С внедрением лапароскопической техники при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) значительно увеличилось количество выполняемых антирефлюксных операций. Но по мере накопления опыта оперативная активность вновь снизилась. Авторы связывают это с самыми различными причинами, основными из которых называют технические ошибки при выполнении операции, нерациональный выбор метода оперативного пособия и даже несовершенство хирургической методики, что, как следствие, приводит к неудовлетворенности пациентов, гастроэнтерологов и хирургов результатами оперативных вмешательств [1—4].

По мере накопления хирургического опыта увеличилось количество пациентов, перенесших антирефлюксную операцию и имеющих возобновление симптомов рефлюкса или новые неприятные симптомы, такие как дисфагия.

По мнению некоторых зарубежных авторов, эндоскопическая оценка фундопликационной манжеты остается единственным объективным способом выявления причины «неудачной фундопликации», т. е. операции, сопровождающейся рецидивом симптомов рефлюкса или новыми симптомами в послеоперационном периоде [5, 6].

Рациональное соотношение постфундопликационных анатомических нарушений, выявленных эндоскопически, с симптомами у пациента позволяет оптимально подобрать подход к лечению. Однако имеют место значительные пробелы в описании эндоскопической службой состояния фундопликационной манжеты, что, вероятно, связано с недостатком терминологии [7].

Тем не менее существует мнение, что эндоскопическая картина у пациентов, перенесших антирефлюксную операцию, слабо коррелирует с симптомами, особенно если речь идет об изжоге [8].

Цель нашего исследования — эндоскопическая оценка формы и расположения фундопликационной манжеты у пациентов, перенесших антирефлюксную операцию в нашей клинике, попытка систематизировать описание внешнего вида манжеты и выявление корреляционной связи между состоянием манжеты, симптомами у пациента и методом выполненной лапароскопической фундопликации.

В клинике факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе 1-го хирургического отделения ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница № 21» в 1999—2014  гг. выполнено 227 лапароскопических операций больным с ГЭРБ. В различные сроки после операции обследовано 79 пациентов: выполнено эндоскопическое обследование и проведен анализ жалоб путем заполнения анкеты, предназначенной для выявления симптомов, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что оперативное пособие у всех пациентов представляло собой сшивание ножек диафрагмы позади пищевода с формированием из дна желудка манжеты по типу Ниссен. У 47 (48%) пациентов манжета была сформирована из передней стенки дна желудка — метод Nissen-Rossetti. У остальных 32 (33%) пациентов дно желудка было предварительно мобилизовано и длина манжеты составляла менее 2 см — модификация Short floppy Nissen. Длина манжеты в среднем составляла 3 см (от 1,5 до 4,5 см). Среди исследуемых пациентов было 43 мужчины и 36 женщин. Средний возраст составил 49,5±11,0 года. Сроки проведения обследования после перенесенной операции составили от 6 до 54 мес (в среднем 22 мес).

Во время эндоскопического исследования проводилась оценка ширины просвета пищевода, наличия остатков пищи в пищеводе, патологических изменений слизистой оболочки пищевода, наличия пролапса слизистой оболочки желудка в пищевод, соотношения манжеты и пищеводно-желудочного перехода, легкости прохождения эндоскопа через манжету; при ретроградной позиции эндоскопа оценивалась форма манжеты: симметричность и высота пликационных складок, плотность контакта пликационных складок с эндоскопом, следы ножек диафрагмы, а также содержимое желудка. Кроме этого проводилось исследование слизистой оболочки нижней трети пищевода на наличие Helicobacter pylori. Степень воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода оценивалась с помощью известной классификации Savary—Miller [9].

При выявлении симптомов рецидива рефлюкса использовалась шкала интенсивности изжоги: 0  — нет изжоги; 1 — легкая изжога не более 1 раза в неделю; 2 — умеренная изжога 2—3 раза в неделю; 3  — выраженная изжога каждый день.

Для оценки симптомов дисфагии использована следующая шкала: 0 — нет дисфагии; 1 — нарушение прохождения твердой пищи; 2 — нарушение прохождения жидкой пищи.

Для количественной оценки нарушений фундопликационной манжеты, приводящих к недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, разработана соответствующая шкала: 0 — состоятельная манжета; 1 — наличие расстояния между эндоскопом и пликационными складками; 2 — соскользнувшая манжета; 3 — частично разрушенная манжета; 4 — полностью разрушенная манжета.

Описательную статистику качественных показателей вычисляли как абсолютное количество и процентное количество пациентов для каждого значения показателя. Описательную статистику количественных показателей вычисляли как число наблюдений, среднее арифметическое значение, среднеквадратическое отклонение, медиану, минимум и максимум. Все статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для выявления различий между методами лапароскопической фундопликации по частоте возникновения симптомов изжоги и эндоскопических признаков недостаточности манжеты использовали точный тест Фишера. Сравниваемые группы пациентов оказались сопоставимы по демографическим показателям (возраст, пол) и данным предоперационного обследования. Обработка данных произведена с использованием программы Stat Soft Statistica 10,0.

Среди исследуемых 79 пациентов 19 имели жалобы на изжогу разной степени интенсивности (рис. 1). Только у четверых пациентов были выявлены жалобы на затруднение прохождения твердой пищи. Проблем с глотанием жидкой пищи у исследуемой группы пациентов не обнаружено. Основные эндоскопические находки представлены в таблице.

Для описания внешнего вида постфундопликационных изменений использовались термины, предложенные J. Arpad, S. Abhishek, H. Masato [7].

«Нормальная фундопликация» (38 (48%) пациентов) — нет препятствий для прохождения эндоскопа через пищеводно-желудочный переход, который совпадает с манжетой. С позиции ретрофлексии пликационные складки не слишком высокие — не более 2 см, симметричные, обе складки хорошо визуализируются, плотно прилегают к эндоскопу. Складки желудка в области манжеты параллельно поперечному сечению эндоскопа. Не визуализируются ножки диафрагмы (рис. 2).

«Скользящая фундопликация» (11 (14%) пациентов) — манжета расположена вокруг кардиального отдела желудка вместо пищеводно-желудочного перехода. Ретроградно фундопликационные складки не прослеживаются, эндоскоп как будто тонет в складках желудка. Антеградно при соскользнувшей манжете прослеживается второе сужение после пищеводно-желудочного перехода. Между сужениями видны складки желудка (рис. 3).

«Щедрая фундопликация» (2 (2,5%) пациента) — чрезмерно длинная манжета охватывает проксимальную часть желудка. Складки слишком высокие и широкие — более 2 см, нет плотного контакта пликационных складок с эндоскопом (рис. 4).

«Перекрученная фундопликация» (16 (20%) пациентов) — манжета имеет асимметричные заднюю и переднюю складки, передняя складка глубже, выше и более закручена, в то время как задняя складка почти не визуализируется (рис. 5).

Разрушение фундопликационной манжеты у 7 (9%) пациентов может быть частичным и полным. При частичном разрушении видна только одна из складок манжеты, неплотно прилегающая к эндоскопу (рис. 6). При полном разрушении пликационные складки вовсе не визуализируются (рис. 7).

Внутригрудное расположение манжеты (3 (4%) пациента) выдает ее нахождение над ножками диафрагмы. Следы ножек могут быть видны при ретроградном обзоре (рис. 8).

Необходимо отметить, что зачастую у 1 (19%) пациента наблюдается более одного анатомического нарушения (см. рис. 6).

«Двухкомпонентный желудок» (2 (2,5%) пациента) — один из вариантов перекрученной фундопликации. Передняя складка объемная, задняя отсутствует. Грыжевой мешок из дна желудка визуализируется проксимальнее манжеты. Складки желудка в области манжеты расположены под углом относительно белой линии эндоскопа (рис. 9).

У всех пациентов с симптомами изжоги в послеоперационном периоде имело место нарушение формы и положения фундопликационной манжеты. У 4 пациентов с выраженной изжогой отмечалось полное разрушение манжеты. У 9 пациентов с жалобами на легкую и умеренную изжогу выявлена «скользящая фундопликация». У 2 пациентов с жалобами на легкую и умеренную изжогу обнаружена «перекрученная фундопликация» и неплотный контакт манжеты с эндоскопом (см. рис. 5, а). У 3 пациентов с жалобами на умеренную изжогу выявлено частичное разрушение манжеты и миграция оставшейся части манжеты в грудную клетку. У остальных 13 пациентов с перекрученной манжетой симптомов изжоги не было, в таком случае манжету можно считать состоятельной. У 1 пациентки с дисфагией на твердую пищу выявлена «щедрая фундопликация», у остальных 3 пациентов с дисфагией на твердую пищу не выявлено нарушений формы и расположения манжеты, отмечалось лишь затруднение прохождения эндоскопа через нижний пищеводный сфинктер. У 2 пациентов с миграцией манжеты в грудную клетку не выявлено нежелательных симптомов. У 2 пациентов с изменением манжеты по типу «скользящей фундопликации» не отмечалось симптомов изжоги.

В группе пациентов, оперированных по методу Nissen-Rossetti, выявлено 20 (43%) пациентов с различными нарушениями формы и расположения фундопликационной манжеты, приводящими к недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Группа Short floppy Nissen представлена только 7 (22%) пациентами. Сравнивая частоту обнаружения эндоскопических признаков недостаточности фундопликационной манжеты у пациентов в группах Short floppy Nissen и Nissen-Rossetti, получили статистически значимое различие в пользу метода Short floppy Nissen: 7 (22%) против 20 (43%), р=0,0470 (рис. 10).

При сравнении частоты возникновения симптомов изжоги у пациентов в группах Short floppy Nissen и Nissen-Rossetti получено статистически значимое различие в пользу метода Short floppy Nissen: 4 (13%) против 15 (32%), р=0,0362 (рис. 11).

Самая популярная современная методика циркулярной фундопликации под названием Short floppy Nissen отличается от метода Nissen-Rossetti не только пересечением коротких желудочных сосудов, но и формой фундопликационной манжеты. После мобилизации задней стенки дна желудка создается возможность для формирования симметричной манжеты из передней и задней стенок дна желудка. Отсутствие натяжения со стороны фиксированной задней стенки создает возможность для точной посадки формируемой манжеты непосредственно на пищеводно-желудочном переходе, а также уменьшается риск прорезывания швов и разрушения манжеты.

При, казалось бы, относительной простоте метода Nissen-Rossetti в лапароскопическом исполнении сложность заключается в точном выборе правой части дна желудка для формирования манжеты — вследствие отсутствия анатомических ориентиров в этой зоне. Не исключена типичная для этого метода операции ошибка — «скользящая фундопликация». Желудок при этом делится на две части манжетой, сформированной из тела желудка вместо дна. Еще одной возможной ошибкой может стать слишком плотная или перекрученная манжета [10, 11].

В нашем исследовании у всех пациентов с возобновлением симптомов изжоги в послеоперационном периоде выявлены какие-либо нарушения формы и расположения фундопликационной манжеты. Самой частой причиной рецидива симптомов рефлюкса стала «скользящая фундопликация». «Перекрученная фундопликация» вызывала симптомы изжоги в случае неплотного контакта пликационных складок манжеты с пищеводно-желудочным переходом вследствие перекрута складок. Все пациенты с эндоскопическими признаками «перекрученной манжеты» оперированы по методу Nissen-Rossetti. Наличие достоверных различий между двумя методами лапароскопической фундопликации по частоте обнаружения эндоскопических признаков разрушения манжеты, а также по частоте возникновения симптомов изжоги в послеоперационном периоде в пользу метода Short floppy Nissen указывают на то, что сама методика формирования манжеты только из передней стенки дна желудка без мобилизации задней стенки предрасполагает к соскальзыванию манжеты.

Увеличение в последние годы количества пациентов, перенесших антирефлюксную операцию, диктует необходимость описания внешнего вида, формы и расположения фундопликационной манжеты во время эндоскопического обследования таких пациентов. Нами установлена четкая корреляция наличия симптомов изжоги в послеоперационном периоде с эндоскопическими находками патологии фундопликационной манжеты. Лапароскопическая фундопликация в модификации Short floppy Nissen позволяет минимизировать самый распространенный технический недостаток операции — соскальзывание фундопликационной манжеты.