Введение
Малоинвазивные доступы в хирургии брюшного отдела аорты обладают различными преимуществами. Малые разрезы снижают риск кровотечений, инфекционных и рубцовых осложнений. Уменьшение повреждения тканей сокращает время восстановления после операции и снижает болевую симптоматику у пациентов. Таким образом, сокращается время нахождения пациента в стационаре, что приводит к экономии затрат на медицинское обслуживание. В конце концов, данные методики уменьшают стрессовое воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями [1].
Основные малоинвазивные методы, применяемые в хирургии инфраренального отдела аорты, представлены в виде эндоваскулярного, лапароскопического, открытого минидоступа и робот-ассистированного доступа. Эндоваскулярные методы включают в себя имплантацию аортальных стентов, баллонную ангиопластику и установку стент-графтов, которые имплантируют эндоваскулярно и позволяют устранять аортальные дефекты. Лапароскопический доступ широко внедряет видео-поддержку. Робот-ассистированный доступ включает в себя использование робот-ассистированной хирургической системы Da Vinci, что облегчает работу и возможности хирурга. Минидоступ подразумевает использование набора «мини-ассистент», позволяющего применять минилапаротомные разрезы длиной 6—10 см [1, 2].
Однако стоит обратить внимание, что не все случаи заболеваний брюшного отдела аорты могут быть целесообразными для малоинвазивных методик. В некоторых сложных и спорных случаях все еще может быть применена открытая хирургия для достижения благоприятного результата.
Мы проанализировали доступную литературу и составили сравнительную характеристику малоинвазивных доступов в виде таблицы.
В данной работе проанализированы следующие малоинвазивные доступы: эндоваскулярный, роботический, лапароскопический и минилапаротомный. Приведена сравнительная таблица полученных результатов.
Эндоваскулярный подход
Успешное эндопротезирование и последующая герметизация аневризматического мешка требуют наличия достаточной зоны для проксимальной фиксации эндографта, причем длина проксимальной шейки должна быть не менее 15 мм согласно рекомендациям производителей. Однако короткая проксимальная шейка может создавать проблемы при эндопротезировании. Определенные факторы (увеличение диаметра проксимальной шейки, ангуляция аорты и кальциноз) также могут повлиять на успех операции [3].
Метод чрескожного доступа к общей бедренной артерии в ходе эндопротезирования брюшного отдела аорты с минимальной анестезиологической поддержкой становится все более популярным. Этот метод помогает уменьшить риск сосудистых осложнений и избежать общей анестезии [4]. Для ушивания места доступа при этом используют различные устройства, которые могут закрывать дефекты диаметром до 21—25 мм [5, 6]. Однако успешность ушивания при этом может варьировать в зависимости от различных факторов, включая размеры используемых устройств и опыт хирурга [6—9].
Роботический доступ
Роботизированные системы, такие как Da Vinci, обеспечивают более точное управление и устраняют тремор. Эти системы все более востребованы и представляют интерес для практического применения [10, 11]. Однако в России применение комплекса Da Vinci при операциях на брюшном отделе аорты только начинает развиваться. Использование данной системы требует специальной анестезиологической поддержки и установки портов для манипуляторов и камеры [12—14]. Несмотря на преимущества роботизированных систем, таких как трехмерное изображение и увеличенная маневренность, они все еще имеют ограничения, такие как отсутствие обратной тактильной связи, что может повлиять на результат операции [16].
Лапароскопический доступ
При таких вмешательствах используют специализированный эндохирургический инструментарий [15, 17—19]. Однако основная сложность заключается в технических проблемах, связанных с выделением аорты в условиях брюшной полости, где могут находиться петли кишечника, затрудняющие манипуляции в этом пространстве. Поэтому чаще всего используют комбинацию различных доступов, включая чрезбрюшинный и забрюшинный [12, 17]. Некоторые хирурги прибегают к технике hand-assisted, когда одна из рук вводится в брюшную полость через специальный порт, чтобы улучшить тактильный контроль [20, 21].
Эндоскопические операции на брюшной аорте при синдроме Лериша решают многие проблемы традиционных доступов, такие как травматичность и послеоперационные осложнения [22]. С опытом длительность таких операций уменьшилась, а выживаемость остается высокой [17, 22]. Однако технические сложности могут возникнуть при формировании анастомоза с протезом [23, 24]. Эти операции требуют совместной работы сосудистых и лапароскопических хирургов и проводятся только в специализированных центрах [23, 24].
Минилапаротомный доступ
Минидоступы, такие как срединный, параректальный и субкостальный, позволяют получить доступ к аорте через небольшой разрез кожи с применением специальных ретракторов [25]. Это снижает травматичность операции и обеспечивает безопасность пациента. Ключевым моментом являются выбор места разреза и разработка специального инструментария для стабилизации кишечника [25]. Применение минидоступов исключает ряд осложнений, связанных с лапароскопическими операциями, и сокращает длительность операции и послеоперационный период [23—25].
В результате исследования отмечено, что рентгеноскопию применяют лишь при эндоваскулярном доступе, что может значительно увеличить рентгеновскую нагрузку на пациентов и хирургическую бригаду. Визуализация операционного поля различается в зависимости от выбранного доступа, что предоставляет хирургу возможность выбора наиболее удобного для него варианта. Количество степеней свободы механической системы определяется количеством вращательных и поступательных движений объекта относительно его положения внутри пациента. Так, при использовании эндоваскулярного доступа степеней свободы движения было 4, при лапароскопическом доступе — 4, при роботическом — 7, а при минилапаротомии — 6. Данные мы оценивали по различным критериям, характеризующим каждый отдельный доступ в литературе [2, 4, 12, 19]. Частично тактильную обратную связь можно получить с использованием лапароскопического доступа и полностью — при минилапаротомии. Это объясняется характером проведения данных процедур и использованием специализированного хирургического инструментария при лапароскопическом и роботическом доступах. Наличие кожных разрезов длиной >5 см наблюдается у пациентов, оперированных с использованием минилапаротомного доступа (6—8 см). В хирургии инфраренального отдела аорты из минидоступа крайне важными аспектами являются топографическая точность и длина разреза на передней брюшной стенке [26]. Создание пневмоперитонеума необходимо при лапароскопическом и роботическом доступах, что может привести к развитию осложнений, таких как повреждение кишечной стенки и др. Послеоперационный болевой синдром более выражен после минилапаротомии по сравнению с другими доступами. Болевой синдром мы оценивали по шкале CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) [27]. Осложнения в виде пареза кишечника могут наблюдаться при всех доступах к инфраренальному отделу аорты, за исключением эндоваскулярного. Среди исследуемых групп выявлено, что наибольшая длительность нахождения в стационаре наблюдается при лапароскопическом доступе (42 сут). Средняя продолжительность операции при использовании минидоступа (240 мин) и эндоваскулярного доступа (134 мин) значительно меньше, чем при роботическом (188—493 мин) и лапароскопическом (110—380 мин) доступах. Объем кровопотери в исследуемых группах варьирует от 150 до 2000 мл. Наименьший объем наблюдается у пациентов с минилапаротомным и эндоваскулярным доступами. Выживаемость пациентов в течение 30 дней составила 98% в группах эндоваскулярного и роботического доступов, в остальных группах — 100%, что имеет важное значение при выборе доступа. Только при использовании минилапаротомии наблюдается наименьший процент конверсий (3%) в полную срединную лапаротомию по сравнению с другими доступами (см. таблицу). Данные мы получили, проанализировав доступную отечественную и зарубежную литературу [1, 2, 11, 12, 18]. В отношении стоимости операций с использованием различных доступов отмечается значительная вариабельность, что, вероятно, обусловлено коммерческими аспектами в различных медицинских учреждениях. Однако стоимость операций с использованием лапароскопического и минилапаротомного доступов в значительной степени ниже, чем при использовании роботической и эндоваскулярной методики, что связано с более высокими затратами на материалы и технологии. В своей работе мы анализировали стоимость различных операций с использованием минидоступов с учетом актуальных цен по г. Москве и опирались на данные сайта https://www.krasotaimedicina.ru, где аккумулированы актуальные цены на различные процедуры в данный момент времени. Обсуждение включает необходимость дальнейших исследований в области разработки новых инструментов и роботизированных систем для более точного и эффективного выполнения хирургических процедур, а также повышение качества образовательных программ для обучения хирургов основам миниинвазивной хирургии. Это позволит улучшить качество лечения пациентов и снизить риск осложнений во время операций. Перспективы использования миниинвазивных доступов в хирургии брюшной аорты требуют дальнейшего изучения и наблюдения, а также создания новых клинических баз и обучающих центров для специалистов.
Сравнительная характеристика малоинвазивных доступов в хирургии брюшного отдела аорты
| Критерий | Эндоваскулярный доступ | Лапароскопический доступ | Роботический доступ | Минилапаротомия |
| Рентгеноскопия | Необходима | — | — | — |
| Визуализация оперативного поля | Рентгеновская визуализация | 2d | 3d | Мини-ассистент |
| Количество степеней свободы движения механической системы | 4 | 4 | 7 | 6 |
| Обратная тактильная связь | — | Есть | — | Есть |
| Наличие кожных разрезов длиной >5 см | — | 2—3 см | — | 6—8 см |
| Создание пневмоперитонеума | — | Необходимо | Необходимо | — |
| Послеоперационный болевой синдром (по ВАШ) | 0 баллов | 2 балла | 2 балла | 5 баллов |
| Парез кишечника | Не наблюдается | Возможен | Возможен | Возможен |
| Средний койко-день | 5—14 сут | 6—42 сут | 5—7 сут | 7—9 сут |
| Средняя продолжительность вмешательства | 134 мин | 110—380 мин | 188—493 мин | 240 мин |
| Объем кровопотери | 150—300 мл | 200—2000мл | 0—1900 мл | 450—800 мл |
| Выживаемость в 30-дневный период | 98% | 98% | 100% | 100% |
| Конверсии в полную срединную лапаротомию | Наблюдаются (выше 3%) | Наблюдаются (выше 3%) | Наблюдаются (выше 3%) | Низкий процент (до 3%) |
| Средняя стоимость процедуры в г. Москве (с учетом и без учета расходных материалов) | От 24,535 до 1,731,660 руб. | От 35,000 до 300,000 руб. | От 200,000 до 1,000, 000 руб. | От 35,000 до 300,000 руб. |
Обсуждение
Вопреки положительным результатам техники миниинвазивных доступов в хирургии брюшной аорты все равно сталкиваются с некоторыми вопросами и потребностями в разработке.
Необходимо продолжать исследования в области разработки новых инструментов и роботизированных систем, которые могут обеспечить более точное и эффективное выполнение хирургических процедур.
Повышение качества образовательных программ и тренингов поможет обучить хирургов основным хирургическим навыкам в освоении миниинвазивных доступов и снизить риск осложнений во время операций.
Перспективы использования миниинвазивных доступов в хирургии брюшной аорты требуют тщательного изучения и наблюдения. Создание новых клинических баз, профильных центров и симуляционных кабинетов на базе учебных кафедр в различных медицинских учреждениях, анализ уже имеющихся наработок, непрерывное обучение профильных специалистов — все это способствует развитию миниинвазивной хирургии брюшной аорты и улучшению качества лечения пациентов.
Вывод
Таким образом, миниинвазивные хирургические операции на брюшной аорте, в отличие от традиционных вмешательств, позволяют выполнять операции с меньшей травматизацией тканей и органов, снижая при этом хирургическую агрессию, частоту периоперационных осложнений и летальность, сокращая сроки госпитализации и реабилитационного периода, улучшая эстетический эффект вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.