Заболеваемость при острой кишечной непроходимости (ОКН) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения. В структуре смертности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, летальность составляет 4,3-18,9%, а у лиц старше 70 лет достигает 36,0% [1-3]. При осложнении ОКН перитонитом и токсико-септическим шоком летальность приближается к 100% [4]. Наиболее частой причиной ОКН является спаечный процесс в брюшной полости (60-70% от всех случаев ОКН) [5-8].

Интенсивное развитие медицинской науки в последние годы привело к более углубленному пониманию механизмов патогенеза острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (ОКННГ), а широкое распространение лапароскопии позволяет значительно увеличить долю лапароскопических операций при ОКННГ. Несмотря на все положительные качества лапароскопических операций, относительно ОКННГ этот метод считается наименее изученным и применяется реже, чем при других неосложненных абдоминальных заболеваниях. Значительное ограничение к применению лапароскопии, разнообразие клинической картины ОКННГ, различие в хирургической тактике и необходимость отработки сложных и разнообразных мануальных навыков - все это не способствует выработке стандартизированных алгоритмов лечения ОКННГ, а также проведению сравнительных клинических исследований. Фактически применение лапароскопической техники при ОКННГ находится в прямой зависимости от субъективного выбора хирурга и его мануальных навыков.

В обстановке активного внедрения новых лапароскопических технологий общепринятая тактика диагностики и лечения ОКННГ может существенно меняться, что требует разработки новой лечебно-диагностической методологии.

Цель исследования - изучение сравнительных результатов применения традиционных и лапароскопических методов диагностики и лечения ОКННГ, разработка лечебно-диагностического алгоритма.

В исследовании приняли участие 367 пациентов, оперированных по поводу ОКННГ в хирургическом отделении ГБУЗ ГКБ № 4 Департамента здравоохранения Москвы за 10 лет (2004-2013 гг.). Все пациенты разделены на две группы: в контрольную группу включены пациенты, оперированные по поводу ОКННГ за период с 2004 по 2008 г.; в основную группу - с 2009 по 2013 г. Группы различались по уровню владения мануальными навыками хирургов, выполнявших операции (в основной группе все хирурги вышли «на плато обучения» лапароскопическим технологиям в неотложной хирургии), а также по примененным лечебно-диагностическим алгоритмам, принятым при лечении ОКННГ в клинике.

В основной группе число операций с применением лапароскопических технологий было статистически значимо больше, чем в контрольной. Доли лапароскопических операций в общем количестве операций при ОКННГ, выполненных в ГКБ № 4 за 2004-2013 гг., указаны на рис. 1. Количество оперативных вмешательств с применением лапароскопических технологий при ОКННГ, выполненных за каждый год рассматриваемого периода, имеет стабильную тенденцию к росту, и средняя пятилетняя доля пациентов, в лечении которых применялись лапароскопические технологии, в контрольной и основной группах составила 6,5 и 37,6% соответственно, т. е. увеличилась в 6 раз (p<0,05).

В обеих группах преобладали женщины: 100 (64,5%) - в основной, 123 (55,4%) - в контрольной; в обеих группах преобладали пациенты 61-99  лет: в основной - 70 (45,2%) таких пациентов, в контрольной - 88 (39,6%). По полу и возрасту статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Указанные группы были сравнимы по структуре ОКННГ (табл. 1).

У большинства пациентов основной и контрольной групп выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость без странгуляции (53,5 и 62,2% соответственно, p>0,05). Странгуляционная тонкокишечная непроходимость была обнаружена в 34,8 и 23,0% случаев соответственно (p>0,05). Обтурационная кишечная непроходимость в основной группе выявлена в 7,3% от общего числа, тогда как в контрольной группе - 10,4% (p>0,05). Пациенты с заворотом сигмовидной кишки в основной группе составили 2,6%, в контрольной - 4,5% (p>0,05). В качестве критерия мастерства хирургов, их владения устойчивыми мануальными навыками и выхода «на плато обучения» по применению лапароскопических технологий в неотложной абдоминальной хирургии (основная группа) нами был принят опыт выполнения лапароскопических операций в экстренной хирургии в течение предшествующих 5 лет в нашей клинике (выполнение операций у пациентов контрольной группы). Обучение проводилось «на рабочем месте» по причине фактического отсутствия центров симуляционного обучения в указанный период. Более объективная оценка мануальных навыков хирургов была затруднена в связи с отсутствием каких-либо общепринятых критериев оценки, а также в связи с неопределенным набором требуемых мануальных навыков именно при ОКННГ и не входила в задачи данного исследования.

Статистический анализ включал методы описательной статистики и оценку статистической значимости различий между изучаемыми группами больных с помощью непараметрических методов (критерии Уилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана, критерий χ² и точный тест Фишера).

Во всех анализируемых случаях статистический показатель считали статистически значимым при p<0,05 [1-5].

Контрольная и основная группы оценивались по следующим показателям: частота послеоперационных осложнений; длительность лечения; летальность.

С 2004 по 2013 г. при увеличении доли операций с применением лапароскопических технологий при ОКННГ наблюдается тенденция к снижению количества осложнений. Среднее процентное количество осложнений в контрольной группе составило 7,8%, в то время как в основной - 3,6%, что в 2,17 раза меньше, чем в контрольной. Количественное соотношение операций с применением лапароскопических технологий и послеоперационных хирургических осложнений показано на рис. 2.

Была подсчитана медиана показателя «Количество осложнений» для каждой группы. В контрольной группе она составила 3 (2; 3), в основной - 1 (1; 2) (рис. 3).

Следует отметить, что доля осложнений имеет тенденцию к снижению в основной группе, однако статистически значимых различий между группами по данному показателю не выявлено.

Наиболее частым осложнением в обеих группах явилась перфорация острой язвы тонкой кишки - 6 случаев, что составило 27,3% всех осложнений. Нагноение послеоперационной раны было выявлено у 4 (18,2%) пациентов в контрольной группе; ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость имела место также в 4 (18,2%) случаях; доля подкожной эвентрации наблюдалась у 2 (9,1%) пациентов. По 1 (4,5%) случаю пришлось на несостоятельность межкишечного анастомоза, анаэробную неклостридиальную флегмону передней брюшной стенки, перфорацию сигмовидной кишки, некроз тонкой кишки и перфоративную острую язву желудка.

Динамика средней длительности лечения больного в стационаре за 10 лет представлена в табл. 2.

Средняя длительность лечения в контрольной группе составила 13,2 койко-дня, в основной группе - 12,4 койко-дня. Наблюдается тенденция к снижению длительности лечения в 1,06 раза (p>0,05), однако за указанный период длительность стационарного лечения мало зависела от объективных результатов, так как была привязана к выполнению медико-экономических стандартов.

Показатели средней продолжительности предоперационного нахождения больных в стационаре представлены в табл. 3.

Средняя продолжительность предоперационного пребывания в стационаре в течение 10 лет изменялась незначительно.

Показатели летальности за 2004-2013 гг. отражены в табл. 4.

Общий показатель летальности при ОКННГ в контрольной группе составил 10,5%, в то время как в основной - 4,1%, т. е. летальность уменьшилась в 2,56 раза, что статистически значимо (p<0,05).

Таким образом, в основной группе отмечены статистически значимое уменьшение летальности и тенденция к снижению количества осложнений при почти неизменной длительности стационарного лечения.

Нами предложен следующий алгоритм применения лапароскопической техники в диагностике и лечении ОКННГ (рис. 4 и 5). После физикального обследования и получения результатов основных лабораторных исследований (лейкоциты, лактат, электролиты, мочевина, креатинин), а также при подозрении на ОКННГ мы производим обзорную рентгенографию брюшной полости и рентгеноконтрастое исследование с введением водорастворимого контрастного вещества. В сомнительных случаях также считаем необходимым проведение УЗИ брюшной полости, при котором могут быть обнаружены расширение петель, свободная жидкость, маятникообразная перистальтика, а также отек складок слизистой оболочки кишечника. УЗИ органов брюшной полости в диагностике ОКННГ имеет ограниченные возможности. Для исключения странгуляции/ишемии кишечника, а также с целью диагностики причины ОККНГ возможно использовать КТ брюшной полости с контрастированием. В случаях непереносимости пациентом йодсодержащих препаратов показана МРТ брюшной полости, которая так же, как и УЗИ, имеет ограниченные диагностические возможности.

При отсутствии признаков странгуляционной непроходимости, перитонита, наличии предшествующей операции более чем за 6 нед до развития ОКННГ, а также при признаках разрешения ОКННГ при поступлении в стационар мы проводили консервативное лечение, включающее назо-гастральную декомпрессию, инфузионную, спазмолитическую терапию и клиническое наблюдение в динамике с контролем пассажа водорастворимого контрастного вещества (ВРКВ) и динамическим рентгенологическим исследованием.

В случае если при поступлении в стационар или в ходе проводимого консервативного лечения ОКННГ наступал момент выбора между продолжением лечения и показаниями к операции, у пациентов основной группы выбор всегда делался в пользу лапароскопии при отсутствии абсолютных противопоказаний. К последним мы относим: критическую тяжесть общего состояния, распространенный тяжелый перитонит с явлениями ОКННГ, наличие нескольких грубых рубцов на передней брюшной стенке или большой послеоперационной грыжи.

При появлении на контрольной рентгенограмме ВРКВ в толстой кишке в течение 24 ч, отсутствии арок, уровней жидкости, а также клинических симптомов можно констатировать разрешение ОКННГ. Если на рентгенограмме, выполненной через 24 ч, контраст находится в толстой кишке, и при этом сохраняются горизонтальные уровни и арки, а также в том случае, если имеется клиническая симптоматика непроходимости, мы производим диагностическую видеолапароскопию с интраоперационным решением вопроса о дальнейшей тактике лечения. Также мы считаем показанной диагностическую видеолапароскопию в случае, если в течение клинического наблюдения постепенно развиваются перитонеальная симптоматика или признаки странгуляции, отсутствует ВРКВ в толстой кишке или сохраняются стойкие клинические симптомы кишечной непроходимости более 24-48 ч, а также во всех сомнительных случаях. Лапароскопию мы производим под наркозом, с расчетом на вероятность одномоментного лапароскопического оперативного лечения. В случае поступления пациента с признаками странгуляции или перитонита, если предшествующая операция пациенту выполнялась менее чем за 6 нед до развития ОКННГ, либо если отсутствуют признаки разрешения в течение 24-48 ч, мы выставляем показания к экстренной лапароскопической операции. При выполнении лапароскопии определяются показания и противопоказания к продолжению операции лапароскопическим способом или к конверсии в лапаротомию. Показания и противопоказания к конверсии в рамках данного алгоритма могут применяться только при достаточных (устойчивых) мануальных навыках у хирурга, в противном случае показания к конверсии могут необоснованно расширяться в силу субъективных причин.

Показаниями к конверсии мы считаем: перитонит, неустранимый лапароскопическим способом; выраженный спаечный процесс, неустранимый лапароскопическим способом; повреждение кишки, неустранимое лапароскопическим способом, или любые другие патологические изменения, неустранимые лапароскопическим способом. При отсутствии показаний к конверсии операцию целесообразно продолжать лапароскопическим способом.

За период с 2004 по 2013 г., с выходом хирургов на «плато обучения» неотложной лапароскопической хирургии, отмечено увеличение доли операций при ОКННГ с применением лапароскопических технологий до 37,6% (p<0,05) в общем количестве операций при ОКННГ. При этом наблюдается тенденция к снижению абсолютного и процентного количества осложнений (в контрольной группе оно составило 7,8%, в основной группе - 3,6%, что в 2,17 раза меньше, чем в контрольной), а также снижение летальности (общий показатель летальности при ОКННГ в контрольной группе составил 10,5%, в то время как в основной группе - 4,1%, т. е. в 2,56 раза меньше, что статистически значимо (p<0,05)).

Учитывая, что основная и контрольная группы были сравнимы по всем показателям, за исключением двух параметров: мануальных навыков (опыта) хирургов и применения лечебно-диагностического алгоритма с использованием лапароскопии при ОКННГ, мы считаем, что полученные показатели были достигнуты именно в связи с применением данного алгоритма, четких критериев селекции пациентов (в том числе критериев применения диагностической лапароскопии и отказа от лапароскопической операции) в рамках разработанного нами алгоритма, а также с приобретением хирургами устойчивых мануальных навыков в неотложной лапароскопической хирургии.

При достаточных (устойчивых) мануальных навыках у хирурга показанием к конверсии мы считаем: перитонит, неустранимый лапароскопическим способом; выраженный спаечный процесс, неустранимый лапароскопическим способом; повреждение кишки, неустранимое лапароскопическим способом. При отсутствии вышеперечисленных показаний к конверсии операцию целесообразно продолжать лапароскопическим способом. Таким образом, устойчивые мануальные навыки в лапароскопической хирургии могут считаться основным показателем, определяющим в ряде случаев дальнейшую тактику и метод операции при ОКННГ.

Мы полагаем, что достигнутая в нашем исследовании доля лапароскопических операций в 37,5% при ОКННГ является достижимой и воспроизводимой величиной при наличии устойчивых мануальных навыков у оперирующих хирургов и может быть увеличена еще больше без увеличения частоты осложнений.

Применение разработанного алгоритма, а также отработка мануальных навыков лапароскопической хирургии в условиях центров симуляционного обучения позволит значительно сократить время, необходимое для достижения целевых показателей при внедрении лапароскопических операций при ОКННГ в клинике. Разработка оптимальной учебной программы для симуляционных центров по применению лапароскопических технологий при неотложных хирургических заболеваниях является объектом дальнейшего изучения.