Частота реконструктивных операций при окклюзии аортобедренного сегмента составляет 83 вмешательства на 1 000 000 населения. Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения при синдроме Лериша привел к внедрению миниинвазивных технологий в сосудистую хирургию [1—3]. Альтернативой традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого лапаротомного или косого забрюшинного доступов стали операции, выполняемые либо из мини-доступа, либо с использованием лапароскопической методики [4—6]. Y. Dion и соавт. в 1993 г. впервые выполнили аортобедренное шунтирование из мини-лапаротомии с видеоассистированием [7]. Впоследствии, в конце 90-х годов, сосудистые хирурги Северной Америки, Канады и Западной Европы стали применять полностью лапароскопическую методику для выполнения реконструктивных операций при окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента [8—13]. Однако в связи со значительной технической сложностью проведения полностью эндоскопических операций этот метод широкого распространения в России и странах Восточной Европы не получил. В настоящее время в Российской Федерации при синдроме Лериша используются лишь миниинвазивные доступы [14]. Отсутствие отечественных публикаций и докладов о выполнении «тотальных» лапароскопических реконструктивных операций при окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента стало основным аргументом в пользу освоения нашей клиникой данной техники оперирования.

Цель работы — оценить возможность использования полностью лапароскопических технологий в хирургическом лечении пациентов с окклюзионным поражением аортоподвздошного артериального сегмента.

В отделении сердечно-сосудистой хирургии клиники № 1 ВолгГМУ в период с 2011 по 2014 г. оперированы 308 пациентов с синдромом Лериша. Подход к выбору методики оперирования всех пациентов основывался на рекомендациях TASC II.

В нашей клинике мы используем как реконструктивные операции, так и эндоваскулярные вмешательства. Всего 123 (48,6%) пациента перенесли транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием подвздошных артерий, 185 (60,1%) больным выполнена открытая реваскуляризация одним из способов. Виды оперативных вмешательств, выполненных за указанный период, представлены в табл. 1.

Первая полностью лапароскопическая реконструктивная операция у пациентов с окклюзионными поражениями аортоподвздошного сегмента выполнена нами в январе 2012 г. Идея выполнения лапароскопических вмешательств при распространенном окклюзионном поражении аортоподвздошного сегмента мотивирована желанием снизить травматичность оперативного лечения и сохранить существующие преимущества открытых операций перед эндоваскулярными методиками у данной категории больных.

Всего выполнено 46 (33,6%) прямых реконструктивных операций с использованием полностью лапароскопической техники и 92 (68,9%) — с использованием одного из открытых традиционных доступов (срединная лапаротомия или косой забрюшинный доступ). Структура видов хирургического вмешательства представлена в табл. 2.

Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 63,4±5,1 года. Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства, степени хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) по классификации Fontein и тяжести поражения по классификации TASC II (The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) представлено в табл. 3 и на рис. 1. Согласно рекомендациям TASC II, пациентам классов С и D показана реконструктивная операция, классов A и B — эндоваскулярная реваскуляризация.

Решение о выборе метода оперирования («открыто» или с применением лапароскопической технологии) основывалось на выраженности кальцификации аортоподвздошного сегмента, определявшейся на основе данных предоперационной компьютерной томографии, аортоартериографии, наличии или отсутствии спаечной болезни органов брюшной полости. Абсолютным противопоказанием к использованию лапароскопических технологий считали наличие спаечной болезни органов брюшной полости III—IV степени, повторные операции на аорте.

Строгость критериев доступа ослаблялась с накоплением опыта. За первый год использования малоинвазвной методики лишь 27% всех аортобифеморальных реконструкций были выполнены лапароскопически, тогда как во второй год исследования частота применения данного доступа достигла 81%. Соотношение открытых и лапароскопических операций представлено на рис. 2.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом в сочетании с эпидуральной анестезией на уровне L I—II поясничного отдела позвоночника. Использовались наборы инструментов для лапароскопической хирургии аорты фирм «Aesculap», «Karl Storz», а также ультразвуковой диссектор «Harmonic» и классический набор инструментов для сосудистой хирургии. У всех пациентов имплантирован линейный или бифуркационный аортальный протез c нулевой хирургической пористостью Gelsoft фирмы «Vascutek».

Техника операции. Положение пациента на правом боку. Головной и ножной конец операционного стола опущены под углом 30—40°. После наложения пневмоперитонеума до рабочего давления 12 атмосфер устанавливали 4 основных троакара: 13 мм мультифункциональный троакар на 6—7 см ниже и левее пупочного кольца, 10 мм порт тотчас ниже пупка для оптики, а также два 5 мм троакара по средней линии на 6 см выше и ниже пупка для эндоскопического зажима и ультразвукового диссектора «Harmonic». Затем устанавливали дополнительные порты для лапароскопического ретрактора, электроотсоса и аортального зажима в зависимости от эндоскопической анатомии живота. Количество троакаров колеблется от 7 до 9. Схема расположения троакаров представлена на рис. 3.

Набор эндоскопических инструментов для лапа-роскопической хирургии аорты, состоящий из эндоскопических аортальных зажимов и зажимов типа De Bakey, эндоскопических иглодержателей и скальпеля, инструмента Gold-finger, необходимого для тракции аорты на этапе мобилизации, и ультразвукового диссектора Harmonic, представлены на рис. 4.

Первым этапом выполняется рассечение париетальной брюшины по ходу нисходящей ободочной кишки, отступив от последней на 15—20 мм. Верхней границей является селезеночный угол толстой кишки. После поворота операционного стола на правый бок на 30 градусов производили мобилизацию нисходящего отдела толстой кишки до появления m. psoas major (рис. 5 и далее).

При дальнейшей мобилизации тканей медиально обнажается терминальный отдел аорты, общие подвздошные артерии (рис. 6).

После циркулярной мобилизации аорты производили клипирование обеих пар поясничных артерий (рис. 7) с последующим наложением зажимов De Bakey на нижнюю брыжеечную артерию с целью ее сохранения.

Аорта отжимается с помощью аортального зажима, подвздошные артерии — с помощью эндоскопических зажимов типа De Bakey (рис. 8).

Далее выполняли продольную аортотомию протяженностью 2 см, представленную на рис. 9.

Через многофункциональный троакар в брюшную полость заводили синтетический протез. Бранши протеза выводили на бедра, где заранее произведены доступ и мобилизация бедренных артерий для наложения дистальных анастомозов. Двумя атравматическими нитями 3−0 накладывался проксимальный анастомоз с интракорпоральным формированием узлов (рис. 10). По завершении формирования узлов аортальный зажим снимали и перекладывали на синтетический протез тотчас за линию анастомоза.

Формирование дистальных анастомозов по типу «конец-в-конец» или «конец в бок» выполняли по классической методике непрерывным швом. После снятия зажимов и достижения гемостаза париетальная брюшина фиксируется скобами эндогерниостеплера. Вид центрального анастомоза и послеоперационных ран представлен на рис. 11 и 12.

У всех пациентов оценивали такие данные, как общее операционное время, время пережатия аорты, количество интраоперацонной потери крови, частоту конверсии в лапаротомию и их причины. Время пережатия аорты определялось временем, необходимым для наложения проксимального анастомоза.

На этапе освоения лапароскопического доступа длительность операций была больше по сравнению с открытыми вмешательствами. Среднее время первых 4 операций составило 370±53 мин, в последующем время операции значительно сократилось до 160±37 мин для унилатерального и 210±47 мин для бифуркационного шунтирования.

Интраоперационная кровопотеря в среднем достигала 400±95 (от 150 до 1700) мл, при необходимости выполняли реинфузию с помощью аппарата Cell-Saver. При выполнении последних 10 операций средняя кровопотеря составила 150±45 мл.

Среднее время мобилизации аортоподвздошного сегмента при первых 10 операциях составляло 110±26 мин. С накоплением опыта этот показатель сократился до 45±14 мин.

Средняя продолжительность пережатия аорты в ходе первых 10 операций составила 105±23 мин, в последующем она сократилась до 60±17 мин для бифуркационного и 42±19 мин для унилатерального аортобедренного шунтирования.

Частота интраоперационных осложнений в настоящее время составляет 17,4% (n=8). Структура осложнений в группе пациентов, оперированных лапароскопическим методом, представлена в табл. 4.

Следует заметить, что все осложнения имели место в числе первых 20 выполненных операций. В настоящее время с накоплением опыта выполнения лапароскопических реконструкций и более тщательной селекции пациентов частота осложнений значительно снижена.

Во всех случаях с целью коррекции интраоперационных осложнений выполнена конверсия в мини-лапаротомию. Основными причинами конверсии в мини-доступ был выраженный кальциноз аорты, неуправляемое кровотечение.

Показаниями к конверсии доступа, по-нашему мнению, должны служить:

1) время наложения проксимального анастомоза более 4 ч;

2) время пережатия субренальной аорты более 2 ч;

3) неуправляемое внутрибрюшное кровотечение;

4) неэффективность тромбэктомии при интраоперационном тромбозе протеза;

5) интраоперационная травма полых органов.

Структура ранних послеоперационных осложнений в группе пациентов, оперированных с использованием лапароскопической техники, представлена в табл. 5.

Ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных лапароскопическим способом, характеризовался более легким течением. Среднее время пребывание в палате реанимации пациентов, перенесших лапароскопическую реконструкцию, составило 18±7,6 ч, перенесших «открытое» вмешательство — 36±3,5 ч. Послеоперационный парез кишечника у всех пациентов, оперированных лапароскопически, разрешался не позднее 26 ч, на 2-е сутки пациенты на фоне восстановленного пассажа возвращались к обычной диете. У пациентов, оперированных открытым способом, парез разрешался к 3—4-м суткам.

Мобилизация пациентов после лапароскопических реконструкций осуществлялась на 2-е сутки, у пациентов после открытых реконструкций — на 4—6-й день. Средняя послеоперационная продолжительность пребывания больных в стационаре после лапароскопических вмешательств составила 7,0±3,7 койко-дня.

Преимуществом лапароскопического доступа перед лапаротомным или забрюшинным доступами при выполнении аортобедренных реконструкций считаем:

— уменьшение операционной травмы;

— раннюю активизацию пациентов;

— быстрое восстановление пассажа по кишечнику и снижение частоты длительных парезов кишечника;

— сокращение сроков пребывания пациента в палате реанимации и профильном отделении и, как следствие, сокращение затрат на лечение пациентов с окклюзионными заболеваниями аортоподвздошного сегмента;

— снижение риска развития послеоперационных грыж.

Проведенный анализ показал, что методика полностью лапароскопического наложения проксимального анастомоза у больных с синдромом Лериша на этапе освоения техники не сопровождается высокой летальностью и частотой послеоперационных осложнений. На данном этапе ранние результаты лапароскопической реконструкции аортоподвздошно-бедренного артериального сегмента сопоставимы с результатами аналогичных операций, выполненных из традиционного открытого доступа. Для достоверного подтверждения преимуществ аортоподвздошно-бедренных реконструкций с полностью лапароскопическим наложением проксимального анастомоза необходимо рандомизированное многоцентровое исследование.