На сегодня существует множество терминов для определения одновременно выполняемых хирургических операций.

По данным отечественных и зарубежных авторов, хирургические операции, выполняемые одновременно на 2 органах и более, называют одномоментными, сочетанными, симультанными, комбинированными, обширными, расширенными, синхронными [1—8].

Не менее противоречивы мнения ученых и в отношении классификации симультанных операций.

1. Абсолютные, или куративные, предполагают две одновременные операции или более, отказ от которых может привести к летальному исходу.

2. Превентивные, которыми очерчен круг вмешательств, проводимых при заболеваниях, могущих в дальнейшем привести к острым осложнениям, рецидивам, малигнизации и т. д.

3. Профилактические, связанные с удалением неизмененных органов без клинических признаков заболевания.

4. Диагностические, вмешательства на внешне не измененных либо сомнительно измененных органах, проявляющих себя тем или иным болевым синдромом, биопсия для уточнения характера и стадии сопутствующего заболевания, а также в научных целях.

5. Вынужденные симультанные операции, обусловленные случайными повреждениями питающего сосуда, излишней мобилизацией органа и другими обстоятельствами.

Мы придерживаемся первой классификации, предложенной F. Reifferscheid и дополненной Л.И. Хнохом и И.Х. Фельтширом [8], и считаем, что выполнение профилактических операций по удалению неизмененных органов без клинических признаков заболеваний (пункт 3) является дискутабельным.

Ряд отечественных авторов делят симультанные операции на неожиданные, предполагаемые и ранее планируемые:

— плановые операции (преднамеренные, неотложные, экстренные, прогнозируемые);

— радикальные, паллиативные;

—  симультанный этап выполняется внебрюшинно или симультанный этап выполняется внутрибрюшинно [2, 7].

В 1985 г. ВОЗ опубликовала актуальные до настоящего времени статистические данные, согласно которым у 25—30% больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, при которых требуется хирургическое лечение. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи пациентам данной категории и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5—6% таких больных проводятся симультанные вмешательства [6, 7, 9].

До настоящего времени нет четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями. Многие технические, тактические, морально-этические вопросы, связанные с выполнением симультанных операций, продолжают оставаться открытыми. В организме человека вряд ли можно найти орган, в котором чаще, чем в почке, формировались бы разнообразные кисты [10].

За 39 лет функционирования в КБ № 119 ФМБА России по поводу кист почек лечились 1346 пациентов, из их 143 — с поликистозной болезнью. Почти 25% кист локализовались в верхнем сегменте почки, 24,4% — в нижнем, 17,8% — в среднем. Парапельвикальная киста встретилась в 6,7%, а интрапаренхиматозная локализация (поликистоз не учитывался)  — в 4,4% случаев.

Солитарные кисты в обеих почках имелись у 124 (9,1%) больных. Опухоль в кисте (при кистографии и кистоскопии с биопсией) обнаружена у 4 (0,37%) пациентов, гематома в кисте была у 12 (0,8%), а гнойное содержимое — у 3 (0,2%).

Киста в одной почке и опухоль в другой выявлены у 12 (0,8%) больных. Диаметр кист колебался от 4 до 28 см, а количество содержимого — от 40 до 1480 мл.

За эти годы только аспирация содержимого кист (в основном при поликистозной болезни) выполнена у 115 (8%) больных, и при этом осложнения развились у 1,4%. Перкутанное склерозирование выполнено у 843 (68,8%) пациентов, а осложнения развились в 1,4% случаев. Клеевая аппликация кисты почки (авторское свидетельство на изобретение № 1357020) произведена у 12 (0,8%) пациентов. Осложнений не возникло, однако в 2 случаях зарегистрирован рецидив и после повторной клеевой аппликации достигнут желаемый эффект. Чрескожная экстраренальная эндоскопическая марсупилизация кисты выполнена у 2 (0,1%) больных без осложнений.

Отдаленные результаты в сроки от 4 до 15 лет изучены у 416 пациентов, в том числе у 51 с поликистозной болезнью и хронической почечной недостаточностью (ХПН). У больных последней категории проведен сравнительный анализ лечения. В 1-ю группу вошел 31 пациент, которому в течение 3—7 лет периодически выполнялись пункция и аспирация кист диаметром более 5 см; 2-ю группу составили 20 больных, которым вмешательства не проводились. Прогрессирование ХПН и необходимость программного гемодиализа у пациентов 1-й группы возникли на 5—7 лет позже, чем у пациентов 2-й группы. Из 115 больных после аспирации кист рецидив в первые 3—5 дней произошел в 0,3%, а в 96,7% — в течение первого года. Из них в 95,3% случаев проводились повторные аспирации содержимого кист.

Из 168 больных после перкутанного склерозирования кист в течение 1—3 лет рецидив развился у 3,4%. У 4 проведено повторное склерозирование кист с положительным эффектом со сроком наблюдения до 4 лет. Из 135 пациентов после эндовидеохирургических операций, прослеженных в отдаленный период, у 2 после фенестрации кист (диаметр 9 и 11 см, площадь фенестрации 2,2 и 3,5 см²) в течение 2 лет возник рецидив. Обе пациентки повторно оперированы: одна в другом лечебном учреждении (люмботомия-резекция кисты), а вторая в КБ № 119 ФМБА ретроперитонеоскопическим доступом.

В КБ № 119 ФМБА России лапароскопическая эндохирургия стала развиваться с 1990 г. В СССР первая лапароскопическая аппендэктомия выполнена А.А. Поповым (КБ № 119 ФМБА) 1 марта 1991 г. Первая лапароскопическая нефрэктомия в нашей стране произведена в КБ № 119 ФМБА 2 ноября 1994 г. (В.А. Романов, О.А. Троицкий, И.Н. Мельников). Значительным событием в современной истории лапароскопической хирургии стало выполнение в январе 2007 г. И.Е. Хатьковым в КБ № 119 ФМБА первой лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.

С ноября 1994 г. по май 2015 г. в урологическом отделении КБ № 119 ФМБА России выполнено 983 эндовидеохирургических операций (ЭВХО) на почках, надпочечнике, мочеточнике, предстательной железе, мочевом пузыре, в том числе радикальная цистэктомия с формированием урорезервуара из петли тонкой кишки (по Брикеру) при лимфоцеле после трансплантации почки, при варикоцеле. Лапароскопическим эндовидиохирургическим доступом произведено 756 операции, ретроперитонеоскопическим видеоэндоскопическим доступом — 109, экстраперитонеоскопическим доступом — 118.

Освоение и совершенствование минимально инвазивных ЭВХО позволили расширить показания к выполнению симультанных вмешательств в лечебной практике [3, 4, 9, 11, 12, 15—17]. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, эдовидеосимультанные хирургические операции (ЭВСХО) у больных с кистой размерами более 5 см, локализующейся субкапсулярно и парапельвикально прилежащих к брюшной полости, получили широкое распространение [3, 9, 11, 15, 16, 18—24].

Первая симультанная операция лапароскопическим доступом в КБ № 119 ФМБА по поводу кисты в левой почке и желчнокаменной болезни (ЖКБ) у пациентки 39 лет выполнена 28 марта 2000 г. Произведена холецистэктомия и фенестрация кисты почки. За последние 6 лет в КБ № 119 ФМБА на лечении по поводу кист почек находились 428 пациентов. Из них 29 с поликистозной болезнью. ЭВХО выполнены у 194 пациентов. Из них у 4 (9%) осуществлена конверсия. На единственной почке резекция кисты выполнялась у 6 человек. После одной операции с конверсией в лапаротомию больной умер на 24-е сутки после вмешательства.

Пациент В., 75 лет, с парапельвикальной кистой размерами 12×14 см и нарушенной уродинамикой (гидронефроз II степени) в единственной левой почке, с постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом 2-го типа. В течение 10 дней проводилась медикаментозная кардиотропная и эндокринологическая подготовка. Во время лапароскопической фенестрации кисты почки (26.03.08) возникло кровотечение из варикозно-расширенных вен почки. Остановить кровотечение удалось только после резекции нижнего сегмента почки в условиях тепловой ишемии, длительность которой составила 17 мин. В ближайший послеоперационный период у пациента развилась полиорганая недостаточность. Интенсивная терапия, в том числе 5 сеансов гемодиализа, положительного эффекта не дала.

За 39 лет в КБ № 119 ФМБА России у пациентов с кистами почек ЭВСХО выполнены у 25, из них у 2 на единственной почке. Всего было 11 мужчин в возрасте 57—75 лет, 14 женщин в возрасте 39—75  лет. Длительность ЭВСХО у этой категории больных составила 150±38,6 мин, тогда как длительность ЭВХО по поводу кисты почки — 49±20,5 мин. Послеоперационный период пребывания больных в стационаре после ЭВСХО был 5,5 дня — практически такой же, как и после не симультанных операций (см. таблицу).

Об экономической эффективности ЭВСХО в хирургии и гинекологии имеются единичные публикации [3, 9, 15, 23—25]. При проведении лапароскопической симультанной операции холецистэктомия + пластика пахового канала по сравнению с изолированными аналогичными операциями экономический эффект в расчете на одного пациента в среднем составил 11 950 руб. 55 коп., а в расчете на 59 больных — 705 082 руб. 45 коп. [23].

При определении экономической эффективности ЭВСХО у пациентов с кистами почек по формуле, предложенной К.В. Пучковым, В.С. Баковым, В.В. Ивановым [9], нами произведены расчеты у 7 пациентов, которым выполнялась также холецистэктомия. Для сравнения производились расчеты изолированных ЭВХО у 7 пациентов с ЖКБ (1-я группа) и у 7 пациентов с кистами почек (2-я группа). Средняя длительность пребывания в стационаре этих пациентов составила 7 дней. Средняя стоимость на одного пациента в 1-й группе достигала 36 428 руб. 50 коп., а во 2-й группе — 49 142 руб. 90  коп.

Средняя стоимость лечения на одного больного с сочетанными заболеваниями (киста почки и ЖКБ) при ЭВСХО составила 45 200 руб. Экономический эффект при ЭВСХО у 7 больных этой категории составил 272 599 руб. 80 коп.

С внедрением в повседневную диагностическую практику ультразвуковых методов исследования и малоинвазивных лечебных методик значительный прогресс произошел в лечении пациентов с кистами почек. Склерозирование кисты почки под контролем ультразвукового исследования, по данным наших работ и большинства авторов, пользующихся этим методом лечения, в 82—85% дает положительный результат в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения. Рецидивы заболевания при этом методе возникают, как правило, при кистах больших размеров (более 5 см). По нашему мнению, это происходит в связи с тем что внепочечная часть оболочек кисты не в состоянии плотно приблизится к внутрипочечной части стенки. Сохранение жизнеспособности кубического или плоскоклеточного эпителия в образовавшихся «карманах» после склерозирования кисты приводит к рецидиву заболевания и, как правило, такая киста бывает многокамерная. При локализации кисты на передней поверхности почки, при парапельвикальной кисте и кисте размерами более 5—8 см в широкую практику вошли эндовидеохирургические методы лечения. За последние годы предпочтение отдается ретроперитонеоскопическому доступу [17, 18]. Лапароскопический доступ к почке остается в арсенале ЭВХО. Этот доступ является основным при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе у пациентов с кистой почки.

Экономический эффект при выполнении симультанных операций существенный.

1. Выполнение симультанных операций показано при сочетанной патологии, урологических заболеваниях, хирургической и гинекологической патологии.

2. Выполнение симультанных эндовидеохирургических операций у пациентов с кистами почек не сопровождаются большими техническими трудностями, а имеют лишь несколько большую продолжительность.

3. Течение раннего послеоперационного периода у больных с кистами почек после симультанных эндовидеохирургических или изолированных вмешательств достоверно не различается.

4. Экономический эффект при симультанных эндовидеохирургических операциях позволяет рекомендовать их выполнение, но по строгим индивидуальным показаниям.

5. При поликистозе почек нецелесообразно отказываться от перкутанной аспирации, так как без их применения больные с ХПН значительно раньше начинают нуждаться в гемодиализе.