В ходе выполнения многих хирургических вмешательств возникает необходимость в пересечении и окклюзии тканей и органов, содержащих тубулярные структуры, такие как кровеносные сосуды, протоки, маточные трубы, червеобразный отросток и т. п.

В настоящее время эти манипуляции зачастую выполняются вручную, что требует не только специальных навыков со стороны хирурга, но и значительных трудозатрат. Особенно актуально это в эндохирургии, когда операция выполняется в условиях ограниченного пространства, лимитированного количества портов доступа, специфическим инструментом, имеющим малый диаметр и большую длину. При этом, несмотря на развитие техники выполнения окклюзии (применение петель Редера, Мелзе, клипирование с помощью металлических и синтетических клипс и П-образных скобок, применение электрокоагуляции и ультразвука), появление большого количества новых приспособлений (средства доставки узлов, endoloop, моно- и биполярные электрокоагуляторы, клипаппликаторы), сохраняется необходимость частой смены одного инструмента на другой, значительно увеличивающая трудоемкость и продолжительность операции.

Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа: разъединение тканей, остановка кровотечения, соединение тканей. Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и определенных инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений и даже процедур в одно управляемое действие, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество манипуляций [1].

В настоящее время известно ограниченное число подобных универсальных аппаратов, которые способны полностью выполнить все манипуляции по пересечению и окклюзии полых структур. К ним относятся:

1. Аппараты для рассечения и хирургической окклюзии с помощью клипс по патентам США № 4086926, 4556058, 1569346. Аппараты снабжены спаренными клипаппликаторами для наложения на ткани двух клипс и выдвигающимся между ними ножом. Они выполняют окклюзию ткани в двух местах с помощью металлических клипс и пересечение ее между клипированными участками посредством выдвигающегося лезвия. К несовершенствам, ограничивающим использование приведенных инструментов, следует отнести:

— недостаточную надежность окклюзии крупных структур и структур с высоким внутрипросветным давлением (артерии, крупные вены), что создает опасность развития осложнений, связанных с истечением биологических жидкостей из лигированных структур;

— развитие осложнений, связанных с большими размерами клипс, в результате чего крупные инородные тела остаются в тканях и могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм в послеоперационном периоде (вызывать пролежни, мигрировать внутрь полых структур — желчного протока, кишки и т. п.) [2];

—  возможное повреждение клипированной структуры при аномальном сбросе электрического тока на металлическую клипсу или скобку;

— отсутствие инструмента для использования в эндоскопической хирургии, что связано с конструктивной невозможностью совместить одновременно 2 клиппатора и нож в аппарате диаметром 10—12 мм.

2. Эндоскопические аппараты для наложения линейного анастомоза (EndoGIA фирмы «Covidien»; ETS фирмы «Ethicon» и др.). С их помощью накладывают два двойных или тройных ряда скобочного шва и пересекают ткань между наложенными скобками. Длина швов и разреза фиксирована и определяется длиной использованных кассет, обычно 30—60 мм. Следует отметить, что по своему основному назначению эти аппараты предназначены для наложения анастомозов и закрытия просвета кишки или культи желудка, а не для лигирования, и потому использование их для лигирования тубулярных структур сопряжено с рядом проблем:

— использование металлических скобок ограничивает возможности электрохирургии в области окклюзии;

—  несоответствие размера кассет (30, 45, 60 мм) размеру большинства лигируемых тубулярных структур (кровеносные сосуды, червеобразный отросток, протоки и др.), диаметр которых обычно составляет 5—15 мм. Это приводит к тому, что более половины скобок останется в полости тела в виде свободно лежащих инородных тел;

— недостаточная герметичность окклюзий, связанная с несоответствием высоты скобки и толщиной стенки тубулярной структуры, а также неизбежными дефектами закрытия скобок.

3. Приборы и инструменты термального воздействия на ткани (ультразвуковые ножницы, высокочастотные и биполярные электрохирургические инструменты с обратной связью). Это оборудование позволяет выполнять разрезание ткани и полых структур с формированием коагуляционной «пломбы», «заваривающей» просвет. Однако эти инструменты имеют некоторые слабые места:

— недостаточная надежность окклюзии крупных, свыше 7 мм в диаметре, сосудов с высоким внутрипросветным давлением или большим объемом поступающей жидкости (артерии, крупные вены);

— недостаточная надежность лигирования тубулярных структур, покрытых изнутри слизистой (пузырный проток, червеобразный отросток, маточные трубы);

— опасность ожогов окружающих тканей, приводящих к тяжелейшим осложнениям (ожоги желчевыводящих путей, перфорации полых органов и др.). Риск ожогов особенно повышается при выполнении манипуляций в ограниченном и тесном операционном пространстве, при тесном расположении анатомических структур, при наличии в области операции жидкости (кровь, желчь, промывные воды и др.).

Перечисленные недостатки ограничивают применение электрической и ультразвуковой диссекции с окклюзией при многих вмешательствах, таких как аппендэктомия, холецистэктомия и др., и требуют разработки новых, усовершенствованных приспособлений.

Нами предложен аппарат [7], способный рассечь ткань и выполнить надежную и безопасную окклюзию даже крупных (5—12 мм) структур без применения термического воздействия, не оставляя в тканях крупных металлических и иных инородных тел (клипсы, скобки). Аппарат выполняет механическое пересечение и перевязку пересеченных объектов лигатурами из хирургических нитей, которые фиксируются в затянутом состоянии с помощью узлов, традиционно применяющихся в хирургии (узел Редера, узел Мелзе и т. п.) [1, 4—6]. Кроме того, он отсекает свободные концы лигатур, полностью завершая цикл пересечения и лигирования. Применение лигирования позволит осуществить надежную, проверенную многолетним хирургическим опытом окклюзию пересеченной ткани, при этом избежать повреждающего действия электрического тока или вынужденного оставления в теле пациента инородных тел из металла, которые в последующем могут стать источником осложнений или препятствием для выполнения диагностических процедур.

Аппарат позволяет выполнить удобный захват тубулярной структуры (кровеносный сосуд, червеобразный отросток, пузырный проток и др.), пережатие ее в двух местах с рассечением между ними и одновременным наложением 2—4 лигатур Редера (1+1, 1+2, 2+2). После затягивания лигатур аппарат выполняет обрезание их свободных концов.

Конструктивно устройство состоит из металлического корпуса, на дистальном конце которого имеется устройство захватывания и зажатия ткани, состоящее из двух парных зажимов с выдвигающимся между ними гильотинным ножом-нитевыводителем, снабженным держателем лигатур, в которых размещаются от 2 до 4 петель Редера. На боковых сторонах обоих зажимов находятся держатели узлов петель Редера, свободные концы которых закреплены на подвижной каретке, расположенной на проксимальном конце аппарата.

На корпусе аппарата имеется поворотная обойма, при вращении которой происходит обрезание свободных концов лигатур за счет взаимодействия режущих кромок, расположенных на держателях узлов петель Редера и на самой поворотной обойме. Управление аппаратом осуществляется расположенными на его проксимальном конце браншами зажима с кремальерой, приводом ножа и рычагом поворотной обоймы. Длина рабочей части аппарата 36 см, диаметр 11,5 мм (для введения в троакар 12  мм), вес 560 г. Аппарат изготовлен из медицинской нержавеющей стали, что позволяет подвергать его как химической, так и термической стерилизации.

До операции или в ходе ее на аппарат устанавливают от 2 (1+1) до 4 (2+2) заранее подготовленных петель Редера. Принцип работы аппарата показан на примере его использования во время выполнения лапароскопической холецистэктомии для пересечения пузырного протока. После выделения пузырного протока по традиционной схеме аппарат для рассечения и лигирования ткани через троакар 12 мм подводят к лигируемой структуре (пузырный проток) и выполняют ее захват (рис. 1, 2). Убедившись в правильном положении аппарата, пузырный проток зажимают (рис. 3). Рассечение выполняют путем выдвижения вперед ножа-нитевыводителя. При этом петли лигатур набрасываются на пересеченные концы тубулярной структуры (рис. 4). Перемещением каретки с закрепленными свободными концами лигатур затягивают петли на пересеченных концах тубулярной структуры (рис. 5). Отсечение свободных концов лигатур выполняют вращением поворотной обоймы, после чего зажимы раскрывают и аппарат отводят от объекта.

После завершения лигирования остаются две пересеченные культи длиной 5 мм с наложенными на них лигатурами (рис. 6), по две на каждой из сторон. Полный цикл пересечения и лигирования тубулярной структуры с наложением 4 лигатур занимает около 30—45 с.

Таким образом, предложенный аппарат выполняет полный цикл пересечения и лигирования тубулярной структуры с отсечением свободных концов лигатур. Способ действия аппарата не требует применения электрического тока, металлических клипс или скобок. Применение для лигирования традиционных хирургических узлов (Редера, Мелзе, и др.) позволяет прочно закрепить лигатуру на ткани, исключая ее распускание, а возможность одновременного наложения до двух лигатур на каждый из пересеченных концов является стандартом безопасности лигирования в хирургии. Применение подобного аппарата значительно сокращает трудозатраты, экономит время и обеспечивает проблему безопасности окклюзии. Аппарат легко разбирается и собирается, может подвергаться любому виду стерилизации. Использование предлагаемого устройства упростит выполнение многих хирургических операций, таких как лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия и др., где необходимо пересекать крупные кровеносные сосуды и структуры (пузырный и желчные протоки, аппендикс, маточные трубы, мочеточники и т. п.).

Описанный аппарат изобретен и изготовлен в России и не является повторением или усовершенствованием каких-либо зарубежных образцов. Сегодня, в условиях взятого курса на импортозамещение, широкое применение аппарата для выполнения пересечения и лигирования тубулярных структур во время эндоскопических операций особенно актуально и оправдано, поскольку цена на импортные инструменты и расходные материалы резко возросла и их приобретение экономически нецелесообразно. Использование данного аппарата для рассечения и лигирования позволит выполнять многие операции быстрее, надежнее и дешевле.