Одной из наиболее распространенных общехирургических операций является паховая герниопластика. По общемировой статистике, ежегодно выполняется более 20 млн таких операций. Заболеваемость паховыми грыжами колеблется от 14 случаев в молодом возрасте до 53 — в средней и пожилой возрастной категории на 1000 населения [1—5].

В современной хирургии все чаще отдается предпочтение именно лапароскопической методике устранения и пластики паховых грыж с использованием сетчатых эндопротезов. Эндовидеохирургическая методика особенно предпочтительна в отношении двусторонней паховой грыжи, так как позволяет через один доступ выполнить билатеральное оперативное вмешательство, дополнительно снизив травматичность, а при необходимости, осуществить симультанные вмешательства на других органах. Традиционно при лапароскопической предбрюшинной протезирующей пластике двусторонних паховых грыж используется методика раздельного протезирования обеих сторон отдельными сетчатыми трансплантатами [1, 3, 4, 6—9]. Частота рецидивов напрямую зависит от способа пластики, и при осуществлении пластики местными тканями составляет 14% после первичных вмешательств [10, 11] и достигает 30% после вмешательств по поводу рецидивных паховых грыж [12, 13]. Использование протезирующих ненатяжных методик позволяет снизить частоту рецидивов до 1—3% [2, 3, 14]. Для эндовидеохирургических методов этот показатель не превышает 0,8—2,2% [1—3].

Следует отметить, что у значительной части (до 25%) пациентов, обращающихся с подозрением на рецидив после лапароскопической билатеральной паховой герниопластики, выявляется ранее не существовавшая надпузырная грыжа [15]. Грыжевые ворота при надпузырных грыжах располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой или между задней стенкой мочевого пузыря и покрывающей ее брюшиной. Особенности и физиологическое углубление передней брюшной стенки создают предпосылки и слабость данной анатомической зоны в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

Цель исследования —улучшение результатов лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику оригинального метода лапароскопической герниопластики.

Проанализированы результаты лечения 84 пациентов с двусторонними паховыми грыжами, которые обследовались и лечились на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова с 2010 по 2016 г. Проведен ретроспективный анализ 51 случая хирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами, которым выполнялась лапароскопическая раздельная билатеральная протезирующая герниопластика в период с 2010 по 2013 г. В 1-ю, ретроспективную, группу вошли пациенты молодого, среднего и пожилого возраста, средний возраст составил 47,7±8,4 года. Согласно распространенности заболевания, доминировали представители мужского пола — 46 (90%) пациентов.

Контрольное обследование проводилось спустя 3—5 лет после операции с помощью стандартизированного единого протокола, который включал: сбор анамнеза, мануальный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, паховых и надпузырных областей, а также непрямое измерение внутрибрюшного давления. УЗИ обладает высокой информативностью, и использовалось нами для более детального осмотра паховых и надпузырных областей в положении больного стоя и лежа, в том числе с применением пробы Вальсальвы. При этом выявлен лишь 1 (1,96%) случай рецидива паховой грыжи, а у 8 (15,68%) пациентов диагностирована ранее не существовавшая надпузырная грыжа. У всех пациентов со сформировавшейся надпузырной грыжей имелись общие анамнестические данные: хроническая сопутствующая патология с регулярными эпизодами повышения внутрибрюшного давления; обусловленные трудовой или спортивной деятельностью частые эпизоды напряжения мышц передней брюшной стенки с повышением внутрибрюшного давления. К хроническим заболеваниям, сопровождающимися регулярным повышением внутрибрюшного давления, относятся: патология дыхательной (кашель на фоне хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы), мочеполовой (затрудненное мочеиспускание на фоне хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), пищеварительной (хронические запоры на фоне дивертикулеза толстой кишки, синдрома раздраженного кишечника) систем и др. Сочетание хронических заболеваний с особенностями трудовой или спортивной деятельности, сопряженной с повышенными физическими нагрузками, является фактором высокого риска рецидива после герниопластики. У всех пациентов данной группы имелась внутрибрюшная гипертензия I—II степени в покое, увеличивающаяся при выполнении пробы Вальсальвы. Анатомические особенности надпузырной зоны с физиологическим углублением передней брюшной стенки создают слабость данной зоны в условиях повышенного внутрибрюшного давления после вновь сформированного плотного соединительнотканного каркаса как следствия выполненного раздельного протезирования паховых областей.

Итак, установлено, что к группе риска формирования надпузырной грыжи относятся пациенты, профессиональная или спортивная деятельность которых сопряжена с повышенными физическими нагрузками, а имеющаяся хроническая патология сопровождается регулярными длительными эпизодами повышения внутрибрюшного давления.

Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами побудили нас разработать эндовидеохирургический метод герниопластики, который позволит минимизировать или исключить появление надпузырных грыж. При повышенном внутрибрюшном давлении происходит распределение нагрузки по направлениям меньшего сопротивления, первично в паховые и бедренные области, в анатомические каналы. При протезировании паховых и бедренных областей формируется плотный соединительнотканный каркас, и при сохранении интраабдоминальной гипертензии давление перераспределяется в надпузырные ямки, представляющие собой физиологические углубления брюшной стенки и являющиеся входными воротами для формирования надпузырных грыж. Учитывая анатомо-топографические предпосылки и слабость надпузырных областей после протезирования паховых и бедренных областей, была определена необходимость тотального протезирования паховых, бедренных и надпузырных областей в группе высокого риска рецидива и формирования надпузырных грыж. Помимо разработки оригинального метода эндохирургической билатеральной герниопластики, нами была поставлена задача разработать и внедрить в клиническую практику дифференциальный подход к выбору способа операции у пациентов с высоким риском рецидива грыжи и пациентов с первичными или вторичными надпузырными грыжами.

Во 2-ю, основную, исследуемую группу вошли 33 пациента с двусторонней паховой грыжей. Группы были однородны по возрастному, половому признаку, а также по наличию и характеру сопутствующей патологии.

Пациентам 2-й группы при наличии высокого риска рецидива и формирования надпузырной грыжи выполнялась разработанная нами эндовидеохирургическая методика тотального протезирования надпузырных, паховых и бедренных областей. При отсутствии высоких рисков рецидива и формирования надпузырных грыж выполнялась лапароскопическая раздельная предбрюшинная протезирующая герниопластика. Все пациенты 2-й группы обследовались в различные сроки (от 6 мес до 2 лет) отдаленного послеоперационного периода по стандартизированному протоколу.

При ретроспективном анализе было обнаружено, что в 1-йгруппе у 1 (1,96%) пациента сформировалась рецидивная паховая грыжа, а в 8 (15,68%) наблюдениях — надпузырная грыжа. Также было установлено, что формирование надпузырной грыжи во всех случаях было обусловлено сочетанием профессиональной или спортивной деятельности, сопряженной с повышенными физическими нагрузками, и хронической патологии, сопровождающейся регулярными длительными эпизодами повышения внутрибрюшного давления. Сочетание данных факторов представляет высокий риск рецидива паховой грыжи и формирования надпузырной грыжи.

С учетом полученных результатов нами была разработана лапароскопическая методика, заключающаяся в тотальном предбрюшинном протезировании как паховых и бедренных, так и надпузырных областей с обеих сторон при двусторонних паховых грыжах. Паховые и бедренные зоны представляют собой углубления передней брюшной стенки с наличием анатомических каналов и при повышенном внутрибрюшном давлении являются наиболее предрасположенными к формированию грыж. При эндохирургическом раздельном протезировании данных областей формируется плотный соединительнотканный каркас, по которому идет дальнейшее перераспределение внутрибрюшной гипертензии в зону углубления надпузырных ямок. По причине таких анатомических особенностей надпузырных, паховых и бедренных областей и при сохраняющемся повышенном внутрибрюшном давлении пациентам высокого риска рецидива паховой и формирования надпузырной грыжи показано тотальное протезирование всех вышеуказанных зон с использованием единого протеза.

Использование раздельных сетчатых протезов не позволяет адекватно укрепить указанные области, так как все сетчатые материалы имеют свойство «утягиваться» с течением времени на фоне прорастания их соединительной тканью, и соединенные два отдельных протеза в дальнейшем не предотвращают формирования надпузырной грыжи. Более того, при анатомически гемисфероидном строении передней брюшной стенки отдельные протезы будут находиться под углом друг к другу, не закрывая полностью надпузырную область.

Установка лапаропортов, режим инсуфляции аналогичны таковым при выполнении вмешательства по стандартной методике. Отличительные особенности лапароскопического метода заключаются в том, что париетальный листок брюшины раскрывается единым блоком и позволяет тщательно выделить паховые, бедренные и надпузырные области (рис. 1). Кроме того, для адекватного закрытия всей надпузырной зоны необходимо выполнить мобилизацию дна мочевого пузыря. При этом используется единый эндопротез с латеральными раскроями, закрывающий все указанные области разом (рис. 2). Размеры эндопротеза определяются путем интраоперационных измерений с учетом коэффициента «утягивания» сетчатого материала. Фиксация протеза и его перитонизация выполняются в типичных точках (рис. 3).

Оригинальность предложенной методики подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации № 2564757, заявка № 2014133584/14; приоритет изобретения: 14.08.14, «Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах». Следует отметить, что предложенная методика не только направлена на профилактику образования надпузырных грыж, но и в равной степени может использоваться для хирургического лечения пациентов с первичными надпузырными грыжами (рис. 4). На рис. 4 представлен один из видов надпузырной грыжи — прямой паховый вариант, который в рутинном обследовании сложен для дифференциации с исходно паховой грыжей до получения интраоперационных данных. Однако углубленное УЗИ передней брюшной стенки надпузырных и паховых областей позволяет заподозрить наличие надпузырной грыжи до операции или при обращении с подозрением на рецидив после уже перенесенной лапароскопической герниопластики.

Во 2-й исследуемой группе с помощью дифференцированного алгоритма прооперированы 33 пациента: 14 пациентам с двусторонними паховыми грыжами, имеющими высокий риск рецидива и формирования надпузырной грыжи, выполнена операция с использованием единого тотального протезирования, а 19 пациентам, имеющим низкий риск рецидива, выполнена раздельная протезирующая герниопластика лапароскопическим доступом. Длительность операций в 1-й и 2-й группах составила 64,55±29,30 и 58,6±17,5 мин соответственно. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах находились в стационаре от 2 до 4 дней после операции. По продолжительности операции, длительности послеоперационного койко-дня, необходимости обезболивания обе группы были сопоставимы. Ранних послеоперационных осложнений в проспективной группе не наблюдалось, в ретроспективной группе было 3 случая неспецифических осложнений, потребовавших более длительного послеоперационного лечения в стационаре и успешно разрешенных.

Контрольные осмотры пациентов проспективной группы проводились в отдаленном послеоперационном периоде с помощью стандартизированного протокола с использованием УЗИ. Ни в одном случае не было выявлено рецидива и формирования ранее не существовавших надпузырных грыж.

При планировании лапароскопической протезирующей герниопластики у пациентов с двусторонней паховой грыжей необходимо осуществлять дифференциальный подход к выбору хирургической методики. При наличии факторов высокого риска развития рецидива и формирования надпузырной грыжи в послеоперационном периоде показана лапароскопическая предбрюшинная герниопластика с тотальным единым протезированием надпузырных, паховых и бедренных областей. В остальных случаях методом выбора остается лапароскопическая раздельная протезирующая герниопластика с двух сторон. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет достоверно (р<0,05) минимизировать частоту рецидивов паховых грыж и формирования надпузырных грыж после эндовидеохирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами.