Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурдюков М.С.

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы»;
Федеральная сеть клиник экспертной онкологии «Евроонко»

Агапов М.Ю.

СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Алиев Н.А.

ГБУ Республики Дагестан «Республиканская клиническая больница №2»;
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дренирование желчных протоков под эндоскопическим ультразвуковым контролем у пациента с местнораспространенной опухолью поджелудочной железы с механической желтухой. (Клинический случай)

Авторы:

Бурдюков М.С., Агапов М.Ю., Алиев Н.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1054

Загрузок: 41


Как цитировать:

Бурдюков М.С., Агапов М.Ю., Алиев Н.А. Дренирование желчных протоков под эндоскопическим ультразвуковым контролем у пациента с местнораспространенной опухолью поджелудочной железы с механической желтухой. (Клинический случай). Доказательная гастроэнтерология. 2024;13(1):108‑114.
Bourdyukov MS, Agapov MY, Aliev NA. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage in a patient with a locally advanced pancreatic tumor with obstructive jaundice. (Case report). Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2024;13(1):108‑114. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro202413011108

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­дос­ко­пи­чес­кая ультра­со­ног­ра­фия в ин­тра­опе­ра­ци­он­ной ди­аг­нос­ти­ке хо­ле­до­хо­ли­ти­аза. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):6-11
Пер­вый опыт аутот­рансплан­та­ции тон­кой киш­ки при мес­тно-рас­простра­нен­ных опу­хо­лях же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(12):34-42
Эн­дос­ко­пи­чес­кое стен­ти­ро­ва­ние при опу­хо­ле­вых стрик­ту­рах пан­кре­ато­би­ли­ар­ной зо­ны. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(1):29-33
Ус­пеш­ное хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с ме­тас­та­за­ми ра­ка под­же­лу­доч­ной же­ле­зы в пе­че­ни пос­ле ра­нее вы­пол­нен­ной пан­кре­ато­ду­оде­наль­ной ре­зек­ции. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):54-59
Рет­рог­рад­ная хо­лан­ги­ос­ко­пия в диф­фе­рен­ци­аль­ной па­ра­зи­тар­ной ин­ва­зии. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):109-114
Трансброн­хи­аль­ная иголь­ная кри­обиоп­сия под кон­тро­лем эн­до­со­ног­ра­фии: воз­мож­нос­ти и спо­со­бы, срав­ни­тель­ная оцен­ка и пер­спек­ти­вы. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):57-66
Внут­рип­ро­то­ко­вая ра­ди­очас­тот­ная аб­ля­ция при но­во­об­ра­зо­ва­ни­ях боль­шо­го со­соч­ка две­над­ца­ти­перстной киш­ки с внут­рип­ро­то­ко­вым рас­простра­не­ни­ем. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):5-14
Ве­де­ние боль­ной с ме­ха­ни­чес­кой жел­ту­хой и хро­ни­чес­ким пан­кре­ати­том на фо­не бе­ре­мен­нос­ти. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(4):61-64
Пан­кре­ато­ду­оде­наль­ная ре­зек­ция в сос­та­ве муль­ти­вис­це­раль­ных опе­ра­ций. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):77-83

Введение

Дренирование желчных протоков — малоинвазивное вмешательство, применяющееся для восстановления проходимости желчных протоков, а также для предотвращения их повторностадийной окклюзии при различных патологических состояниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны. К основным видам дренирования желчных протоков относятся: ретроградное эндопротезирование, выполняемое во время эндоскопической ретроградной пакреатикохолангиографии (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), внутрипросветное дренирование желчных протоков под контролем эндосонографии (ЭУС-БД). И если методы дренирования желчных протоков при помощи ЧЧХС и ЭРПХГ достаточно хорошо изучены, то методика ЭУС-БД внедрена в клиническую практику не так давно. В свою очередь, метод дренирования желчных протоков под контролем ЭУС с применением специализированного инструментария имеет еще более короткую историю, а в отечественной литературе описания подобных вмешательств нет. В этой связи данная статья посвящена клиническому наблюдению малоинвазивного восстановления проходимости желчных путей под контролем ЭУС с применением специализированного инструментария.

На сегодняшний день ретроградное эндопротезирование желчных протоков является одним из самых распространенных вмешательств при нарушениях оттока желчи и рекомендуется многими авторами как метод первой линии декомпрессии желчных протоков [1]. Однако применение ретроградного дренирования желчных протоков при опухолевом стенозе двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев невыполнимо [2]. Важными недостатками дренирования желчных протоков эндоскопическим ретроградным способом являются риск развития острого панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде, а также менее грозные, но вполне ожидаемые побочные эффекты: прорастание опухоли внутрь стента или распространение ее за пределы стента, что может встречаться у 20—40% пациентов в отдаленном периоде и приводить к дисфункции стента и рецидиву желтухи [3, 4]. И если стандартный алгоритм предполагает выполнение ЧЧХС при неудавшейся попытке ЭРПХГ, то в последнее время все чаще обсуждается возможность выполнения ЭУС-БД как варианта альтернативного способа желчной декомпрессии [5]. Эффективность методов ЧЧХС и ЭУС-БД с достижением клинически значимого ответа на вмешательство составляет 89—100% [6]. При сравнении эффективности ЧЧХС и ЭУС-БД не было различий в техническом успехе получения доступа к протоковым системам (OR 1,78; 95% ДИ: 0,69—4,59; I2=22%). Несмотря на это, при применении ЭУС-БД зафиксирован лучший клинический успех (OR 0,45; 95% ДТ: 0,23—0,89; I2=0%), отмечена меньшая частота осложнений (OR 0,23; 95% ДИ: 0,12—0,47; I2=57%) и развития ситуаций, при которых требуется выполнение повторных вмешательств (OR: 0,13; 95% ДИ: 0,07—0,24; I2=0%). Различий между методами в отношении продолжительности госпитализации пациентов не было, однако стоимость лечения с применением ЭУС-БД оказалась выше, чем с применением ЧЧХС [7]. По данным литературы, частота осложнений вследствие выполнения чрескожных методов может достигать 33%, наиболее распространенными из них являются миграция дренирующего катетера, инфицирование, желчеистечение, кровотечение, острый холангит, пневмоторакс [8—10]. В то же время осложнения дренирования желчных протоков под контролем ЭУС встречаются в 16—23% случаев [11]. К ним относятся кровотечение, желчеистечение, пневмоперитонеум, миграция стента, холангит, абдоминальная боль, перитонит [4, 12]. Также отдельно следует отметить, что продолжительность дренирования желчных протоков под контролем ЭУС составила в среднем 19,7 мин по сравнению с 30,2 мин при транспапиллярном стентировании [13].

В мировой литературе за 2016 г. имеются единичные описания клинических случаев дренирования желчных протоков с применением H-образных стентов под контролем ЭУС. Вместе с тем группой авторов во главе с R. Kunda представлены клинические наблюдения 57 пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолевыми поражениями дистальных отделов желчного протока. Технический успех составил 98,2%, клинический — 96,4%, частота зафиксированных побочных эффектов — 7% [12]. Схожие результаты получены и другими авторами, по данным которых технический успех достигал 93,8%, клинический — 93,3%.

Данное исследование также интересно тем, что при сравнении ЭУС-БД и ЧЧХС авторы сделали вывод, что дренирование желчных протоков должно осуществляться именно под ЭУС-контролем, так как он сопряжен с меньшим количеством осложнений, повторных вмешательств, а также высокой частотой клинического ответа при его применении. Отдельно говорится о том, что эффективность применения метода под ЭУС-контролем увеличивается по мере развития и совершенствования специализированного инструментария [11, 14, 15].

Представляет интерес метаанализ, выполненный группой авторов, в котором проведено сравнение трех возможностей декомпрессии желчного дерева: ЭРПХГ, ЭУС и ЧЧХС. В результате исследования авторы пришли к заключению, что эти методы схожи по своей клинической и технической эффективности, тогда как потребность в повторных вмешательствах при дренировании желчных протоков под контролем ЭУС меньше по сравнению с ЭРПХГ (RR 0,40; 95% ДИ 0,29—094) и ЧЧХС (RR 0,49; 95% ДИ 0,28—0,88). Что касается возникновения побочных эффектов, то метод ЭУС-БД сопоставим с ЭРПХГ и менее травматичен по сравнению с ЧЧХС (RR 0,59; 95% ДИ 0,39—0,87) [16]. Ретроспективные исследования эффективности ЭУС-БД демонстрируют многообещающие результаты, поскольку эффективность дренирования желчных протоков достигает 90%, побочные эффекты не превышают 7%, а потребность в повторных вмешательствах, связанных с дисфункцией стента, составляет 9,3% [4].

Таким образом, применение ЭУС-БД и специализированного инструментария для одномоментного формирования билиодигестивных анастомозов с последующим стентированием с целью желчной декомпрессии является альтернативой методам ЭРХПГ и ЧЧХС. По своей безопасности и эффективности метод ЭУС-БД сопоставим с другими малоинвазивными методами, но имеющиеся преимущества могут обеспечить более широкое внедрение этого способа в клиническую практику.

Представляемое клиническое наблюдение посвящено уникальному отечественному опыту дренирования общего желчного протока у пациента с опухолевым поражением гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненным механической желтухой, путем установки металлического самораскрывающегося стента Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США).

Клиническое наблюдение

Пациент М., 62 года, ранее госпитализирован в непрофильное медицинское учреждение с признаками механической желтухи, диагностирован «псевдотуморозный панкреатит».

При дообследовании, по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (ОБП), в головке и перешейке поджелудочной железы выявлено образование с нечеткими контурами, неоднородной плотности, размерами 54×36×32 мм, которое интимно прилежало к стенке двенадцатиперстной кишки и инфильтрировало большой дуоденальный сосочек (рис. 1—4).

Рис. 1. Компьютерная томограмма 1. Объемное образование в головке поджелудочной железы с признаками наличия распространения (1) на двенадцатиперстную кишку (2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма 2. Холангиостомический катетер (1), располагающийся в левой доле печени (2), дренирующий левый долевой проток (3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма 3. а, б — проекция внепеченочных желчных протоков (2А, 2Б) относительно просвета двенадцатиперстной кишки (1А, 1Б) в предполагаемом месте формирования билиодигестивного анастомоза (3А, 3Б).

Рис. 4. Компьютерная томограмма 4. а, б — расширение панкреатического протока с редукцией массы паренхимы поджелудочной железы вследствие компрессионного панкреатита.

Предпринята безуспешная попытка ЭРПХГ, после чего выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование для оттока желчи (рис. 2).

Уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА) — 6,18 нг/мл, уровень СА-125 — 9—19 ед/мл (в пределах референсных значений). После стабилизации показателей крови пациенту выполнена чрескожная трепан-биопсия поджелудочной железы под ультразвуковым контролем, по результатам гистологического исследования полученного материала установлен диагноз: «дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы».

При повторной КТ ОБП кроме новообразования в головке поджелудочной железы выявлена лимфаденопатия брюшной полости и забрюшинного пространства, подозрительная на вторичную.

После заключения онкологического консилиума принято решение с учетом наличия местнораспространенного опухолевого процесса с вовлечением брыжейки тонкой кишки и лимфаденопатии о проведении полихимиотерапии по схеме FOLFIRINOX. Однако ее проведению помешал развившийся острый холангит, в связи с которым потребовалось назначение антибиотикотерапии и замена холангиостомы.

Субъективно пациент отмечал значительное ухудшение качества жизни в связи с наличием наружного дренажа, заключающееся в приступах холангита, и необходимостью госпитализации с целью замены дренирующего катетера.

После разрешения клиники холангита, но с сохраняющейся гипербилирубинемией (общий билирубин — 66,5 мкмоль/л, непрямой — 34,6 ммоль/л, прямой — 31,9 ммоль/л) в октябре 2022 г. пациент госпитализирован для формирования эндоскопического билиодигестивного анастомоза под контролем ЭУС и удаления холангиостомы. 19.10.22 выполнено формирование холедоходуоденального электрохирургического соустья, стентирование с применением системы Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США).

Во время диагностического этапа основная задача заключалась в оценке потенциальной возможности и безопасности формирования соустья и установления дренирующего устройства. Для этого эхоэндоскоп под тройным (рентгенологическим, сонографическим и эндоскопическим) контролем позиционирован в двенадцатиперстной кишке, визуализированы основные структуры, что позволило определить потенциальную возможность выполнения вмешательства (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгенограмма 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография и позиционирование эхоэндоскопа (1) в луковице верхней трети вертикального отдела двенадцатиперстной кишки (2) для оценки предполагаемого диастаза (3) между желчными протоками (4) и двенадцатиперстной кишки в предполагаемом месте анастомоза.

Рис. 6. Эндоскопическая ультрасонограмма 1. Образование головки поджелудочной железы (1), являющееся причиной блока желчных протоков (2). Позиционирование эхоэндоскопа в предполагаемой зоне электорохирургического формирования холедоходуоденоанастомоза (3).

После выбора оптимальной точки под контролем ЭУС и РГ-навигации выполнено электрохирургическое формирование холедоходуоденального соустья (рис. 7, 8).

Рис. 7. Эндоскопическая ультрасонограмма 2. Доставляющее устройство (1) в просвете общего желчного протока (2).

Рис. 8. Рентгенограмма 2. Проведение доставляющего устройства (1) в просвет желчного протока (2) по струне-проводнику.

После пункционного этапа, во время которого получены достоверные данные визуальных методов о том, что доставочное устройство располагается в просвете желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, доставочное устройство удалено, выполнены эндоскопический контроль места установки стента и оценка характера содержимого, поступающего через просвет стента (рис. 9).

Рис. 9. Эндофотография. Изображение раскрытого Н-образного стента Hot-AXIOS (1) в просвете двенадцатиперстной кишки.

После этого введено контрастное вещество через холангиостому, что позволило оценить сам факт и адекватность сброса контрастного вещества через установленный H-образный стент (рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма 3. Рентгенологический контроль позиции стента (1) после установки, введение контрастного вещества через холангиостомический катетер (2) и сброс его через установленный стент в просвет двенадцатиперстной кишки (3).

Это был окончательный этап установки стента под РГ-ЭУС-эндоскопическим контролем. Во время вмешательства признаков наличия каких-либо осложнений не было. Пациент оставлен под наблюдение врачей дежурной бригады. В качестве медикаментозной терапии назначены антибиотики широкого спектра действия и гемостатики.

Послеоперационное течение гладкое. На 3-и сутки после вмешательства холангиостома удалена. Пациент выписан на 6-е сутки после операции. При выписке уровень общего билирубина — 53,2 мкмоль/л, прямого билирубина — 24,7 мкмоль/л.

В дальнейшем пациент госпитализирован с целью проведения химиотерапии в плановом порядке. Диагноз основной: «рак головки поджелудочной железы T3N1M0 (IIB стадия). Местнораспространенный процесс с вовлечением брыжейки тонкой кишки. Состояние на фоне 1-й линии полихимиотерапии». Осложнения основного заболевания: «механическая желтуха». Попытка ЭРПХГ от 12.01.22. Чрескожно-чреспеченочное наружное дренирование. Миграция/закупорка холангиостомы 21.09.22. Замена холангиостомы 19.10.22: эндоскопическое формирование и стентирование пункционного билиодигестивного шунта.

При контрольном обследовании по данным КТ ОБП от 26.01.23 (по месту жительства): многочисленные образования в печени, размеры наиболее крупных — до 25×23 мм (S8), 22×19 мм (S3). Образование головки поджелудочной железы с признаками инвазии в двенадцатиперстную кишку, стенку тонкой кишки, регионарная лимфаденопатия. Признаки холангиоэктазии не выявлены.

При осмотре пациента в феврале 2023 г. отмечены жалобы на общую слабость. Билиодегистивный анастомоз функционирует. Уровень общего билирубина — 10,6 мкмоль/л, клинических проявлений механической желтухи и холангита нет. На онкологическом консилиуме рекомендовано проведение полихимиотерапии.

Заключение

Коллективом авторов данной статьи в 2022 г. выполнено уникальное вмешательство — формирование холедоходуоденоанастомоза под контролем эндосонографии с применением технологии Hot Axios (Boston Scientific Corporation, США). Малоинвазивное эндоскопическое дренирование желчных протоков с помощью инновационной дренирующей системы продемонстрировало себя как эффективный и безопасный метод лечения больных с механической желтухой, осложненной дуоденальным стенозом. Результаты эндоскопического лечения вследствие его малой травматичности существенно влияют на сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают достижение надлежащего уровня качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.