Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости с частотой выявления от 3 до 15% среди всего населения в мире. ЖКБ болеют 10—13,4% взрослого населения, каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина [1—3]. В 15—33% наблюдений ЖКБ осложняется холедохолитиазом. Хирургическое вмешательство остается единственным радикальным методом лечения калькулезного холецистита и его осложнений [4, 5]. Золотым стандартом лечения является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая занимает второе место в структуре экстренных и неотложных операций на органах брюшной полости [3, 6]. Осложнения при ЛХЭ встречаются в 0,1—0,6% наблюдений. К основным осложнениям ЛХЭ относят повреждение желчных протоков (0,12—0,7%), кровотечение (0,04—0,18%), миграцию конкрементов в просвет желчных протоков (1,8—5,0%) [7, 8].

Частота выявления холедохолитиаза после ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде составляет от 0,2 до 5,7% и зависит от многих факторов [7, 8].

Основными причинами холедохолитиаза являются конкременты в общем желчном протоке на момент операции, миграция конкрементов из пузырного протока в общий желчный проток во время операции. Нарушение оттока желчи вызывает билиарную гипертензию и механическую желтуху [9, 10]. Таким образом, несмотря на то, что холедохолитиаз в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ является редким осложнением, он может привести к серьезным последствиям [11—13]. Наиболее доступным и рутинным методом диагностики холедохолитиаза в предоперационном периоде является трансабдоминальная ультрасонография (ТАУС) с чувствительностью до 75—80%. Наиболее трудными для осмотра являются ретродуоденальная, ретропанкреатическая и интрапанкреатическая части общего желчного протока. Они достоверно доступны осмотру лишь в 10—15% наблюдений, что приводит к несвоевременной диагностике холедохолитиаза и хирургическим осложнениям [14, 15]. Интраоперационная верификация холедохолитиаза во время ЛХЭ может быть достигнута несколькими методами: эндоскопической ретроградной холангиографией (ЭРХГ), рентгенхолангиографией. Однако эти методики — инвазивные, сопряженные с возможными осложнениями в виде острого постманипуляционного панкреатита (1,3—5,4%), кровотечения (1,13—0,76%), перфорации (0,3—4,0%), холангита (0,57—1,0%) [16].

В настоящее время эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) все чаще применяется в диагностике и, в отличие от указанных выше исследований, является более безопасным методом. Применение данного метода при подозрении на холедохолитиаз в течение операции позволяет отказаться от выполнения диагностической ЭРХГ. Высокое разрешение ЭУС позволяет идентифицировать конкременты до 2 мм в желчных протоках и точно измерять диаметр желчных протоков. Эффективность ЭУС в диагностике холедохолитиаза характеризуется чувствительностью 86—93% и специфичностью 97% [17—19].

Учитывая, что к основным методам диагностики холедохолитиаза в интраоперационном периоде относят только инвазивные, которые сопряжены с риском постманипуляционных осложнений, предлагается рассмотреть ЭУС в качестве альтернативы интраоперационной диагностики холедохолитиаза.

Цель исследования — проанализировать результаты лечения пациентов с ЖКБ при применении ЭУС в интраоперационной диагностике холедохолитиаза.

Материал и методы

За период с сентября 2021 г. по декабрь 2022 г. включительно ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» выполнено 669 операций ЛХЭ, из них в плановом порядке 355, в экстренном 314. В исследуемую группу включено 24 пациента, из них 21 (87,50%) женщина, 3 (12,50%) мужчины. Средний возраст составил 58,25±3,2 года.

Критериями включения в исследование были: мужчины и женщины старше 18 лет с калькулезным холециститом, которым выполнена ЛХЭ, а также пациенты с подозрением на холедохолитиаз при ТАУС, отсутствие достоверной локации желчных протоков при ТАУС, наличие дилатации желчных протоков и включений в них. Критерии невключения: инкурабельные пациенты, пациенты с нестабильной гемодинамикой (уровень систолического артериального давления (АД) <90 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений более 120 ударов в минуту), рак желчного пузыря. Критерии исключения: отказ от исследования.

Всем пациентам проводили клинический осмотр, лабораторное и инструментальное обследование — ТАУС, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ЭУС. В биохимическом анализе крови оценивали уровень билирубина в плазме крови. Для оценки степени гипербилирубинемии применяли классификацию тяжести механической желтухи по З.И. Гальперину (2014) [19, 20].

При ТАУС органов брюшной полости определяли наличие или отсутствие ультразвуковых признаков конкрементов в желчных протоках, в желчном пузыре, размеры конкрементов, ультразвуковые признаки расширения желчных протоков. При ЭГДС оценивали проходимость пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), наличие деформации и состояние слизистой оболочки. Определяли наличие или отсутствие желчи в просвете ДПК и структуру большого дуоденального сосочка (размер, форму, поступление желчи в динамике).

Эндоскопическая ультрасонография использовалась как метод окончательной интраоперационной диагностики, позволяющий определить наличие или отсутствие конкрементов в желчных протоках и уточнить показания к ЭРХГ, пероральной эндоскопической холангиоскопии при помощи системы SpyGlass и контактной литотрипсии. Исследование проводили с помощью конвексного и линейного эхоэндоскопа GF TYPE UCT160-AL5 (Olympus Medical Systems Corp., Япония) и ультразвукового модуля EU-ME2 (Olympus Medical Systems Corp., Япония) в положении пациента на спине под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Сканировали внутрипеченочную билиарную сеть, область ворот печени, ложе желчного пузыря, культю пузырного протока, внепеченочные желчные пути на всем протяжении до области большого дуоденального сосочка. При этом оценивали диаметр протоков и их содержимое (сладж, конкременты).

При выявлении во время проведения ЭУС конкрементов в протоках пациентам интраоперационно выполняли ЭРХГ с папиллосфинктеротомией (ПСТ). Для литоэкстракции использовали корзину Дормиа, литоэкстракционный баллон, электрогидравлическую литотрипсию под контролем видеосистемы для визуализации протоковых систем SpyGlass DS I/II (Boston Scientific Corporation, США). Показанием к выбору литотрипсии являлись конкременты размерами более 1,5 см или конкременты, удаление которых при стандартных транспапиллярных вмешательствах было безуспешным. После визуализация конкремента в желчном протоке зонд для электрогидравлической литотрипсии от системы заводили через рабочий канал SpyGlass. При этом дистальный конец зонда располагался непосредственно у конкремента на расстоянии 1—2 мм. Ударные волны, генерируемые электрической искрой (50—90 Вт) на конце зонда, распространялись в водной среде стерильного физиологического раствора NaCl (20 мл) для достижения фрагментации камня под визуальным контролем.

Результаты

В ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» из 24 пациентов, вошедших в исследование, повторно поступили 13 (54,17%), первично — 11 (45,83%). У 5 пациентов ранее выполнено наложение микрохолецистостомы с целью дренирования из-за механической желтухи или острого холецистита.

Уровень билирубина в крови в пределах нормы был у 19 (79,17%) пациентов, повышен — у 5 (20,83%) пациентов. Гипербилирубинемия легкой степени тяжести наблюдалась у 4 (16,67%) пациентов, средней степени — у 1 (4,17%). При ТАУС общий желчный проток не лоцировался у 14 (58,33%) пациентов, желчные протоки не расширены с однородным просветом — у 7 (29,17%), сладж в просвете общего желчного протока — у 2 (8,33%), желчный проток расширен (более 1,0 см) с однородным просветом — у 1 (4,17%).

До оперативного вмешательства ЖКБ и холедохолитиаз установлены у 6 (25%) пациентов, подозрение на холедохолитиаз — у 18 (75%). Острый холецистит выявлен у 11 (45,8%) больных, хронический холецистит — у 13 (54,2%).

Время от поступления до выполнения ЭУС составило у экстренных больных от 6 до 96 ч (31,1±4,1 ч), у плановых — от 5 до 144 ч (среднее — 33,6±6,3 ч). Признаки холедохолитиаза по результатам интраоперационной ЭУС выявлены у 9 (37,5%) пациентов, не выявлены — у 15 (62,5%) (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая ультрасонограмма конкремента в интрапанкреатической части общего желчного протока.

У 6 пациентов с первично выявленным холедохолитиазом выполнены ЭРХГ, ПСТ. У трех больных с холедохолитиазом, которым ранее проведены ЭРХГ и ПСТ с литоэкстракцией, выполнена повторная ЭРХГ. Во всех 9 случаях осуществлена литоэкстракция: у 6 пациентов выявлены единичные конкременты, до 3 штук, у 2 — множественные конкременты, более 3 штук и сладж. В одном наблюдении выявлен крупный конкремент диаметром 15 мм. С учетом размеров конкремента проведена электрогидравлическая литотрипсия. Конкремент разрушен, фрагментирован и удален с помощью литоэкстракционной корзины Дормиа и литоэкстракционного баллона с последующей санацией общего желчного протока (рис. 2).

Рис. 2. Результат внутрипротоковой эндоскопии SpyGlass: крупный конкремент в общем желчном протоке (1), зонд для электрогидравлической литотрипсии (2).

Данные ЭУС соответствовали результатам ЭРХГ. Интраоперационных осложнений не было. Среднее время операции составило 71 мин.

У 23 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. У 1 пациента в первые сутки после операции возникло осложнение в виде молниеносного острого тяжелого панкреатита, что привело к летальному исходу на 2-е сутки после операции. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 3,4±1,2 койко-дня.

Обсуждение

По нашим данным, применение ЭУС в интраоперационном периоде у пациентов с подозрением на холедохолитиаз позволило в 37,5% случаях выявить и оперативно разрешить проблему. В раннем послеоперационном периоде этот прием позволяет избежать повышения уровня давления в желчных протоках, несостоятельности культи пузырного протока, развития механической желтухи.

Преимущества интраоперационного использования ЭУС показаны и в нескольких других исследованиях. ЭУС существенно повышает диагностическую точность выявления холедохолитиаза, сравнительный анализ свидетельствует в пользу интраоперационной ЭУС перед ЭРХГ [21, 22]. Техника обеспечивает высокую чувствительность и специфичность при определении наличия камней в общем желчном протоке в реальном времени. Это, в свою очередь, позволяет хирургам принимать более обоснованные решения в ходе операции.

По результатам нашего исследования, ЭУС дает возможность диагностировать холедохолитиаз с эффективностью, близкой к абсолютной, не только в плановом порядке на этапе диагностики, но и непосредственно в процессе ЛХЭ. Это позволяет исключить резидуальные конкременты вследствие мобилизации и удаления желчного пузыря. Исследование подчеркивает важность этой методики в повышении эффективности хирургического вмешательства при холедоходитиазе, создавая основу для дальнейших улучшений в клинической практике.

Заключение

Применение эндоскопической ультрасонографии в интраоперационной диагностике холедохолитиаза при холецистэктомии обосновано и позволяет детально оценить желчные протоки, подтвердить или исключить холедохолитиаз, определить дальнейшую тактику лечения пациентов. Холедохолитиаз, выявленный с помощью эндоскопической ультрасонографии, подтверждается при последующем проведении эндоскопической ретроградной холангиографии во всех случаях. Выполнение эндоскопической ультрасонографии сразу после холецистэктомии во время одного анестезиологического пособия позволяет одномоментно проводить диагностическое и лечебное вмешательство у пациентов, сократив время пребывания в стационаре.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шадиев А.М., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А.

Сбор и обработка материала — Шадиев А.М., Меркулова А.Г.

Статистический анализ данных — Шадиев А.М., Меркулова А.Г.

Написание текста — Шадиев А.М., Меркулова А.Г.

Редактирование — Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Новиков С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Shadiev A.M., Teterin Yu.S., Yartsev P.A.

Data collection and processing — Shadiev A.M., Merkulova A.G.

Statistical analysis — Shadiev A.M., Merkulova A.G.

Text writing — Shadiev A. M., Merkulova A.G.

Editing — Teterin Yu.S., Yartsev P.A., Novikov S.V.