Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее частая разновидность неэпителиальных опухолей (НЭпО) желудка, которые обладают злокачественным потенциалом. До проведения морфологического исследования специалисты ориентируются, главным образом, на динамику клинического течения заболевания, размеры новообразования и его эхографическую характеристику. Окончательное подтверждение наличия, морфологического варианта и степени злокачественности ГИСО получают при иммуногистохимическом исследовании, изучении митотического индекса и степени пролиферации Ki 67 [1]. Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости ГИСО [2], чрезвычайно актуальным является их раннее выявление с последующим решением вопроса об оперативном удалении. Это обусловлено не только существующим риском прогрессирования злокачественного потенциала ГИСО, но и высокой вероятностью развития осложнений.

Необходимость оперативного лечения больных с осложненными ГИСО в настоящее время не вызывает сомнения. В отношении пациентов с неосложненными ГИСО желудка мнения специалистов расходятся. И хотя некоторые авторы считают возможным длительное наблюдение больных с небольшими (менее 2 см) новообразованиями, многие хирурги предлагают удалять все НЭпО желудка гладкомышечного строения вне зависимости от их размеров [3]. Во многом столь активная хирургическая тактика обязана развитию малоинвазивных доступов, но она также связана и с опасностью возможного изъязвления, развития желудочно-кишечного кровотечения, а также риском прогрессирования злокачественного потенциала опухоли, оценить который при небольших размерах новообразований часто бывает непросто [4].

Выбор метода оперативного удаления ГИСО до сих пор является дискутабельным. К настоящему моменту накоплено большое количество сообщений о возможности успешного применения малоинвазивных вмешательств при данном заболевании [5, 6]. И хотя резекция желудка с удалением большого сальника при крупных ГИСО по-прежнему остается прерогативой традиционной «открытой» хирургии, малотравматичные вмешательства у больных с ГИСО меньших размеров находят все большее число сторонников [7]. Особое место в оперативном лечении больных с ГИСО занимает эндоскопическая внутрипросветная хирургия. Появление новых лечебно-диагностических методик позволяет не только выявлять ГИСО желудка, но и удалять их через гибкий эндоскоп. И речь идет не только об опухолях, исходящих из мышечной пластинки слизистой оболочки, при удалении которых мышечный и серозный слои желудка остаются интактными. В последние годы появились сообщения об успешном иссечении опухолей, исходящих из собственного мышечного слоя желудка, вместе с покрывающей их серозной оболочкой, выполняемом из тоннеля в подслизистом слое [8, 9]. Правомочность выполнения и оправданность результатов подобных операций в сравнении с лапароскопическими вмешательствами изучаются в рамках пилотных клинических исследований и пока не получили однозначной оценки. В отличие от гладкомышечных НЭпО пищевода и кардии, большинство других аналогичных опухолей желудка, исходящих из его мышечного слоя, особенно расположенных на передней стенке, малой и большой кривизне, более контролируемо, следовательно, и более безопасно можно удалить лапароскопическим способом.

Именно поэтому мы считаем, что в широкой повседневной клинической практике через гибкий эндоскоп, в том числе с целью минимизации частоты интраоперационных перфораций органа, следует удалять лишь те НЭпО желудка, которые исходят из мышечной пластинки слизистой оболочки или из подслизистого слоя [10]. Как правило, методика операции включает в себя тот или иной вид петлевой резекции опухоли или, при ее относительно крупных размерах, иссечение при помощи эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС) с удалением всего участка слизистой оболочки, покрывающей новообразование [11]. Принимая во внимание локальный рост опухоли и крайне низкий риск поражения регионарных лимфатических узлов, данный объем операции многие специалисты признают достаточным при условии удаления опухоли в пределах здоровых тканей [12]. Однако по окончании подобных эндоскопических резецирующих вмешательств остается дефект слизистой оболочки значительных размеров, что увеличивает сроки его полного заживления, а также повышает риск послеоперационного кровотечения. Поэтому важнейшей задачей является совершенствование методики эндоскопического удаления НЭпО желудка, что способствовало бы снижению числа осложнений и расширению возможностей внутрипросветной эндоскопической хирургии у данной категории больных.

Оптимизация эндоскопического удаления НЭпО желудка методом ЭДПС может быть осуществлена за счет сохранения лоскута слизистой оболочки, покрывающей новообразование. Описание данного способа отсутствует в доступной нам литературе. Приводим клиническое наблюдение успешного применения такой методики.

У пациентки Х., 61 года, за 1,5 мес до госпитализации при эзофагогастродуоденоскопии в поликлинике выявлена крупная НЭпО антрального отдела желудка. За медицинской помощью больная обратилась из-за похудания на 6 кг, произошедшего в течение предыдущего месяца. В результате комплексного обследования, выполненного в нашей клинике и включавшего проведение ЭГДС, УЗИ брюшной полости, а также эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), подтверждено наличие крупной НЭпО, располагавшейся на границе тела и антрального отдела желудка по передней стенке (рис. 1).

По данным ЭУС, новообразование на ¾ располагалось интрагастрально, исходило из мышечной пластинки слизистой оболочки, характеризовалось неоднородной эхоструктурой (единичные очаги гипо- и гиперэхогенности и один наиболее крупный очаг неправильной формы с пониженной эхогенностью 12×7 мм), имело размер 51×42×31 мм и высокий потенциал злокачественности (3 из 5 эхографических признаков) в соответствии с ЭУС-шкалой (Y. Yamazaki, 2002) (рис. 2). Признаков регионарной лимфаденопатии не выявлено. Учитывая клиническую симптоматику, характер роста опухоли, ее эхографические характеристики, было принято решение об эндоскопическом удалении НЭпО методом эндоскопической диссекции.

Операция была выполнена 25.02.15 под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Во время вмешательства пациентка находилась в положении на спине. После предварительной коагуляционной разметки видимых границ опухоли под ее основание было введено 20 мл физиологического р-ра с добавлением адреналина и индигокармина (на 400 мл 0,9% физиологического р-ра добавлялся 1 мл 0,1% р-ра адреналина и 1 мл р-ра индигокармина). При помощи трехгранного электроножа с использованием смешанного режима электрокоагуляции вокруг основания опухоли со стороны ее проксимального края на 2/3 окружности была рассечена слизистая оболочка (рис. 3), после чего произведено поэтапное выделение новообразования в пределах его капсулы с использованием методики ЭДПС. При этом поочередно использовались трехгранный нож и нож с изолированным наконечником, а также специальный колпачок, фиксированный на дистальном конце эндоскопа.

С его помощью осуществлялось механическое смещение опухоли во время ее выделения (рис. 4).

После отсечения от подлежащего мышечного слоя опухоль тем же способом была отделена от сохраненного фрагмента слизистой оболочки (рис. 5).

При этом отмечено, что при инструментальной тракции лоскут полностью прикрывает послеоперационную рану (рис. 6).

Учитывая крупные размеры, новообразование после полного отсечения фрагментировали в просвете желудка при помощи полипэктомической петли и по частям извлекли для морфологической верификации. Длительность операции составила 240 мин. Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Пациентке был назначен постельный режим, нулевой стол, а также парентеральное введение 80  мг контролока в сутки. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Принимая во внимание значительный объем эндоскопической резекции, на 2-е сутки после оперативного вмешательства пациентке была выполнена контрольная ЭГДС, при которой обнаружено, что жизнеспособный лоскут слизистой оболочки практически полностью прикрывает послеоперационный дефект (рис. 7).

При помощи манипулятора лоскут был свободно смещен, после чего дефект слизистой оболочки тщательно осмотрен: его диаметр составлял 45 мм, в дне имелись два небольших (диаметром до 1 мм) тромбированных сосуда без признаков перенесенного или продолжающегося кровотечения (рис. 8). Эндоскопический профилактический гемостаз не выполнялся. По окончании ревизии послеоперационной раны лоскут слизистой оболочки был уложен на прежнее место без его механической фиксации.

На 7-е сутки после операции пациентке выполнена вторая контрольная ЭГДС, при которой обнаружено практически полное заживление послеоперационной раны с наличием остаточного дефекта слизистой оболочки диаметром не более 1 см. Лоскут слизистой оболочки был полностью жизнеспособен и плотно фиксирован к подлежащим тканям (рис. 9). В этот же день пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Через месяц после операции в проекции удаленной опухоли обнаружен рубец звездчатой формы без изъязвления слизистой (рис. 10).

При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании подтверждено наличие эпителиоидной формы ГИСО желудка с экспрессией CD34, CD117 и Vimentin; индекс пролиферации Ki 67 — 4%; индекс митотической активности — 1/50 раздельных полей зрения (рис. 11).

Таким образом, оптимизация завершающего этапа эндоскопической диссекции ГИСО желудка была осуществлена за счет сохранения лоскута слизистой оболочки, покрывающей новообразование. С этой целью перед непосредственным иссечением опухоли мы произвели не циркулярный разрез слизистой оболочки вокруг новообразования, как это принято при использовании традиционной методики ЭДПС, а окаймляющий разрез лишь на 2/3 окружности. Опухоль была отсечена от лоскута слизистой оболочки путем эндоскопической диссекции таким же образом, как и от подлежащего мышечного слоя желудка. Хорошо развитая сосудистая сеть слизистой оболочки желудка обеспечила жизнеспособность сохраненного участка слизистой. Мы не фиксировали сохраненный лоскут к краям послеоперационного дефекта клипсами, тем не менее под влиянием естественных репаративных процессов отмечено его самостоятельное сращение с дном и краями послеоперационной раны практически на всем протяжении. Прикрывая дефект от воздействия агрессивных составляющих желудочного сока, сохраненный лоскут тем самым способствовал ускорению сроков заживления. Важно отметить, что подобный способ, кроме экономии времени и расходных материалов, не препятствовал проведению контрольной ЭГДС на 2-е сутки после вмешательства, во время которой при помощи манипулятора мы имели возможность, сместив слизистый лоскут, тщательно осмотреть послеоперационный дефект и, в случае необходимости, осуществить превентивный эндоскопический гемостаз. Как показало наше наблюдение, это обусловлено более поздними сроками самостоятельного плотного сращения слизистого лоскута с дном и краями послеоперационного дефекта. Вопрос о целесообразности механической (при помощи эндоклипс) фиксации лоскута в завершение оперативного удаления опухоли остается открытым для изучения.

Предложенный способ завершения эндоскопического удаления крупной ГИСО желудка, наряду с другими методами профилактики, обеспечил гладкое течение послеоперационного периода и быстрое заживление послеоперационного дефекта слизистой оболочки, что чрезвычайно важно для предотвращения послеоперационных осложнений и скорейшей реабилитации пациентов. Большее количество наблюдений, сравнение методик использования механически фиксированных и нефиксированных слизистых лоскутов, возможно, позволит рекомендовать этот подход к более широкому применению в эндоскопической хирургии неэпителиальных новообразований желудка.