Введение

Дренирование желчных протоков — малоинвазивное вмешательство, применяющееся для восстановления проходимости желчных протоков, а также для предотвращения их повторностадийной окклюзии при различных патологических состояниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны. К основным видам дренирования желчных протоков относятся: ретроградное эндопротезирование, выполняемое во время эндоскопической ретроградной пакреатикохолангиографии (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), внутрипросветное дренирование желчных протоков под контролем эндосонографии (ЭУС-БД). И если методы дренирования желчных протоков при помощи ЧЧХС и ЭРПХГ достаточно хорошо изучены, то методика ЭУС-БД внедрена в клиническую практику не так давно. В свою очередь, метод дренирования желчных протоков под контролем ЭУС с применением специализированного инструментария имеет еще более короткую историю, а в отечественной литературе описания подобных вмешательств нет. В этой связи данная статья посвящена клиническому наблюдению малоинвазивного восстановления проходимости желчных путей под контролем ЭУС с применением специализированного инструментария.

На сегодняшний день ретроградное эндопротезирование желчных протоков является одним из самых распространенных вмешательств при нарушениях оттока желчи и рекомендуется многими авторами как метод первой линии декомпрессии желчных протоков [1]. Однако применение ретроградного дренирования желчных протоков при опухолевом стенозе двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев невыполнимо [2]. Важными недостатками дренирования желчных протоков эндоскопическим ретроградным способом являются риск развития острого панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде, а также менее грозные, но вполне ожидаемые побочные эффекты: прорастание опухоли внутрь стента или распространение ее за пределы стента, что может встречаться у 20—40% пациентов в отдаленном периоде и приводить к дисфункции стента и рецидиву желтухи [3, 4]. И если стандартный алгоритм предполагает выполнение ЧЧХС при неудавшейся попытке ЭРПХГ, то в последнее время все чаще обсуждается возможность выполнения ЭУС-БД как варианта альтернативного способа желчной декомпрессии [5]. Эффективность методов ЧЧХС и ЭУС-БД с достижением клинически значимого ответа на вмешательство составляет 89—100% [6]. При сравнении эффективности ЧЧХС и ЭУС-БД не было различий в техническом успехе получения доступа к протоковым системам (OR 1,78; 95% ДИ: 0,69—4,59; I2=22%). Несмотря на это, при применении ЭУС-БД зафиксирован лучший клинический успех (OR 0,45; 95% ДТ: 0,23—0,89; I2=0%), отмечена меньшая частота осложнений (OR 0,23; 95% ДИ: 0,12—0,47; I2=57%) и развития ситуаций, при которых требуется выполнение повторных вмешательств (OR: 0,13; 95% ДИ: 0,07—0,24; I2=0%). Различий между методами в отношении продолжительности госпитализации пациентов не было, однако стоимость лечения с применением ЭУС-БД оказалась выше, чем с применением ЧЧХС [7]. По данным литературы, частота осложнений вследствие выполнения чрескожных методов может достигать 33%, наиболее распространенными из них являются миграция дренирующего катетера, инфицирование, желчеистечение, кровотечение, острый холангит, пневмоторакс [8—10]. В то же время осложнения дренирования желчных протоков под контролем ЭУС встречаются в 16—23% случаев [11]. К ним относятся кровотечение, желчеистечение, пневмоперитонеум, миграция стента, холангит, абдоминальная боль, перитонит [4, 12]. Также отдельно следует отметить, что продолжительность дренирования желчных протоков под контролем ЭУС составила в среднем 19,7 мин по сравнению с 30,2 мин при транспапиллярном стентировании [13].

В мировой литературе за 2016 г. имеются единичные описания клинических случаев дренирования желчных протоков с применением H-образных стентов под контролем ЭУС. Вместе с тем группой авторов во главе с R. Kunda представлены клинические наблюдения 57 пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолевыми поражениями дистальных отделов желчного протока. Технический успех составил 98,2%, клинический — 96,4%, частота зафиксированных побочных эффектов — 7% [12]. Схожие результаты получены и другими авторами, по данным которых технический успех достигал 93,8%, клинический — 93,3%.

Данное исследование также интересно тем, что при сравнении ЭУС-БД и ЧЧХС авторы сделали вывод, что дренирование желчных протоков должно осуществляться именно под ЭУС-контролем, так как он сопряжен с меньшим количеством осложнений, повторных вмешательств, а также высокой частотой клинического ответа при его применении. Отдельно говорится о том, что эффективность применения метода под ЭУС-контролем увеличивается по мере развития и совершенствования специализированного инструментария [11, 14, 15].

Представляет интерес метаанализ, выполненный группой авторов, в котором проведено сравнение трех возможностей декомпрессии желчного дерева: ЭРПХГ, ЭУС и ЧЧХС. В результате исследования авторы пришли к заключению, что эти методы схожи по своей клинической и технической эффективности, тогда как потребность в повторных вмешательствах при дренировании желчных протоков под контролем ЭУС меньше по сравнению с ЭРПХГ (RR 0,40; 95% ДИ 0,29—094) и ЧЧХС (RR 0,49; 95% ДИ 0,28—0,88). Что касается возникновения побочных эффектов, то метод ЭУС-БД сопоставим с ЭРПХГ и менее травматичен по сравнению с ЧЧХС (RR 0,59; 95% ДИ 0,39—0,87) [16]. Ретроспективные исследования эффективности ЭУС-БД демонстрируют многообещающие результаты, поскольку эффективность дренирования желчных протоков достигает 90%, побочные эффекты не превышают 7%, а потребность в повторных вмешательствах, связанных с дисфункцией стента, составляет 9,3% [4].

Таким образом, применение ЭУС-БД и специализированного инструментария для одномоментного формирования билиодигестивных анастомозов с последующим стентированием с целью желчной декомпрессии является альтернативой методам ЭРХПГ и ЧЧХС. По своей безопасности и эффективности метод ЭУС-БД сопоставим с другими малоинвазивными методами, но имеющиеся преимущества могут обеспечить более широкое внедрение этого способа в клиническую практику.

Представляемое клиническое наблюдение посвящено уникальному отечественному опыту дренирования общего желчного протока у пациента с опухолевым поражением гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой, путем установки металлического самораскрывающегося стента Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США).

Клиническое наблюдение

Пациент М., 62 года, ранее госпитализирован в непрофильное медицинское учреждение с признаками механической желтухи, диагностирован «псевдотуморозный панкреатит».

При дообследовании, по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП), в головке и перешейке поджелудочной железы выявлено образование с нечеткими контурами, неоднородной плотности, размерами 54×36×32 мм, которое интимно прилежало к стенке двенадцатиперстной кишки и инфильтрировало большой дуоденальный сосочек (рис. 1—4).

Рис. 1. Компьютерная томограмма 1. Объемное образование в головке поджелудочной железы с признаками наличия распространения (1) на двенадцатиперстную кишку (2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма 2. Холангиостомический катетер (1), располагающийся в левой доле печени (2), дренирующий левый долевой проток (3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма 3. а, б — проекция внепеченочных желчных протоков (2А, 2Б) относительно просвета двенадцатиперстной кишки (1А, 1Б) в предполагаемом месте формирования билиодигестивного анастомоза (3А, 3Б).

Рис. 4. Компьютерная томограмма 4. а, б — расширение панкреатического протока с редукцией массы паренхимы поджелудочной железы вследствие компрессионного панкреатита.

Предпринята безуспешная попытка ЭРПХГ, после чего выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование для оттока желчи (рис. 2).

Уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА) — 6,18 нг/мл, уровень СА-125 — 9—19 ед/мл (в пределах референсных значений). После стабилизации показателей крови пациенту выполнена чрескожная трепан-биопсия поджелудочной железы под ультразвуковым контролем, по результатам гистологического исследования полученного материала установлен диагноз: «дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы».

При повторной КТ ОБП кроме новообразования в головке поджелудочной железы выявлена лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства, подозрительная на вторичную.

После заключения онкологического консилиума принято решение с учетом наличия местнораспространенного опухолевого процесса с вовлечением брыжейки тонкой кишки и лимфаденопатии о проведении полихимиотерапии по схеме FOLFIRINOX. Однако ее проведению помешал развившийся острый холангит, в связи с которым потребовалось назначение антибиотикотерапии и замена холангиостомы.

Субъективно пациент отмечал значительное ухудшение качества жизни в связи с наличием наружного дренажа, заключающееся в приступах холангита, и необходимостью госпитализации с целью замены дренирующего катетера.

После разрешения клиники холангита, но с сохраняющейся гипербилирубинемией (общий билирубин — 66,5 мкмоль/л, непрямой — 34,6 ммоль/л, прямой — 31,9 ммоль/л) в октябре 2022 г. пациент госпитализирован для формирования эндоскопического билиодигестивного анастомоза под контролем ЭУС и удаления холангиостомы. 19.10.22 выполнено формирование холедоходуоденального электрохирургического соустья, стентирование с применением системы Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США).

Во время диагностического этапа основная задача заключалась в оценке потенциальной возможности и безопасности формирования соустья и установления дренирующего устройства. Для этого эхоэндоскоп под тройным (рентгенологическим, сонографическим и эндоскопическим) контролем позиционирован в двенадцатиперстной кишке, визуализированы основные структуры, что позволило определить потенциальную возможность выполнения вмешательства (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгенограмма 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография и позиционирование эхоэндоскопа (1) в луковице верхней трети вертикального отдела двенадцатиперстной кишки (2) для оценки предполагаемого диастаза (3) между желчными протоками (4) и двенадцатиперстной кишки в предполагаемом месте анастомоза.

Рис. 6. Эндоскопическая ультрасонограмма 1. Образование головки поджелудочной железы (1), являющееся причиной блока желчных протоков (2). Позиционирование эхоэндоскопа в предполагаемой зоне электорохирургического формирования холедоходуоденоанастомоза (3).

После выбора оптимальной точки под контролем ЭУС и РГ-навигации выполнено электрохирургическое формирование холедоходуоденального соустья (рис. 7, 8).

Рис. 7. Эндоскопическая ультрасонограмма 2. Доставляющее устройство (1) в просвете общего желчного протока (2).

Рис. 8. Рентгенограмма 2. Проведение доставляющего устройства (1) в просвет желчного протока (2) по струне-проводнику.

После пункционного этапа, во время которого получены достоверные данные визуальных методов о том, что доставочное устройство располагается в просвете желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, доставочное устройство удалено, выполнены эндоскопический контроль места установки стента и оценка характера содержимого, поступающего через просвет стента (рис. 9).

Рис. 9. Эндофотография. Изображение раскрытого Н-образного стента Hot-AXIOS (1) в просвете двенадцатиперстной кишки.

После этого введено контрастное вещество через холангиостому, что позволило оценить сам факт и адекватность сброса контрастного вещества через установленный H-образный стент (рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма 3. Рентгенологический контроль позиции стента (1) после установки, введение контрастного вещества через холангиостомический катетер (2) и сброс его через установленный стент в просвет двенадцатиперстной кишки (3).

Это был окончательный этап установки стента под РГ-ЭУС-эндоскопическим контролем. Во время вмешательства признаков наличия каких-либо осложнений не было. Пациент оставлен под наблюдение врачей дежурной бригады. В качестве медикаментозной терапии назначены антибиотики широкого спектра действия и гемостатики.

Послеоперационное течение гладкое. На 3-и сутки после вмешательства холангиостома удалена. Пациент выписан на 6-е сутки после операции. При выписке уровень общего билирубина — 53,2 мкмоль/л, прямого билирубина — 24,7 мкмоль/л.

В дальнейшем пациент госпитализирован с целью проведения химиотерапии в плановом порядке. Диагноз основной: «рак головки поджелудочной железы T3N1M0 (IIB стадия). Местнораспространенный процесс с вовлечением брыжейки тонкой кишки. Состояние на фоне 1-й линии полихимиотерапии». Осложнения основного заболевания: «механическая желтуха». Попытка ЭРПХГ от 12.01.22. Чрескожно-чреспеченочное наружное дренирование. Миграция/закупорка холангиостомы 21.09.22. Замена холангиостомы 19.10.22: эндоскопическое формирование и стентирование пункционного билиодигестивного шунта.

При контрольном обследовании по данным КТ ОБП от 26.01.23 (по месту жительства): многочисленные образования в печени, размеры наиболее крупных — до 25×23 мм (S8), 22×19 мм (S3). Образование головки поджелудочной железы с признаками инвазии в двенадцатиперстную кишку, стенку тонкой кишки, регионарная лимфаденопатия. Признаки холангиоэктазии не выявлены.

При осмотре пациента в феврале 2023 г. отмечены жалобы на общую слабость. Билиодегистивный анастомоз функционирует. Уровень общего билирубина — 10,6 мкмоль/л, клинических проявлений механической желтухи и холангита нет. На онкологическом консилиуме рекомендовано проведение полихимиотерапии.

Заключение

Коллективом авторов данной статьи в 2022 г. выполнено уникальное вмешательство — формирование холедоходуоденоанастомоза под контролем эндосонографии с применением технологии Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США). Малоинвазивное эндоскопическое дренирование желчных протоков с помощью инновационной дренирующей системы продемонстрировало себя как эффективный и безопасный метод лечения больных с механической желтухой, осложненной дуоденальным стенозом. Результаты эндоскопического лечения вследствие его малой травматичности существенно влияют на сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают достижение надлежащего уровня качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.