Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Куликова М.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Калинина А.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Дроздова Л.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Раковская Ю.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Выявление повышенной массы тела и поведенческих факторов риска ее развития в рамках диспансеризации

Авторы:

Куликова М.С., Калинина А.М., Дроздова Л.Ю., Раковская Ю.С., Драпкина О.М.

Подробнее об авторах

Просмотров: 371

Загрузок: 33


Как цитировать:

Куликова М.С., Калинина А.М., Дроздова Л.Ю., Раковская Ю.С., Драпкина О.М. Выявление повышенной массы тела и поведенческих факторов риска ее развития в рамках диспансеризации. Профилактическая медицина. 2024;27(9):37‑43.
Kulikova MS, Kalinina AM, Drozdova LYu, Rakovskaya YuS, Drapkina OM. Detection of overweight and behavioral risk factors for its development within screening. Russian Journal of Preventive Medicine. 2024;27(9):37‑43. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20242709137

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ком­плексное ис­поль­зо­ва­ние ин­фор­ма­ци­он­но-ком­му­ни­ка­ци­он­ных тех­но­ло­гий в про­фи­лак­ти­ке бо­лез­ней сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния на при­ме­ре Твер­ско­го ре­ги­она. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):20-26
Вли­яние из­бы­точ­ной мас­сы те­ла и из­быт­ка под­кож­но­го жи­ра у маль­чи­ков в млад­шем под­рос­тко­вом пе­ри­оде на риск ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма во взрос­лой жиз­ни: ре­зуль­та­ты 31-лет­не­го прос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):77-87
Вза­имос­вязь уров­ней ви­та­ми­на D в кро­ви с по­ка­за­те­ля­ми уг­ле­вод­но­го, ли­пид­но­го об­ме­на у де­тей с ИМТ и ожи­ре­ни­ем. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):88-93
Ана­лиз ре­сур­сов струк­тур ме­ди­цин­ской про­фи­лак­ти­ки. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):22-28
Роль дис­пан­се­ри­за­ции в вы­яв­ле­нии за­бо­ле­ва­ний тол­стой киш­ки. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):34-38
Про­фи­лак­ти­ка хро­ни­чес­ких не­ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний в эпо­ху циф­ро­вой ме­ди­ци­ны — роль сред­не­го ме­ди­цин­ско­го пер­со­на­ла. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):45-52
Роль вра­ча-ги­не­ко­ло­га в вы­яв­ле­нии па­то­ло­гии мо­лоч­ной же­ле­зы и со­че­тан­ных ги­пер­про­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(5):6-17
Пер­вые ре­зуль­та­ты скри­нин­га ге­па­то­цел­лю­ляр­но­го ра­ка в груп­пе рис­ка. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2023;(4):54-59
Мо­ле­ку­ляр­но-фи­зи­оло­ги­чес­кие эф­фек­ты мио-ино­зи­то­ла и его роль в про­фи­лак­ти­ке гес­та­ци­он­но­го са­хар­но­го ди­абе­та у бе­ре­мен­ных с из­бы­точ­ной мас­сой те­ла и ожи­ре­ни­ем. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(6-2):120-126
Же­лу­доч­но-плев­раль­ный свищ, ос­лож­нен­ный ле­вос­то­рон­ней эм­пи­емой плев­ры пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой опе­ра­ции гас­тро­шун­ти­ро­ва­ния. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(6):98-102

Введение

В последние годы распространенность избыточной массы тела (МТ) и ожирения неуклонно растет во всем мире [1, 2], в том числе в Российской Федерации регистрируется высокий уровень распространенности повышенной МТ с устойчивой тенденцией к росту [3—5]. За 40 лет наблюдения (с 1975 по 2014 г.) распространенность ожирения увеличилась в 4 раза среди мужчин и в 1,5 раза среди женщин [6]. По данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторы риска в отдельных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), 30,3% лиц в возрасте от 25 до 64 лет имели ожирение, а 34,3% — избыточную МТ [5].

Энергетический баланс является основным фактором сохранения и поддержания нормальной МТ [7], чему способствует следование рекомендациям по рациональному питанию и двигательной активности [8—11]. Прямо и независимо связаны с изменением МТ на протяжении всей жизни также сопутствующие факторы риска (ФР) (недостаток сна и стресс) [11].

Всемирная организация здравоохранения выделяет нерациональное питание (НП) и низкую физическую активность (НФА) в качестве основных модифицируемых ФР [2]. Коррекция поведенческих ФР (ПФР) позволяет предотвратить каскад метаболических изменений, приводящих к ожирению и сердечно-сосудистым заболеваниям — ведущей причине смертности от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [12].

В нашей стране в условиях первичного звена здравоохранения помощь пациентам с избыточной МТ и ожирением оказывает врач-терапевт участковый, первичную специализированную помощь — врач-эндокринолог, а помощь по профилактике — медицинские специалисты кабинетов (отделений) медицинской профилактики поликлиник и центров здоровья, где профилактическое консультирование может быть предоставлено на индивидуальном или групповом уровне [13, 14]. В рамках 1-го этапа диспансеризации врач-терапевт участковый проводит краткое профилактическое консультирование, а в рамках 2-го этапа диспансеризации по показаниям проводится углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) [15].

Проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения предусматривает регистрацию в статистических отчетных формах не только диагнозов заболеваний, но и ФР, к которым относятся и избыточная МТ, НП, НФА [15, 16].

Цель исследования — оценить частоту выявления избыточной МТ и ожирения и связанных с ними ПФР по данным диспансеризации определенных групп населения.

Материал и методы

В анализ включены результаты диспансеризации 2018—2020 гг. по данным формы отраслевой статистической отчетности №131/о «Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» согласно критериям приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», действовавшего в анализируемый период [17].

Анализируемый 3-летний период включал годы до эпидемии COVID-19 (2018 и 2019 г.) и начало эпидемии COVID-19 (2020 г.), что учтено при трактовке полученных результатов. Выбор периода для анализа данных обусловлен тем, что включенные в анализ годы предшествовали проведению многоцентрового исследования по коррекции и контролю процесса снижения повышенной МТ [18, 19].

В анализ включены следующие показатели ф. №131/о в целом по 85 регионам Российской Федерации: избыточная МТ, ожирение, НП, НФА.

Избыточной считали МТ при величине расчетного показателя индекса массы тела (ИМТ) (кг/м2) 25,0—29,9 кг/м2. Ожирение диагностировали при ИМТ 30 кг/м2 и более [8]. В данной статье при анализе введено также объединенное понятие «повышенная масса тела» (ИМТ 25,0 кг/м2 и выше).

Анкета диспансеризации включала опросный метод оценки ПФР: НП и НФА, оценку выполняли по соответствующим диагностическим критериям согласно приказу Минздрава России от 13 марта 2019 г. №124н [17].

Статистическая обработка данных, полученных из отраслевых статистических форм, проведена с использованием пакета программ SPSS версии 23.0. Использованы методы описательной статистики. Определены относительные величины и частотное распределение показателей. Сравнение качественных показателей выполнено с помощью критерия χ2. Корреляционный анализ проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализируемый период включал, как отмечено выше, годы до эпидемии COVID-19 (2018 и 2019 гг.) и начало эпидемии COVID-19 (2020 г.), что отразилось на общей численности населения, прошедшего диспансеризацию, и отклике (табл. 1).

Таблица 1. Число лиц, прошедших диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в Российской Федерации в 2018—2020 гг.

Обследованные лица (возраст, годы)

2018 г.

2019 г.

2020 г.

абс.

%*

абс.

%*

абс.

%*

Всего

21 870 321

92,3

25 498 579

97,4

9 894 602

44,7

из них 21—36

6 495 314

88,5

5 772 210

82,6

1 832 675

36,6

39—60

9 068 057

89,5

10 695 810

96,8

4 414 921

43,9

старше 60

6 306 950

101,0

9 030 559

111,2

3 647 006

51,6

Мужчин всего

9 042 805

87,4

10 382 252

91,8

4 059 675

42,4

из них 21—36

3 018 868

86,5

2 711 165

80,9

888 441

37,3

39—60

3 826 941

84,3

4 476 749

90,8

1 870 530

41,3

старше 60

2 196 499

94,7

3 194 148

105,3

1 300 704

48,8

Женщин всего

12 827 516

96,0

15 116 327

101,8

5 834 927

46,4

из них 21—36

3 476 446

90,4

3 061 045

84,1

944 234

36,1

39—60

5 241 116

93,8

6 219 061

101,6

254 4391

45,9

старше 60

4 110 451

104,8

5 836 411

114,6

2 346 302

53,2

Примечание. * — расчет на число населения, подлежащего обследованию.

Общая численность взрослого населения, прошедшего диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в 2018 г., составила 21,9 млн человек, в 2019 г. — 25,5 млн человек, или 92,3 и 97,4% от всех подлежащих диспансеризации и профилактическим медосмотрам в 85 регионах. Наименьшая численность лиц, охваченных профилактическими осмотрами (44,7%, p<0,05), отмечена в 2020 г. в связи с введенными карантинными ограничениями в период эпидемии новой коронавирусной инфекции.

При анализе возрастной структуры лиц, прошедших диспансеризацию, выяснено, что доля лиц в возрасте 21—36 лет в 2018 г. составила 29,7% и сократилась до 18,5% в 2020 г. (p<0,05). Самая многочисленная группа обследованных — лица среднего возраста от 39 до 60 лет (41,5% в 2018 г. с увеличением показателя к 2020 г. до 44,6%, p>0,05). Доля обследованных лиц в возрасте старше 60 лет составила 28,8% в 2018 г. с нарастанием этого показателя в 2019 г. до 35,4%, в 2020 г. до 36,9% (p<0,05). Следует отметить, что в 2013 г. (первый год проведения диспансеризации) доля лиц старше 60 лет была значительно ниже и составляла 21,9% от числа обследованных (p<0,05) [20].

Таким образом, наиболее активно вовлеченными в процесс диспансеризации были лица в возрасте до 60 лет, что составляет в среднем 60—70% от общего числа обследованных. Увеличение доли лиц более молодых возрастов среди проходящих медицинские осмотры может быть расценено как позитивный фактор с позиции перспективы ранней профилактики отклонений в показателях здоровья.

В структуре обследованных за анализируемый период доля мужчин составила около 41% (41,3% — в 2018 г., 40,7% — в 2019 г., 41,0% — в 2020 г., p>0,05).

Частота анализируемых в рамках настоящей статьи ФР в 85 субъектах Российской Федерации за 2018—2020 гг. представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота факторов риска у лиц, прошедших диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в Российской Федерации в 2018—2020 гг.

Фактор риска

Мужчины

Женщины

Всего

2018 г.

2019 г.

2020 г.

2018 г.

2019 г.

2020 г.

2018 г.

2019 г.

2020 г.

21—36 лет

повышенная МТ

14,4*

15,5*

15,7*

14,2*

15,2*

15,3*

14,3*

15,3*

15,5*

избыточная МТ

11,6*

12,2*

12,4*

10,8*

11,5*

11,5*

11,2*

11,8*

12,0*

ожирение

2,8*

3,2*

3,3*

3,3*

3,7*

3,8*

3,1*

3,5*

3,5*

нерациональное питание

23,9

22,1

21,7

21,8

20,5

19,8

22,7

21,3

20,8

низкая ФА

12,9

12,9

12,9

13,2

13,2

13,0

13,1

13,0

13,0

39—60 лет

повышенная МТ

24,5*

25,4*

26,0*

27,0*

27,0*

27,7*

26,0*

26,3*

27,0*

избыточная МТ

18,9

19,4

19,6

19,8

19,4

19,7

19,4

19,4

19,7

ожирение

5,6*

6,0*

6,4*

7,2*

7,7*

8,1*

6,5*

7,0*

7,3*

НП

27,7

25,5

25,0

25,9

23,8

23,7

26,7

24,5

24,3

низкая ФА

17,9

16,8

16,8

18,0

17,0

16,9

18,0

16,9

16,8

старше 60 лет

повышенная МТ

30,4

28,2

30,2

32,7

30,4

32,8

31,9

29,7

31,8

избыточная МТ

23,9*

21,9*

23,4*

24,4*

22,2*

23,5*

24,2*

22,1*

23,5*

ожирение

6,5

6,3

6,8

8,3

8,2

9,2

7,7

7,6

8,4

НП

33,0

28,5

29,1

29,6

25,8

27,2

30,8

26,7

27,9

низкая ФА

28,0

24,1

24,7

25,6

22,5

23,5

26,5

23,0

24,0

Все возрастные группы (21 год и старше)

повышенная МТ

22,5

23,7

25,1

25,4

26,0

27,7

24,2

25,0

26,6

избыточная МТ

17,7

18,3

19,2

18,9

18,9

19,9

18,4

18,6

19,6

ожирение

4,9**

5,4

5,8**

6,5**

7,1

7,8**

5,8

6,4

7,0

НП

27,7

25,5

25,6

26,0

23,9

24,5

26,7

24,6

24,9

низкая ФА

18,7

18,0

18,5

19,2

18,3

18,9

19,0

18,2

18,7

Примечание. * — p<0,05 между возрастными категориями мужчин и женщин в соответствующие годы наблюдения; ** — p<0,05 между мужчинами и женщинами в соответствующие годы. Здесь и в табл. 3: МТ — масса тела; ФА — физическая активность; НП — нерациональное питание.

Избыточная масса тела у лиц, прошедших диспансеризацию, регистрировалась с частотой на уровне 18—20% и тенденцией к увеличению за анализируемый период, p>0,05 (см. табл. 2). У мужчин этот показатель в среднем отмечается на уровне 18,4%, у женщин — 19,2%, p>0,05. При анализе возрастных особенностей отмечено увеличение частоты избыточной МТ среди как женского, так и мужского населения с возрастом, показано статистически значимое увеличение показателя в старшей возрастной группе (старше 60 лет) по сравнению с более молодыми возрастами, p<0,05. Так, в целом в 2018 г. у лиц в возрасте 21—36 лет частота избыточной МТ составила 11,2%, а в группе пациентов старше 60 лет этот показатель увеличился практически в 2 раза и составил 24,2%, в 2019 г. — 11,8 и 22,1% соответственно, в 2020 г. — 12,0 и 23,5% соответственно, p<0,05.

Ожирение у обследованных лиц в 2018—2020 гг. регистрировалось в среднем с частотой 6—7% с увеличением показателя за анализируемый период. При этом частота данного показателя у мужчин ниже аналогичного показателя у женщин (p<0,05). В старших возрастных группах доля лиц с ожирением, по данным диспансеризации, была выше, по сравнению с лицами в возрасте 21—36 лет (p<0,05).

По данным популяционных исследований ЭССЕ-РФ2, в представительных выборках населения четырех регионов Российской Федерации частота ожирения у лиц в возрасте 25—64 лет составила 31,6% (28,6% мужчин и 34% женщин) [12]. Показатель частоты ожирения в регионах колебался от 24,4 до 35,5%. Показатель ИМТ увеличивался с возрастом у обоих полов [5]. Проведенное сравнение может свидетельствовать о неполном выявлении и регистрации случаев ожирения в рамках диспансеризации, что снижает ценность этого массового медицинского обследования как профилактической технологии, лежащей в начале профилактического континуума, целью которого является своевременное предупреждение ХНИЗ и их осложнений.

Повышенная масса тела (при ИМТ 25 кг/м2 и более), по данным диспансеризации за анализируемый период как объединенный показатель избыточной МТ и ожирения, аналогично этим показателям демонстрирует устойчивую тенденцию к росту во всех возрастных периодах. Гендерные особенности данного показателя не выявлены. Частота повышенной МТ увеличивается в категории 39—60 лет по сравнению с лицами более молодого возраста (p<0,05), и продолжается умеренный рост у обследованных лиц в возрастной категории 60 лет и старше.

Нерациональное питание как алиментарно-зависимый ПФР, выявлено у каждого 4-го пациента, прошедшего диспансеризацию в 2018—2020 гг. Частота несоблюдения принципов рационального питания была несколько больше (на уровне тенденции) у мужчин, чем у женщин. Так, на протяжении анализируемого периода частота НП у мужчин фиксировалась на уровне около 26—28% (максимальный уровень в 2018 г.), p>0,05, в то время как у женщин этот показатель был ниже — 26,0% (2018 г.), 23,9% (2019 г.), 24,5% (2020 г.), p>0,05. Следует отметить, что сходный уровень отмечен и в первые годы начала массовой диспансеризации [20], что можно расценивать, с одной стороны, как неудовлетворительную профилактическую помощь населению в отношении НП со стороны медработников первичного звена, с другой — как недостаточную установку населения на соблюдение принципов здорового питания. Данное наблюдение является тревожным фактом, поскольку отмечено, что в последние десятилетия распространенность ожирения в России увеличивается [12, 21].

Низкая физическая активность является ФР развития не только ХНИЗ, но и повышенной МТ. Анализ данных, полученных из ф. №131/о, показал, что среди лиц, прошедших диспансеризацию, частота НФА в 2018—2020 гг. фиксировалась в среднем на уровне 18,6%. Анализ гендерных особенностей частоты данного ФР показал, что в 2018—2020 гг. частота НФА из года в год практически не изменялась и в среднем составляла около 18,8% среди женщин и 18,4% среди мужчин, p>0,05.

В ранее опубликованных работах об анализе динамики ФР по результатам повторной диспансеризации в период 2015—2018 гг. отмечена более высокая частота регистрации НФА в возрастной категории 60 лет и старше (около 30% среди мужчин и около 27% среди женщин) с тенденцией к повышению уровня двигательной активности у пожилых в 2017 г. [22]. За анализируемый период 2018—2020 гг. этот показатель в данной возрастной категории также оставался низким и составил в среднем 24,5% (25,5% среди мужчин и 23,9% среди женщин, p>0,05), что свидетельствует о позитивных изменениях у лиц старше 60 лет в виде увеличения уровня ежедневной ФА.

Полученные нами данные о распространенности НФА среди лиц, прошедших диспансеризацию, оказались сопоставимыми с данными популяционного исследования, в котором показано, что в целом частота НФА составила 22,1% [12].

Таким образом, оценивая полученные данные, можно констатировать, что при реализации профилактических мер в здравоохранении в отношении своевременного выявления ФР ХНИЗ, в частности ПФР, недостаточно используется ресурс массовых обследований (диспансеризации и профилактических медицинских осмотров). По результатам проведенного анализа, незначительные динамические колебания распространенности ПФР не оказывают влияния на частоту выявления повышенной МТ, неуклонный рост которой продолжается, что усугубилось периодом эпидемии COVID-19 и ограничительными мерами. Следует учитывать, что ожирение является сложным многофакторным заболеванием, развитие которого происходит вследствие обменных нарушений, приводящих к повышению МТ под влиянием не только ПФР, но многих сопутствующих факторов и условий (наследственно-генетических, социально-экономических, экологических и др.) [23, 24].

Проведен корреляционный анализ между повышенной МТ и ПФР, выявленными при диспансеризации. По результатам корреляционного анализа объединенных данных 85 субъектов Российской Федерации получены в каждом анализируемом году сходные и однонаправленные статистически значимые корреляционные связи. На этом основании для демонстрации силы корреляционной связи избраны данные 2018 г. — относительно стабильного (без наложений влияния начала и продолжения периода эпидемии).

Итак, по данным корреляционного анализа получена прямая статистически значимая связь между показателями повышенной МТ и показателями НП (r=0,970), а также НФА (0,955), p<0,001 (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции между повышенной массой тела и поведенческими факторами риска по данным диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в Российской Федерации за 2018 г.

Параметр

Повышенная МТ

Избыточная МТ

Ожирение

НП

Низкая ФА

Повышенная МТ

1

Избыточная МТ

0,992*

1

Ожирение

0,915*

0,863*

1

НП

0,970*

0,967*

0,886*

1

Низкая ФА

0,955*

0,957*

0,868*

0,985*

1

Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,001).

Статистически значимая корреляционная связь между повышенной МТ и частотой связанных с ней НП и НФА подчеркивает значительный вклад этих ПФР в проблему частоты ожирения взрослого населения России, приобретающей характер эпидемии.

Полученные данные учтены при разработке прикладной технологии углубленного профилактического консультирования пациентов с повышенной МТ путем коррекции и контроля сопутствующих ПФР [19]. Результаты проведенной апробации технологии в условиях практического здравоохранения убедительно показали правильность избранного направления с включением двух ПФР (НП, НФА) в дистанционный динамический контроль процесса снижения повышенной МТ.

Заключение

Получены данные о половозрастных особенностях частоты выявления и динамики избыточной МТ и ожирения, связанных с ними ПФР, таких как НП и НФА, и их корреляции. Высокая степень корреляции между повышенной МТ и ПФР является обоснованием необходимости учета этих ФР при разработке и внедрении технологий консультирования, в том числе цифровых профилактических вмешательств в рамках диспансеризации, направленных на контроль и поддержку процесса снижения повышенной МТ на различных уровнях организации медицинской помощи взрослому населению, включая организованные коллективы.

Ограничения исследования: настоящий анализ проведен по данным диспансеризации определенных групп взрослого населения за период 2018—2020 гг. с использованием опросного (скринингового) метода, применение которого ограничено условиями реальной практики и отсутствием стандартизации. Кроме того, эти же факторы ограничивают сопоставление и с эпидемиологическими данными в соответствии с принципами научных исследований.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова; сбор и обработка материала — М.С. Куликова, Ю.С. Раковская; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — М.С. Куликова, А.М. Калинина; научное редактирование — А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.