Одной из причин высокой летальности при прогрессирующем послеоперационном перитоните является несвоевременная его диагностика [1—3]. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возраста, у которых трудности в диагностике послеоперационного перитонита объясняются свойственными старческому возрасту стертостью клинико-лабораторных признаков и полиморбидностью [1, 2]. В плане диагностики послеоперационного перитонита релапароскопия «по требованию» в отсутствие противопоказаний является исследованием, обладающим практически 100% чувствительностью, специфичностью и общей точностью [1, 4, 5]. Однако ее выполнение в стандартном варианте сопровождается рядом проблем, связанных с карбоксиперитонеумом (негерметичность брюшной полости, сердечно-легочные осложнения и т. д.) [4, 6, 7].

Многие авторы видят решение этой проблемы в применении устройств для механического подъема передней брюшной стенки, так называемого лапаролифта [8]. К настоящему времени создано более десятка лифтинговых систем, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов.

Цель исследования — повысить безопасность, эффективность и снизить процент осложнений при релапароскопии «по требованию» у больных с послеоперационным перитонитом.

Проспективное исследование выполнено у 24 больных с различными острыми хирургическими заболеваниями (ущемленные грыжи с резекцией кишки, рак толстой кишки с перфораций, перфорация дивертикула сигмовидной кишки, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, несостоятельность билиодигестивных анастомозов, острый аппендицит, острая сосудистая болезнь кишечника), осложненными распространенным перитонитом, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ с 2009 по 2013 г. Возраст 6 (25%) пациентов от 42 до 60 лет, 10 (41,7%) — от 61 до 75 лет и 8 (33,3%) — старше 75 лет.

Всем больным релапароскопия «по требованию» выполнена на 2—4-е сутки после операции ввиду подозрения на развитие послеоперационного перитонита. Противопоказаниями считали выраженный парез кишечника, спаечный процесс в брюшной полости, не устраненный при первичной операции, нарастающую полиорганную недостаточность, рефрактерную к терапии. Учитывая проблемы, возникающие при стандартной релапароскопии, мы разработали многофункциональный пневмообтюратор, позволяющий выполнить изопневматическую лифтинговую релапароскопию.

Многофункциональный пневмообтюратор представляет собой полимерную трубку длиной 100—140 мм (в зависимости от толщины передней брюшной стенки) с внутренним диаметром 6,5 мм и воздуховодом, проходящим в стенке трубки, который соединяется с находящейся на одном конце манжетой (патент № 2506907). При введении по воздуховоду 90 мл воздуха в манжету она раздувается до 70 мм в диаметре (рис. 1).

Исследование проводили под внутривенным наркозом. Удаляли из одной контрапертуры резиново-марлевый дренаж, вводили через него в брюшную полость многофункциональный пневмообтюратор и раздували манжету. Раздутая манжета служила упором на внутренней поверхности брюшной стенки и при тяге за трубку позволяла ее поднять. Лифтинг создавал отрицательное давление в брюшной полости и приводил к поступлению в нее атмосферного воздуха по многофункциональному пневмообтюратору. После того как давление воздуха в брюшной полости становилось равным давлению атмосферного воздуха, многофункциональный пневмообтюратор использовали как направляющую для проведения лапароскопа. Объем воздуха, поступившего по многофункциональному пневмообтюратору в брюшную полость, всегда был достаточен для тщательного осмотра всех его отделов, а за счет оптимального выбора контрапертуры для введения многофункционального пневмообтюратора и лапароскопа в брюшную полость существенно сокращал длительность исследования (в среднем 5—8 мин).

У больных с резекцией тонкой кишки уже через 2 сут после операции зона межкишечного анастомоза закрывается прядями большого сальника, петлями тонкой кишки и рыхло к ним фиксируется, что делает осмотр линии анастомоза для оценки его состоятельности крайне затруднительным. В связи с этим нами был разработан способ быстрой и малотравматичной визуализации межкишечного анастомоза при помощи фиксирующей «держалки» (заявка на патент № 2013133481).

У 7 (29,2%) пациентов во время первой операции после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза через ее брыжейку в бессосудистой зоне проксимальней анастомоза на 5—6 см, поперечно кишке, сразу под ее стенкой, проводили мягкую полихлорвиниловую трубку диаметром 5 мм, которая играла роль фиксирующей «держалки». Через контрапертуру, сделанную в непосредственной близости от анастомоза, оба конца трубки выводили на переднюю брюшную стенку, при этом длина трубки должна быть достаточной, чтобы избежать пережатия тонкой кишки. Концы трубки на передней брюшной стенке фиксировали кровоостанавливающим зажимом Бильрот. Брюшную полость ушивали.

Релапароскопию выполняли через 48 ч после операции, также при помощи многофункционального пневмообтюратора изопневматическим лифтинговым способом. Быструю визуализацию анастомоза позволяло осуществить подтягивание участка тонкой кишки с анастомозом со стороны передней брюшной стенки за концы трубки, используемой в качестве фиксирующей «держалки» (рис. 2).

При состоятельности анастомоза, но сохраняющейся вероятности его несостоятельности исследование повторяли с интервалом 24 ч не более 2 раз.

Релапароскопия у 6 (25%) больных не выявила показаний к санации брюшной полости; 8 (33,3%) пациентам была показана релапаротомия (прогрессирующий гнойный перитонит, межкишечные абсцессы, несостоятельность билиодигестивных и межкишечных анастомозов, тромбоз мезентериальных сосудов, получивший дальнейшее распространение). Ни в одном случае не встретилось тяжелых осложнений в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой и легочной систем, связанных с выполнением диагностической релапароскопии по предложенному способу.

У 10 (41,6%) больных санация осуществлена лапароскопическим способом (вялотекущий серозно-гнойный перитонит, единичные абсцессы). Для этого, а также с учетом возраста больного и сопутствующих заболеваний анестезия у 4 (40%) больных потенцировалась эндотрахеальным наркозом. Затем в другую контрапертуру (или через отдельный прокол) дополнительно вводили еще один многофункциональный пневмообтюратор, в который устанавливали троакар и проводили необходимые инструменты (аспиратор-ирригатор, зажим и т. д.). После завершения лапаросанации лишь у 2 (20%) больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом, встретились сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, которые были легко устранены с помощью медикаментозной терапии и пролонгированной кислородной поддержки.

Применение фиксирующей «держалки» на кишке позволило проводить исследование зоны межкишечного анастомоза в среднем за 5—6 мин. При этом у 1 (14,3%) больного несостоятельность анастомоза выявлена при первом осмотре, у 2 (28,5%) — при повторном осмотре через 72 ч после операции и у еще 1 (14,3%) больного лишь после третьего осмотра через 96 ч после операции. Не отмечено осложнений, связанных с проведением трубки через брыжейку тонкой кишки и использованием ее в качестве фиксирующей «держалки» и подтягивания зоны анастомоза для лучшей визуализации.

Из 18 больных с послеоперационным перитонитом умерло 6 (33,3%), при этом после релапаротомий — 4 (66,7%) и 2 (33,3%) после лапаросанаций. Среди умерших все пациенты старше 70 лет. Причиной смерти больных после релапаротомий являлась полиорганная недостаточность на фоне интоксикации, а у пациентов после лапаросанации — прогрессирующее утяжеление сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии.

Релапароскопия «по требованию», проводимая при спонтанном дыхании с применением многофункционального пневмообтюратора и лапаролифтинга на изопневматическом режиме, позволяет безопасно и эффективно осуществить визуализацию всех отделов брюшной полости.

Предложенный способ релапароскопии «по требованию» у больных с послеоперационным перитонитом прост и доступен для использования.

Релапароскопия «по требованию» позволила избежать напрасных релапаротомий в 25% случаев у пациентов с подозрением на послеоперационный перитонит.

Лапаросанация, выполненная по предложенному способу, существенно снижает риск развития осложнений в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательных систем, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных множественными сопутствующими заболеваниями.

Применение фиксирующей «держалки» на тонкой кишке в зоне межкишечного анастомоза обеспечивает возможность быстрого и малотравматичного осмотра линии анастомоза для оценки его состоятельности.