининга рака. В соответствии с этой программой всем гражданам в возрасте 40 лет и старше (верхний возрастной предел не установлен) каждые 2 года предлагается проходить эндоскопическое обследование или фотофлюорографию [38]. Как показывает анализ результатов скрининговой программы, это привело к снижению смертности от рака желудка более чем на 20% в популяции, прошедшей скрининг (отношение шансов [ОШ] 0,79; 95% ДИ 0,77—0,81). Причем наибольшее влияние на показатель смертности оказал именно эндоскопический метод (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,51—0,56) в отличие от фотофлюорографии (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,95—1,01) [39]. Это объясняет тенденцию замещения рентгенологического метода эндоскопическим методом в программе скрининга. Доля участников скрининга, предпочитающих выполнять эндоскопию вместо фотофлюорографии, выросла с 31,2% в 2002 г. до 72,6% в 2011 г. [40]. Примечательно, что в Республике Корея (в отличие от Японии) стоимость эндоскопии сопоставима с фотофлюорографией, поэтому эндоскопическое исследование является наиболее экономически эффективным методом обследования [41].
В Китайской Народной Республике программа эндоскопического скрининга рака желудка (Upper Gastrointestinal Cancer Early Detection — UGCED) внедрена в отдельных районах высокого риска в 2008 г. [42]. Первоначально программа охватывала только лиц в возрасте от 40 до 69 лет, проживающих в сельской местности. Однако в октябре 2012 г. правительство страны инициировало популяционную программу скрининга рака в городах (Cancer Screening Program in Urban China — CanSPUC), которая направлена на пять наиболее распространенных видов рака в мегаполисах (рак легкого, молочной железы, печени, толстой кишки и желудка). В качестве диагностического метода в скрининге рака желудка программы CanSPUC выбрано эндоскопическое исследование. Недавно проведенный анализ экономической эффективности подтвердил, что эндоскопический скрининг рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта (как желудка, так и пищевода), проводимый 1 раз в 2 года, является экономически эффективным методом в районах высокого риска в Китайской Народной Республике [43].
Скрининг рака желудка в странах промежуточного риска
Эндоскопический скрининг рака желудка в странах промежуточного риска целесообразен только при условии подтверждения экономической эффективности в конкретном регионе. Однако доказано, что в странах промежуточного риска эндоскопический скрининг рака желудка каждые 5 лет в популяции с возрастным диапазоном 50—75 лет является экономически эффективным только в сочетании со скрининговой колоноскопией [44]. Таким образом, если в данном регионе с промежуточным риском рака желудка действует программа скрининга колоректального рака, целесообразным будет совместное проведение эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии у лиц, включенных в программу.
Скрининг рака желудка в странах низкого риска
По причине отсутствия экономической эффективности популяционный эндоскопический скрининг рака желудка в странах низкого риска не проводится. В настоящее время большинство западных стран предлагают индивидуальный подход, при котором эндоскопический скрининг проводится только в случае наличия факторов риска развития данной патологии. Например, в рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов (BSG) эндоскопический скрининг рекомендован для лиц в возрасте старше 50 лет в сочетании с другими факторами риска, такими как мужской пол, курение, пернициозная анемия и/или отягощенный семейный анамнез по раку желудка [45]. Аналогичным образом Маастрихтский консенсус VI предлагает проводить эндоскопическое исследование желудка с биопсией у бессимптомных лиц с семейным анамнезом рака желудка в возрасте ≥45 лет [46]. Важно, что эмигранты из стран с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, мигрирующие в страны низкого риска, сохраняют повышенный риск развития рака. Например, в США показано, что эндоскопический скрининг рака желудка является экономически эффективным для американцев азиатского происхождения в возрасте 50 лет и старше [47, 48]. Таким образом, в странах с низким риском эндоскопический метод является в большей мере инструментом наблюдения за ранее определенными лицами группы высокого риска, а не методом популяционного скрининга.
В Российской Федерации принята программа диспансеризации взрослого населения, в которой предусмотрен комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, направленные на выявление хронических неинфекционных заболеваний, а также риска их развития. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.21 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [49], обязательным является выполнение в возрасте 45 лет эзофагогастродуоденоскопии. Данная манипуляция при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара. Однако оценка эффективности программы диспансеризации, ее влияния на заболеваемость и смертность от онкопатологии, а также перспектив развития скрининга в Российской Федерации является важной задачей для дальнейшего изучения и анализа.
Заключение
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в программах скрининга представляет собой наиболее эффективный метод для одновременного выявления нескольких типов рака пищеварительной системы, включая рак пищевода (плоскоклеточный рак и аденокарциному) и рак желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.