Рост количества операций, выполняемых по поводу холелитиаза, неуклонно сопровождается увеличением числа пациентов с повреждениями внепеченочных желчных протоков (ВЖП). Несмотря на успехи в лечении больных с хроническим панкреатитом, число пациентов с окклюзией терминального отдела общего желчного протока не имеет существенной тенденции к снижению. Наряду с этим неоспоримые достижения онкологии в лечении злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) не привели к ожидаемому уменьшению числа пациентов с механической желтухой (МЖ) опухолевого происхождения. Ежегодно число больных с МЖ различной этиологии увеличивается в Российской Федерации на 800 000 [1, 2].

Принцип этапного лечения больных с непроходимостью ВЖП, осложненной МЖ, в настоящее время признан большинством хирургов и не подвергается сомнению. На первом этапе необходимо осуществить декомпрессию билиарного тракта и добиться максимально возможного разрешения гипербилирубинемии. Вторым этапом в «безжелтушном» периоде могут быть выполнены радикальные или паллиативные операции при опухолях ГПБЗ или реконструктивные вмешательства при доброкачественных стриктурах ВЖП [3—5].

Очевидно, что ввиду тяжести состояния пациентов данной категории вмешательства на первом этапе должны быть минимально инвазивными: чрес-кожная пункционная холецистостомия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), чрескожно-чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование (НБД) или стентирование зоны окклюзии ВЖП, которое может быть осуществлено антеградно или эндоскопическим транспапиллярным способом. Несомненно, что билиарное протезирование обладает целым рядом преимуществ, важнейшим из которых является возможность восстановления адекватного оттока желчи, исключающего ее потери, как при наружном отведении. У инкурабельных онкологических больных с небольшой прогнозируемой продолжительностью жизни билиарное стентирование может являться окончательным вариантом лечения непроходимости ВЖП.

Первое эндоскопическое билиарное стентирование было выполнено в 1979 г. N. Soehendra в Германии пациенту с МЖ, обусловленной опухолью головки поджелудочной железы. В 1982 г. немецкий исследователь D. Muller впервые произвел аналогичное вмешательство при доброкачественной стриктуре ВЖП. В настоящее время уточнены показания к выполнению подобных эндохирургических вмешательств, усовершенствована методология их проведения, предложены разнообразные дренажные конструкции [5—7].

Накопление собственного опыта и клинического материала за 8-летний период выполнения эндоскопических транспапиллярных билиарных стентирований клиникой факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ) и Волгоградским научным медицинским центром (ВНМЦ) определяет необходимость оценки результатов данного вида вмешательств у пациентов с непроходимостью ВЖП.

Цель исследования — оценить эффективность эндоскопического транспапиллярного стентирования (ТПС) у пациентов с опухолевой и доброкачественной непроходимостью ВЖП.

В клинике № 1 ВолгГМУ и ВНМЦ с сентября 2006 г. по сентябрь 2014 г. на лечении находились 215 пациентов с непроходимостью ВЖП различной этиологии, которым выполнили эндоскопическое транспапиллярное билиодуоденальное протезирование в различных вариантах. В исследование не были включены 49 пациентов с проксимальным опухолевым блоком, у которых эндоскопическое билиодуоденальное стентирование оказалось неэффективным.

Течение основного заболевания на момент госпитализации было осложнено МЖ у 190 (88,4%) больных. Остальные 25 (11,6%) пациентов были госпитализированы в «безжелтушном» периоде с функционирующими наружными билиарными дренажами (наружный дренаж правого долевого протока у 1 больного, холецистостома у 24). Средний уровень билирубина в крови на момент госпитализации составил 283,7±63,1 мкмоль/л, догоспитальный срок «желтушного» периода — 7,8±3,4 сут. При поступлении клинические проявления гнойного холангита отмечены у 40 (18,6%) пациентов.

Из 215 больных причиной непроходимости ВЖП у 175 (81,4%) явились злокачественные опухоли ГПБЗ. Доброкачественные заболевания органов ГПБЗ обусловили непроходимость ВЖП и развитие МЖ в 40 (18,6%) случаях.

Из 175 больных со злокачественной непроходимостью ВЖП было 84 (48%) мужчин и 91 (52,0%) женщина, средний возраст составил 52,8±4,7 года. Причиной непроходимости билиарного тракта являлись опухоли бифуркации общего печеночного протока (ОПП) — 54 (30,8%), головки поджелудочной железы (ПЖ) — 50 (28,6%), большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) — 38 (21,7%), общего желчного протока (ОЖП) — 18 (10,3%), желчного пузыря — 11 (6,3%). У 4 (2,3%) больных непроходимость желчных протоков являлась следствием метастатического поражения печеночно-двенадцатиперстной связки (табл. 1).

У 40 пациентов причиной непроходимости желчных протоков явились доброкачественные заболевания органов ГПБЗ: хронический индуративный панкреатит у 20 (50%), холедохолитиаз в сочетании со стенозом БСДПК у 10 (25%), послеоперационные рубцовые стриктуры желчных протоков у 6 (15%), аденома БСДПК у 3 (7,5%), болезнь Кароли у 1 (2,5%) (табл. 2).

Диагностическая программа во всех случаях включала УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и гастродуоденоскопию с осмотром БСДПК. В неоднозначных клинических ситуациях, а также больным молодого и среднего возраста с подозрением на бластоматозное поражение органов ГПБЗ с целью определения стадии онкологического процесса, выявления отдаленного и регионарного метастазирования, инвазии в сосудистые структуры выполняли компьютерную томографию.

У 35 (20%) из 175 больных с опухолевыми стриктурами ВЖП в качестве первого этапа использовали НБД ввиду тяжести общего состояния и высокого риска развития синдрома острой декомпрессии билиарного тракта. Эндоскопическое билиодуоденальное протезирование этим больным выполнили на 7—9-е сутки после стабилизации состояния. Из 175 пациентов с опухолевой окклюзией ВЖП эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) выполнили у 94 (53,7%), баллонную дилатацию БСДПК — 81 (46,3%).

В качестве анестезиологического пособия перед транспапиллярным вмешательством 161 (74,9%) пациенту выполнили грудную эпидуральную аналгезию (ГЭА). При наличии противопоказаний к ГЭА традиционную премедикацию применили у 54 (25,1%) больных.

У 40 (18,6%) пациентов с доброкачественной непроходимостью ВЖП транспапиллярные лечебные манипуляции начинали с выполнения ЭПСТ типичным способом.

Пластиковые стенты использовали у 141 (65,6%) пациента, самораскрывающиеся металлические стенты (СМС) — у 74 (34,4%), из которых стентирование покрытыми СМС выполнили у 39, непокрытыми — у 35.

Эффективность эндоскопического билиодуоденального стентирования у всех пациентов оценивали по динамике следующих биохимических показателей: уровню билирубина и его фракций, аспарагиновой и аланиновой трансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ). Помимо этого важным критерием адекватности стентирования считали уменьшение выраженности билиарной гипертензии при контрольном УЗИ.

У 175 больных с опухолевой окклюзией ВЖП исходный уровень билирубина был достоверно более высоким. У пациентов с доброкачественными заболеваниями органов ГПБЗ отмечали более быстрое снижение уровня всех фракций билирубина (рис. 1, а).

На рис. 1, б представлена динамика концентрации АсАТ и АлАТ у пациентов с доброкачественной и опухолевой окклюзией ВЖП.

У 175 больных с опухолевой окклюзией ВЖП наряду с более высоким уровнем билирубина отмечали и более высокую исходную активность ЩФ. К 3-м суткам после эндоскопического стентирования ВЖП отмечали резкое снижение концентрации ЩФ независимо от причины окклюзии ВЖП и вида используемого стента (рис. 1, в).

Из 215 пациентов послеоперационные осложнения развились у 65 (30,2%). Кровотечение из зоны папиллотомии возникло у 23 (10,7%) больных. Всем пациентам выполнили срочную дуоденоскопию. Эндогемостаз в сочетании с консервативной гемостатической терапией оказался эффективным у 20 больных. Продолжающееся кишечное кровотечение из зоны папиллотомии и неэффективность эндоскопических методов гемостаза явились показанием к лапаротомии, трансдуоденальной папиллосфинктеропластике у 3 больных. У 14 (6,5%) пациентов после ТПС ВЖП острый отечный панкреатит был успешно купирован с помощью консервативной противопанкреатической терапии в сочетании с ГЭА. В 5 (2,3%) случаях развился панкреонекроз, при котором потребовались дополнительные хирургические вмешательства. Послеоперационный панкреонекроз явился причиной летального исхода у 4 (1,9%) больных. Ретродуоденальную перфорацию верифицировали у 6 (2,4%) пациентов, у 4 из которых эффективная консервативная терапия позволила избежать гнойно-септических осложнений. В 2 случаях выполнили лапаротомию, дренирование и тампонирование ретродуоденального клетчаточного пространства. У 4 (1,6%) больных вследствие блокады пузырного протока билиарным стентом на 5—7-е сутки развился острый обтурационный холецистит. Лапароскопическую холецистэктомию выполнили 2 (0,9%) пациентам. Чрескожные пункции желчного пузыря под контролем УЗИ оказались эффективными у 2 (0,9%) больных. В 2 (0,9%) случаях причиной летального исхода послужил развившийся в раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда. Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность явилась причиной смерти в стационаре у 11 (5,1%) пациентов с опухолевым поражением органов ГПБЗ. Общая летальность составила 7,9% (умерли 17 больных).

Частота развития и структура осложнений после ТПС у пациентов с доброкачественными стриктурами и опухолевой окклюзией ВЖП представлены в табл. 3.

Из 215 пациентов с непроходимостью ВЖП холангиогенные абсцессы печени осложнили течение основного заболевания у 34 (15,8%). Всем больным выполнили пункции и/или чрескожное дренирование гнойных очагов печени под ультразвуковым наведением с последующим бактериологическим исследованием пунктата и определением чувствительности микрофлоры к действию антибактериальных препаратов (АБП). У 9 больных для проведения регионарной антибактериальной терапии дополнительно выполнили катетеризацию ветвей печеночной артерии. Длительность селективной внутриартериальной инфузии этиотропных АБП составила 6,8±1,3 сут.

У 14 (6,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде произошла проксимальная миграция эндобилиарных конструкций с клинической картиной холангита и нарастающей гипербилирубинемией, что обусловило необходимость выполнения повторного транспапиллярного вмешательства.

Отдаленные результаты эндоскопического ТПС в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 3,4 года) прослежены у 29 (72,5%) из 40 пациентов с доброкачественной непроходимостью ВЖП. Как хорошие результаты оценены у 14 (48,3%) больных, удовлетворительные — у 15 (51,7%).

Средний срок функционирования билиарных стентов у пациентов с опухолевой окклюзией ВЖП составил 4,5 мес (от 1 до 14 мес).

В различные сроки от выполнения первичного стентирования пластиковыми стентами транспапиллярное репротезирование ВЖП по причине неадекватной функции установленных ранее эндобилиарных конструкций выполнили 45 (21%) больным. Количество повторных стентирований варьировало от 2 до 4. У 18 (8,4%) пациентов, которым первично осуществили инсталляцию СМС, потребовалась транспапиллярная санация эндопротезов ввиду их обтурации желчным сладжем и прорастанием ячеи стента грануляционной тканью (рис. 2).

Каждый последующий рецидив МЖ и холангита усугублял тяжесть течения основного заболевания и сопровождался декомпенсацией сопутствующей патологии. Подобная ситуация (особенно у пациентов с окклюзией ВЖП, обусловленной доброкачественными заболеваниями органов ГПБЗ) вряд ли улучшает качество жизни больного и свидетельствует о необходимости выполнения реконструктивной операции после купирования МЖ.

1. Эндоскопическое ТПС является эффективным миниинвазивным методом временного восстановления пассажа желчи.

2. Применение СМС при непроходимости ВЖП, обусловленной доброкачественными заболеваниями органов ГПБЗ, нецелесообразно и значительно затрудняет последующие реконструктивные вмешательства.

3. Эндоскопическое ТПС должно рассматриваться как этап комбинированной хирургической коррекции непроходимости ВЖП.

4. При непроходимости ВЖП, обусловленной дистальным и средним билиарным блоком, предпочтение в выборе метода отведения желчи и/или восстановлении ее пассажа должно отдаваться эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, при проксимальном блоке — чрескожным антеградным методам.

5. Эндоскопическое транспапиллярное билиодуоденальное стентирование может рассматриваться как окончательный моновариант паллиативной помощи только у пациентов с нерезектабельными необластомами ГПБЗ. В остальных случаях после разрешения «желтушного» периода необходимо стремиться выполнять радикальные, условно-радикальные и реконструктивные вмешательства.