«Классическая» сакрокольпопексия как метод хирургической коррекции апикального пролапса гениталий

Пролапс тазовых органов (ПТО) у женщин является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. По данным разных авторов, такая заболеваемость варьирует от 15 до 31,8% [1, 2]. Риск проведения оперативного вмешательства по поводу ПТО и стрессового недержания мочи у женщин в течение жизни достигает 20% [3—5]. Увеличение средней продолжительности жизни и общее старение населения планеты обусловливают актуальность данной проблемы как в настоящее время, так и в будущем.

ПТО оказывает негативное влияние на различные аспекты качества жизни пациентки, ухудшая физическое состояние и способствуя развитию эмоционально-психических расстройств. При этом возникат недержание мочи и кала, а также запоры, невозможность полноценного опорожнения мочевого пузыря, сексуальная дисфункция [6, 7].

В настоящее время применяются различные варианты консервативного лечения ПТО: упражнения, направленные на тренировку мышц тазового дна, которые рекомендуются, как правило, на ранних стадиях развития патологии либо с целью ее профилактики. Пациенткам с тяжелыми формами пролапса гениталий, которым в связи с их соматическим состоянием невозможно провести оперативное лечение, рекомендуется использование гинекологических пессариев [7, 8]. Однако лишь применение хирургических методов лечения позволяет достичь максимального результата как с точки зрения восстановления нормального анатомического положения органов малого таза, так и в отношении улучшения качества жизни пациентки. По данным авторов, для 90% пациенток характерна высокая удовлетворенность результатами оперативного лечения [9—11].

Основными направлениями хирургии тазового дна являются методы, предусматривающие коррекцию пролапса путем восстановления мышечно-связочного аппарата малого таза с использованием собственных тканей, а также синтетических сетчатых имплантатов. При этом все шире внедряются лапароскопический доступ и роботизированные операции.

В 2001 г. Федеральной службой США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration — FDA) одобрены синтетические сетчатые имплантаты для использования трансвагинальным доступом, которые впоследствии стали широко применяться в связи с высокой эффективностью и относительной простотой применения. Увеличение частоты оперативных вмешательств с использованием синтетических протезов позволило провести оценку безопасности их применения по анализу развития нежелательных явлений при их использовании. Основными из последних являлись формирование эрозий, свищей, повреждение крупных сосудов и нервов, ранение смежных органов, инфекции мочевыводящих путей, возникновение хронического болевого синдрома, диспареунии. 5 января 2016 г. FDA утвердило перевод трансвагинальных имплантатов для лечения ПТО в III класс риска, что потребовало проведения дополнительных исследований по оценке безопасности подобной хирургии. На основании этого с 2019 г. применение трансвагинальных сетчатых имплантатов в США и ряде других стран было временно остановлено в связи с высокой частотой развития осложнений [12].

Изолированное выполнение пластики передней и задней стенок влагалища собственными тканями исключает возможность формирования нежелательных эффектов, связанных с применением сетчатых имплантатов. Тем не менее после выполнения таких оперативных вмешательств в течение 3 лет рецидив ПТО наблюдается значительно чаще и достигает 38% [13].

Ввиду ограничения использования синтетических имплантатов влагалищным доступом большее распространение для хирургической коррекции пролапса гениталий получила промонтофиксация (сакрокольпопексия) [14]. В своем исходном виде операция является трудоемкой, что возлагает высокие требования к хирургическому опыту гинеколога. Усилиями множества практикующих хирургов за свою продолжительную историю операция обрела модификации, которые позволили упростить или дополнить методологию вмешательства.

Цель исследования — определить, актуальна ли в настоящее время сакрокольпопексия в своем «классическом» варианте или она действительно требует улучшений.

Настоящее исследование является одноцентровым когортным проспективным, охватывающим 40 пациенток, прооперированных в период с 2021 по 2024 г. в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского». Всем пациенткам проведена хирургическая коррекция апикального пролапса гениталий путем классической промонтофиксации лапароскопическим или робот-ассистированным доступами.

Критериями включения с исследование являлись изолированная или комбинированная форма апикального пролапса гениталий III—IV стадии по классификации POP-Q, наличие матки и согласия пациентки на ее удаление, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Ключевыми критериями исключения служили ранее перенесенная хирургическая коррекция ПТО, наличие показаний к тотальной гистерэктомии (экстирпации матки), а также злокачественные новообразования любой локализации. В отсутствие возможности поддерживать дальнейший контакт с исследователями пациентки исключались из последующего наблюдения.

За период 2021—2024 гг. из 350 пациенток, которым были проведены промонтофиксации, в исследование были включены 40 пациенток согласно перечисленным критериям.

Ход оперативного вмешательства можно условно разделить на 3 этапа: 1) надвлагалищная ампутация матки; 2) широкая диссекция забрюшинных пространств; 3) фиксация синтетических лоскутов нерассасывающимися швами с последующей перитонизацией зоны операции.

Началом первого этапа является вскрытие пузырно-маточной складки с последующей диссекцией пузырно-влагалищного пространства в виде «клина» для последующего расположения переднего синтетического лоскута. Согласно исследованиям, безопасному выделению подлежит в среднем только половина от общей протяженности передней стенки влагалища [15]. Далее осуществляется надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами/придатками, что обеспечивает оптимальный доступ к переднему отделу, плотную фиксацию к шейке матки, а также исключает риск формирования эрозий сетчатого имплантата в области кольпотомной раны в отличие от симультанной тотальной гистерэктомии [16].

Следующим этапом операции является выделение промонториума крестца, для чего выполняют мобилизацию сигмовидной кишки и вскрытие брюшины на уровне мыса крестца. Основная структура для фиксации — передняя продольная связка крестца, толщина которой составляет 1,3—2,5 мм [17].

После выделения промонториума разрез брюшины продолжают в сторону Дугласова пространства вдоль правой внутренней подвздошной артерии, затем вдоль правой крестцово-маточной связки, формируя J-образный разрез до уровня левой крестцово-маточной связки. Важным моментом является бережная отсепаровка тканей, предотвращающая травматизацию гипогастральных нервов, особенно с правой стороны. Их повреждение может приводить к ятрогенным неврологическим нарушениям функции тазовых органов.

Далее осуществляют диссекцию ректовагинального и медиальных параректальных клетчаточных пространств за счет освобождения задней поверхности лобково-копчиковых мышц с двух сторон для достижения места перехода ректовагинальной фасции в сухожильный центр промежности.

После завершения этого этапа подготавливают имплантат, а именно формируют два лоскута: передний и задний. В рамках классической промонтофиксации использовали Эсфил легкий, размерами 15×15 см. Передний лоскут имеет клиновидную форму размерами приблизительно 5×7,5 мм. Задний лоскут, в свою очередь, имеет два участка: широкое основание (примерно 8—10 см шириной), которое фиксируется к основным анатомическим структурам заднего компартмента¹, и узкий «хвост» (примерно 1,5—2,0 см шириной), который подшивается непосредственно к мысу крестца. Основание также имеет дугообразный нижний край для исключения контакта с прямой кишкой и профилактики ее компрессии протезом (рисунок).

Передний (сверху) и задний (снизу) лоскуты полипропиленового протеза, выкроенные для выполнения сакрокольпопексии.

Задний лоскут фиксируется к средней порции леваторов с двух сторон, промежностному телу, крестцово-маточным связкам, задней стенке влагалища и культе шейки матки нерассасывающимися лигатурами.

Передний лоскут фиксируется к передней стенке влагалища, культе шейки матки нерассасывающимися лигатурами. Далее оба лоскута сшиваются между собой таким образом, чтобы не деформировалось срединное расположение узкой части заднего протеза.

Вся конструкция подшивается посредством свободного конца заднего лоскута к аваскулярной части продольной связки крестца в состоянии умеренного натяжения [18—20].

Основным критерием эффективности хирургического лечения была оценка частоты рецидива опущения переднего, заднего или апикального компартментов по системе POP-Q. Послеоперационная оценка функциональных результатов проводилась минимально через полгода после оперативного лечения с использованием международных валидированных анкет: Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ-7), Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire 12 (PISQ-12) [21].

В каждую анкету включен показатель минимальной клинически значимой разницы (МКЗР), который оценивается в баллах. После преодоления МКЗР в результате операции принято считать, что достигнут достоверный успех хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Для PFDI-20 МКЗР составляет 24 балла, для PFIQ-7 — 37, а для PISQ-12 — 6 [14—16].

Средний срок послеоперационного наблюдения пациенток составил 12 мес. Исходная характеристика пациенток более подробно изложена в табл. 1. Согласно представленным данным средний возраст пациенток, участвовавших в исследовании, составил 64 года. Средний индекс массы тела — 28 кг/м². Самой распространенной формой пролапса являлся апикальный пролапс IV стадии, комбинированный с цисто- и ректоцеле III.

Таблица 1. Предоперационная характеристика пациенток

Примечание. Ba — наиболее дистальная точка выпадающей части передней стенки влагалища; Bp — наиболее дистальная точка выпадающей части задней стенки влагалища; C — наиболее дистальная точка выпадающей части купола влагалища.

I стадия — наиболее низкая точка пролабирующей части влагалищной стенки не доходит до уровня гименального кольца на 1 см; II стадия — наиболее низкая точка пролабирующей части влагалищной стенки находится на 1 см выше или ниже уровня гименального кольца; III стадия — наиболее низкая точка пролабирующей части влагалищной стенки более, чем на 1 см ниже уровня гименального кольца; IV стадия — полное выпадение: влагалищная стенка полностью вывернута, органы малого таза выходят за пределы половой щели.

Продолжительность классической промонтофиксации в среднем достигала 142,5±36,8 мин при лапароскопическом доступе, при робот-асситированной лапароскопии — 127,3±42,6 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 70,5±45,9 мл при лапароскопическом доступе, а при робот-ассистированном — 62,5±33,4 мл. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 2,4±0,7 дня.

Результаты функциональных исходов проведенной промонтофиксации подробно отражены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты статистического анализа пред- и послеоперационного анкетирования, Me [Q₁; Q₃]

Как видно из табл. 2, МКЗР достигнута во всех приведенных анкетах, что свидетельствует о положительных функциональных результатах при достигнутом уровне статистической значимости <0,001. Таким образом, выполнение «классического» варианта сакрокольпопексии способствует купированию симптомов дисфункции тазового дна, а также улучшению качества социальной и половой жизни.

При оценке результатов хирургического лечения выявлено, что среди 25 женщин, имевших стрессовую форму недержания мочи до вмешательства, симптомы сохранились у 4 (16%), при этом хирургическая коррекция потребовалась 3 (12%) пациенткам. Значительное уменьшение симптомов ургентной инконтиненции отмечено у 3 из 6 женщин. Однако у 10 (29%) пациенток, не отмечавших ранее жалоб на ургентность, данная патология сформировалась de novo, что потребовало консервативной терапии. Важно подчеркнуть полное устранение обструктивного компонента мочеиспускания у всех пациенток.

Отмечено улучшение дефекации, нарушение которой было устранено у 28 (70%) пациенток. В свою очередь, у 5 (16,6%) женщин подобные жалобы возникли de novo после сакрокольпопексии.

Значительное улучшение качества половой жизни вследствие проведения «классической» промонтофиксации отмечалось у 36 (90%) прооперированных.

Несмотря на сложность выполнения данного хирургического вмешательства, интраоперационных осложнений не было. Кроме того, при контрольном наблюдении через 6—12 мес не отмечено ни одного случая формирования mesh-ассоциированных осложнений.

Был проведен анализ частоты рецидива пролапса гениталий (ПГ) у обследуемых пациенток в течение срока от 6 до 12 мес, а также оценка по критериям M. Barber [22]. Данные о частоте рецидивов ПТО представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возобновления ПГ и его последующей коррекции

Примечание. ПГ — пролапс гениталий.

Соответственно данным, представленным в табл. 3, рецидив опущения передней стенки произошел у 5 (12,5%) пациенток, задней стенки — у 1 (2,5%), апикального сегмента — 0. Исходя из степени рецидивов и наличия характерных жалоб, двум пациенткам (5%) было проведено повторное оперативное лечение.

В настоящее время «классическая» сакрокольпопексия относится к операциям повышенной категории сложности. Для ее проведения необходимы как высокий уровень хирургических навыков, так и знание анатомии тазового дна, умение работать в клетчаточных пространствах малого таза. В рамках нашего исследования по оценке результатов сакрокольпопексии стаж хирургов, выполнивших все вмешательства, составил более 10 лет, что, вероятно, повлияло на отсутствие интраоперационных и mesh-ассоциированных осложнений [23].

Учитывая ограничения в применении сетчатых имплантатов влагалищным доступом, низкую частоту интраоперационных и mesh-ассоциированных осложнений сакрокольпопексии, высокую удовлетворенность результатами оперативного лечения, а также значительное улучшение качества жизни, «классическая» промонтофиксация по-прежнему имеет право называться золотым стандартом в коррекции апикального пролапса. Однако частота возникновения рецидива ПТО в виде изолированного цистоцеле у пациенток с сочетанными формами заболевания не исключает потребности в модификации классической промонтофиксации путем комбинирования ее с передней кольпоррафией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А.

Сбор и обработка материала — Несен Г.В., Щукина А.С.

Статистическая обработка — Несен Г.В.

Написание текста — Несен Г.В.

Редактирование — Попов А.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Popov A.A.

Data collection and processing — Nesen G.V., Shchukina A.S.

Statistical processing of the data — Nesen G.V.

Text writing — Nesen G.V.

Editing — Popov A.A.

¹англ. compartment — отсек, отделение.