Оценка состояния желчевыводящих путей у больных с механической желтухой имеет первостепенное значение. Поскольку из-за нарушения функции гепатоцитов в условиях желчестаза возможности непрямых методов контрастирования билиарного тракта ограничены, а другие способы исследования порой малоинформативны, в клинической практике широко применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) как основной метод прямой лучевой диагностики холедохолитиаза [1—9].

Впервые успешную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию осуществили K. Rabinov (1965) и G. Simon (1968).

Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в сравнении с различными методами исследования желчных протоков при механической желтухе выше, а процент диагностических ошибок меньше [10—13]. ЭРХПГ позволяет определить уровень обструкции в 90—98% случаев, уточнить характер желтухи в 86—97% и достоверно диагностировать холедохолитиаз в 98—100% [14, 15].

Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями после ЭРХПГ являются острый панкреатит и восходящий гнойный холангит. Реже отмечаются повреждения стенок гепатикохоледоха, кровотечение, введение контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку при затруднении канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) [16—20].

Являясь диагностической процедурой, ЭРХПГ позволяет перейти к лечебной эндоскопической манипуляции на БСДПК: эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСП) [21]. Впервые эта операция выполнена в 1973 г. М. Classen и L. Demling [21].

С самого начала ЭПСТ рассматривалась как альтернатива повторному хирургическому вмешательству при резидуальном холедохолитиазе [22, 23], но очень быстро нашла применение в лечении холедохолитиаза при интактном желчном пузыре, а также других доброкачественных и злокачественных поражениях БСДПК и терминального отдела общего желчного протока (ОЖП). В 83—92% случаев показанием к ЭПСТ является холедохолитиаз [24—26].

Анализ обширного клинического материала показал, что ЭПСТ не только не уступает традиционным хирургическим методам по эффективности, но и обеспечивает снижение частоты летальных исходов и осложнений. Эффективность ЭПСТ обычно оценивают по устранению холедохолитиаза и стеноза БСДПК, разрешению желтухи и купированию воспалительного процесса в желчных протоках. Эффективность санации ОЖП при использовании папиллотомии в качестве единственного метода лечения может достигать 80—95,5% [27—30].

Решающее значение в самостоятельном отхождении конкрементов имеют их размеры, длина разреза, соотношение диаметра терминального отдела ОЖП и размеров конкремента. Самостоятельно мигрируют в двенадцатиперстную кишку, как правило, относительно небольшие конкременты (диаметром менее 10 мм). Имеются отдельные наблюдения Н. Buhner (1982), Н. Koch (1978) [27—32] о самостоятельном отхождении камней диаметром 30—40 мм при максимальной длине разреза 35 мм. Необходимость механической экстракции конкрементов (МЭК) из ОЖП возникает у 12—78% пациентов. Различные отклонения по данному показателю, т.е. по МЭК, отражают неустоявшуюся тактику по отношению к конкрементам после выполнения ЭПСТ. МЭК позволяет не только повысить эффективность ЭПСТ, но и избежать ряд тяжелых послеоперационных осложнений — ущемление конкремента в рассеченном БСДПК, холангит, прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, септицемия. По данным Г.А. Романова [27], эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза с использованием выжидательной тактики составила 87,4% с частотой осложнений 5,9% и летальностью 1%. Применение активной тактики с использованием механической литотрипсии и назобилиарного дренирования (НБД) позволило увеличить эффективность до 95,1% и снизить число осложнений и летальных исходов до 3,5 и 0,7% соответственно.

Причинами неудач при осуществлении МЭК после ЭПСТ большинство авторов называют несоответствие размеров папиллотомического отверстия и конкрементов, множественный холедохолитиаз, большие размеры конкрементов, узкий интрапанкреатический ОЖП, лигатурные камни. Перечисленные причины обусловливают неэффективную эндоскопическую санацию билиарной системы в 8—20% случаев [33—35].

Выбор способа ЭПСТ зависит от характера и длительности заболевания, анатомических особенностей, формы БСДПК и цели операции. Наиболее часто используется канюляционный ретроградный способ ЭПСТ. При вклиненном камне слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и стенка интрамуральной части ОЖП рассекается непосредственно над конкрементом. При использовании этих способов имеется опасность травматизации устья протока поджелудочной железы и развития острого панкреатита. В связи с этим была разработана методика супрапапиллярной холедоходуоденостомии [10, 24]. Первым этапом вмешательства является перфорация стенки выбухающего интрамурального отдела ОЖП с помощью игольчатого папиллотома. Через образовавшуюся холедоходуоденальную фистулу вводится лучковый папиллотом и разрез проводится вдали от устья протока поджелудочной железы. Основной причиной, ограничивающей применение этого способа папиллотомии, является опасность ретродуоденальной перфорации.

По данным многих авторов, ЭПСТ сопровождается осложнениями в 5,7—18% случаев [10—16, 19, 29, 31—36]. Наиболее часто это кровотечение из папиллотомного разреза и острый панкреатит. К другим видам осложнений, которые встречаются реже, относятся перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холангит, отрыв и вклинение корзинки Дормиа, используемой для удаления конкрементов [10, 15, 19]. Осложнения, связанные с ЭПСТ, являются основной причиной летальных исходов в 0,7—2,2% случаев [10, 18].

Острый гнойный холангит и печеночная недостаточность повышают риск развития осложнений до 28% и летальность до 3—3,5% [37, 38] после ЭПСТ, что обусловлено исходным тяжелым состоянием больных. В то же время частота развития осложнений и летальность значительно ниже, чем при традиционном хирургическом лечении. Частота развития осложнений во многом зависит от тактики ведения больных в послеоперационном периоде. При выжидательной тактике, ориентирующейся на самостоятельное отхождение конкрементов, осложнения наблюдаются у 14,3—16,5% больных. При активной тактике (экстракция конкрементов выполняется сразу после ЭПСТ) осложнения отмечаются у 3,7—6,8% больных. При использовании назобилиарного дренажа в сочетании с ЭПСТ осложнения возникают у 2,5—4,3% пациентов [10, 29, 35, 36, 39].

Ряд авторов считают необходимой постановку назобилиарного дренажа для обеспечения постоянной декомпрессии билиарного тракта и в основном используют с целью направленной санации желчных путей путем введения антибиотиков и антисептиков, динамического контроля местонахождения конкрементов, не прибегая к повторному эндоскопическому исследованию.

С целью уменьшения опасности развития осложнений при проведении ЭПСТ В.К. Гостищев и соавт. [13] применили методику «ЭПСТ по катетеру». Суть методики заключается в том, что предварительно перед выполнением ЭПСТ устанавливается назобилиарный дренаж, и после уменьшения гипертензии в желчных путях, уменьшения интоксикации и снижения уровня билирубина в сыворотке крови выполняется папиллотомия по назобилиарному дренажу. Преимуществами методики явились исключение риска ретродуоденальной перфорации и повреждения устья панкреатического протока, уменьшение опасности кровотечения на фоне холемии и предупреждение развития реактивного холангита и панкреатита (из-за отсутствия необходимости дополнительного введения контрастного вещества). Благодаря примененной тактике летальность после неотложных хирургических вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны удалось снизить с 3,4 до 1,8%.

Э.В. Луцевич и соавт. [32] выполняют ЭПСТ у пациентов с билиарной гипертензией в условиях разрешившейся механической желтухи, что достигается путем НБД. Применение этого метода у 138 пациентов позволило избежать летальных исходов от острой печеночной недостаточности и достигнуть быстрого купирования явлений холангита в 98,6% случаев. Выполнение в дальнейшем папиллотомии «по катетеру» позволило в 6,3 раза снизить количество кровотечений.

По данным А.С. Балалыкина [3], на основании анализа лечения 1500 больных эффективность комплексного метода лечения при крупных конкрементах ОЖП составила 92—94% с использованием НБД и у 21—35% больных для предупреждения осложнений механической литотрипсии.

Продолжительность наружного желчеотведения до настоящего времени является спорным вопросом, поскольку мнения разных авторов на критерии срока выбора значительно различаются — некоторые добиваются снижения уровня билирубина до нормы [40], другие допускают снижение его до 100—170 мкмоль/л [41—44].

Большинство авторов считают, что длительность желчеотведения должна составлять 2—3 нед [30, 32, 34], по мнению других, возможно выполнение операции через 5—9 сут [44—48], и даже после 36—72 ч санации желчного дерева (Ю.Б. Захарченко, 1999) [20].

Острый гнойный холангит является грозным осложнением нарушения проходимости желчных протоков. Патогенетически это осложнение включает механическую желтуху и септический процесс с прорывом в кровь энтеробактериального эндотоксина с характерной септической реакцией. Механическая желтуха протекает с желчной гипертензией, повреждением гепатоцитов и клеток Купфера, холемией. Развиваются нарушение иммунитета, эндотоксемия, нарушение функции различных органов. По данным Н. Kinoshita (1984) [49], острый гнойный холангит без хирургического разрешения холестаза сопровождается 100% летальностью. Консервативная терапия, по данным Э.И. Гальперина и соавт. (1991) [11], оказалась эффективной в 52,1% случаев, по данным Н. Kinoshita [49] — в 50%, по Н.А. Майстренко (1999) — в 42,8%, Г.Г. Ахаладзе и соавт. (2000) [26] — в 39,3% наблюдений, неэффективной — соответственно у 47,9, 50, 57,2 и 68,7% больных.

По мнению большинства авторов [50—54], лечение острого холангита у больных с механической желтухой путем системного введения противомикробных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванного длительной желчной гипертензией. В последнее время большинство хирургов рассматривают консервативную терапию как подготовительный этап к срочной декомпрессии желчевыводящих путей и ограничивают проведение первой в случае неэффективности сроками не более 12—24 ч. Ранние хирургические операции при остром холангите сопровождаются высокой частотой осложнений (8,3—43%) и летальностью, которая, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 28,6% [18, 23, 25].

Наилучших результатов при лечении обструктивного холангита можно достичь при поэтапном выполнении ряда лечебно-диагностических мероприятий. Необходимым условием успеха является строгое соблюдение последовательности и сроков выполнения каждого из этапов при максимальном использовании эндохирургических и малоинвазивных вмешательств [27, 29]. Согласно принятой на VII Международной конференции хирургов-гепатологов [42] резолюции, консервативная терапия допустима лишь в течение короткого промежутка времени для подготовки больного. Декомпрессия билиарной системы является единственным радикальным способом борьбы с холангитом. Промедление с декомпрессией чревато новыми грозными осложнениями. При холангите ЭРХПГ следует проводить с одновременной декомпрессией ОЖП, в противном случае сама процедура способствует прогрессированию холангита. К методам предварительной декомпрессии желчевыводящих путей относятся чрескожная чреспеченочная холангио- и холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и НБД.

Не отрицая важнейшей роли декомпрессии желчевыводящих путей при обструктивном холангите, ряд отечественных авторов высказываются против недозированной декомпрессии билиарного дерева [4, 14, 33, 36]. В 1997 г. А.Е. Борисов [5] в эксперименте выявил, что после быстрой декомпрессии желчных путей и восстановления желчеоттока изменения в печени продолжают нарастать. Автор мотивирует это тем, что развивается «синдром отмены», приводящий к нарушению микроциркуляции в печени. Авторы предлагают антеградную непрерывную перфузию желчных протоков при помощи динамической системы, включающей чрескожный гепатикохолангиостомический и установленный интраоперационно холедохостомический дренажи.

Антибактериальная терапия острого холангита представляет собой сложную проблему. По данным M. Keighley (1977) [54], N. Khardori и соавт. [53], у 25—50% больных с механической желтухой желчь изначально инфицирована. Выполнение эндобилиарных вмешательств у этих больных способствует активизации микрофлоры [54].

При исследовании микробной флоры у больных с острым гнойным холангитом практически в 100% случаев получен рост микроорганизмов. При этом встречается как моноинфекция, так и ассоциации (22,7—36% случаев). Как правило, в структуре микробной флоры доминирует Escherichiacoli, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Enterobacter aerogenes, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Streptococcus, Staphilococcus, Proteus. Важное место занимает неклостридиальная анаэробная инфекция (5,6%). При исследовании количественного состава определяется 1,0·10⁶—1,0·10¹⁰ микробных тел в 1 мл желчи, при наружном желчеотведении их число уменьшается до 1,0·10⁵—1,0·10⁶.

При выявлении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам наиболее эффективными являются амикацин (до 100%), ципрофлоксацин (91,2%), гентамицин (67,6%), чувствительность к другим антибиотикам — около 50%. Под влиянием желчи изменяется бактериальная активность антибиотиков как в сторону усиления, так и в сторону ослабления или прекращения их действия. Считается, что некоторые антибиотики могут накапливаться в желчи в очень высоких концентрациях, в десятки и сотни раз превышающих их содержание в сыворотке крови. К таковым относятся пенициллины, тетрациклины, олеандомицин, рифампицин, фузидин и др., хотя при этом их активность ниже, чем в сыворотке крови. Нецелесообразно применять аминогликозиды в терапии острого холангита, так как в его развитии важную роль играет неклостридиальная анаэробная инфекция. Тем не менее в 80-х годах прошлого века наиболее часто применяемыми для лечения острого холангита антибактериальными препаратами были комбинации ампициллина с аминогликозидами (гентамицином или тобрамицином) [18, 27, 32]. По статистическим данным, антибиотики снижают частоту развития раневой инфекции при холангите в 2—40 раз, септицемии — с 14—17 до 0—2%, летальность в 3—10 раз [41]. Тем не менее антибиотики в большинстве наблюдений угнетают иммунитет [45].

Мнения специалистов относительно эффективности внутрипротокового введения антибиотиков неоднозначны. Большинство антибиотиков разрушается при непосредственном контакте с желчью, поэтому использование такого метода является нецелесообразным. Другие авторы с успехом применяют для этих целей антибактериальные и антисептические препараты [41, 48].

М.С. Арикьянц [2] и В.А. Вишневский и соавт. [2] использовали метронидазол для введения в ОЖП. B.C. Земсков и соавт. [8] вводили в ОЖП изотонический раствор натрия хлорида с баралгином, новокаином, фурацилином и никотиновой кислотой. И. Демби [16] производил электростимуляцию ОЖП в послеоперационном периоде у больных с острым гнойным холангитом. В.К. Гостищев и соавт. [13] внедрили в практику способ лечения гнойного холангита путем длительного проточного диализа желчных путей. Авторы использовали сконструированные трехканальные дренажи для одновременного раздельного дренирования печеночного протока и ОЖП. В последние годы многие авторы используют эндобилиарную озонотерапию как эффективное средство для профилактики и лечения холангита. Введение озонированного раствора возможно как через назобилиарный дренаж после ЭПСТ, так и через наружные дренажи ОЖП после хирургического вмешательства [15, 26].

Б.Н. Даценко и соавт. [40] и Е.Д. Хворостов и соавт. [45] проводили местное лечение гнойного холангита через 2 назобилиарных дренажа, один из которых использовали для введения в общий желчный проток, другой исключал при этом развитие добавочной желчной гипертензии. Лекарственный комплекс для местного лечения холангита представляла собой смесь 1% раствора йодопирона и 30% раствора полиэтиленоксида в соотношении 1/1. При введении 2—3 раза в сутки сроки разрешения гнойного холангита составили 6 сут. По данным авторов, количество послеоперационных осложнений сократилось с 25,6 до 14,6%, послеоперационная летальность сократилась от 24,2 до 14,2%.

При лечении больных с механической желтухой, осложненной гнойным холангитом, используется обширный комплекс таких лечебных мероприятий, как санация желчных протоков 1% водной взвесью сорбента полисорб и иммунокорректором лаферон, детоксикация путем непрямого электрохимического окисления с помощью внутривенного введения 0,06% раствора гипохлорида натрия, прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия [54], интрадуоденальное лимфотропное введение гентамицина с лизоцимом и Т-активином с целью длительной поддержки высокой концентрации антибиотика в лимфатической системе и повышения иммунной реактивности организма [52]. Благодаря активной тактике лечения пациентов этой категории авторам удалось добиться снижения частоты развития послеоперационных осложнений в 1,8—2,3 раза (3,3—14,6%), а послеоперационной летальности — в 1,8—3,4 раза, достигнув уровня 2,3—4,2%.

Существенное значение в лечении гнойно-септических осложнений холангита принадлежит низкоинтенсивной лазерной терапии [47, 52, 53—57]. В комплексном лечении больных с острым холангитом применяются внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), внутрипротоковое лазерное облучение, чрескожное лазерное облучение.

Впервые метод внутрипротоковой лазерной терапии применил А.Ф. Макеев в 1987 г. [33] у 11 больных с явлениями гнойного холангита. Итогами облучения явились быстрое стихание воспалительного процесса слизистой оболочки ОЖП, уменьшение микробной загрязненности желчи, сокращение сроков стационарного лечения больных.

По данным разных авторов [36, 42, 43], применение ВЛОК гелий-неоновым лазером у оперированных больных с обтурационной желтухой позволяло удалять наружный дренаж гепатикохоледоха на 3—5 дней раньше, чем у больных контрольной группы, за счет более раннего купирования воспалительных изменений. При этом снизились число послеоперационных осложнений в 2 раза и летальность с 10,8 до 3,3%.

Таким образом, лечение пациентов с механической желтухой является актуальной проблемой в настоящее время. Применение различных методик и способов билиарной декомпрессии, разнообразных тактических схем свидетельствует об отсутствии единого подхода к решению этой проблемы, хотя абсолютное большинство авторов признают необходимость и высокую эффективность предварительной декомпрессии при блокаде билиарной системы [57—59]. Использование НБД в разрешении билиарной гипертензии, лечении гнойного холангита, борьбы с печеночной недостаточностью, профилактике осложнений эндоскопических и традиционных хирургических вмешательств играет важную роль. Имеющиеся данные об использовании НБД как первого этапа в программе эндоскопического способа лечения механической желтухи свидетельствуют о больших преимуществах подобной тактики.

Ввиду эффективности, малой инвазивности, незначительного числа осложнений во время вмешательства применение этого метода обусловливает необходимость дополнительного исследования с точки зрения уточнения показаний, определения возможностей метода, выработки четкой тактической схемы лечения больных с билиарной обструкцией.