Введение
Ежегодно в мире выполняется около 20 млн оперативных вмешательств по поводу паховых грыж [1—3]. Доля лапароскопических вмешательств по поводу паховых грыж в разных странах и клиниках различается и составляет от 0 до более 50% [3, 4]. В России выполняют около 150 тыс. плановых паховых герниопластик в год, из них около 12,5% — лапароскопическим методом [5]. Начиная с 90-х годов прошлого века, широкое внедрение лапароскопических методик позволило ускорить восстановление пациентов в послеоперационном периоде, снизить частоту развития раневых осложнений, частоту повреждения нервов паховой области и развития гематом в области операции, а также снизить частоту развития хронического болевого синдрома (ХБС) [3, 6, 7].
Существует две основные методики выполнения лапароскопической паховой герниопластики — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная аллопластика (TEP). Обе методики (TAPP и TEP) неоднократно сравнивались с точки зрения их эффективности, безопасности и долгосрочных последствий. В ряде исследований продемонстрировано, что TAPP и TEP сопоставимы по частоте развития таких осложнений, как рецидив, острая и хроническая боль, а также по длительности оперативного вмешательства [8—12]. Есть некоторые различия, касающиеся осложнений, связанных непосредственно с выбором доступа: при TAPP чаще повреждаются органы брюшной полости, а при TEP более вероятно повреждение сосудов [3, 8]. Кроме того, имеются данные, что при выполнении TAPP выше вероятность возникновения троакарных грыж, а при TEP более высок риск перехода к открытому оперативному вмешательству [3, 9, 13].
В то же время существуют работы, авторами которых продемонстрировано относительное преимущество той или иной методики. В одном из регистровых исследований Швейцарии выявлено меньшее число как интра-, так и послеоперационных осложнений после TAPP, чем после TEP [13]. R. Bittner и соавт. [14] демонстрируют, что методом TAPP могут быть оперированы почти 98% пациентов с паховыми грыжами, включая пахово-мошоночные, рецидивные, ущемленные и двусторонние грыжи. Авторы делают вывод, что именно TAPP в будущем может стать стандартной рекомендуемой техникой для выполнение паховой герниопластики в большинстве случаев [14]. При этом в другом регистровом исследовании Германии, наоборот, наблюдалась более низкая частота развития послеоперационных осложнений после TEP [15].
Несмотря на большое количество исследований, в которых проводился сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов TAPP и TEP, во всемирных клинических рекомендациях по паховым грыжам все еще ставится вопрос, действительно ли TAPP и TEP являются сопоставимыми по своим результатам, и эта проблема рекомендуется для дальнейшего изучения [3].
Цель исследования — сравнение отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших оперативное лечение методами TAPP и TEP по поводу паховых грыж.
Материал и методы
В ретроспективное когортное обсервационное исследование были включены пациенты, которым в 2019 г. в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (клиническая база кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова) была выполнена лапароскопическая аллогерниопластика по технологии TAPP или TEP в плановом порядке. Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (выписка из протокола заседания ЛЭК РНИМУ им. Н.И. Пирогова №213 от 13 декабря 2021 г.). Оперативные вмешательства выполнены по стандартной методике с использованием полипропиленового сетчатого импланта размером 10×15 см. Оперативные вмешательства выполнялись хирургами, которые прошли специальное обучение. Фиксация сетчатого имплантата осуществлялась с помощью герниостеплера с нерассасывающимися титановыми скобами на усмотрение оперирующего хирурга. Информация о пациентах и выполненных оперативных вмешательствах получена из историй болезни.
Отдаленные результаты лечения пациентов оценивали по результатам телефонного анкетирования, проведенного в 2023 г. Критериями исключения служили открытая герниопластика, наличие ущемленной грыжи, наличие бедренной грыжи, выполнение симультанного вмешательства, а также невозможность телефонного анкетирования. Для оценки частоты развития ХБС исключены пациенты с двусторонними грыжами, как и в некоторых более ранних исследованиях [16, 17]. Такое решение было принято, поскольку ХБС является субъективным параметром, который при наличии у пациента двусторонней грыжи оценивается дважды одним и тем же человеком, что может привести к более высоким значениям.
При телефонном анкетировании пациентам был задан вопрос: беспокоит ли их что-либо в области выполненного оперативного вмешательства (болевой синдром либо повторное формирование грыжевого выпячивания). Такой метод был избран, поскольку в более ранних исследованиях показано, что телефонный опрос — допустимый метод для выявления осложнений после операции, в том числе рецидива паховой грыжи [18, 19].
Все пациенты, которые в ходе телефонного анкетирования предъявляли жалобы на дискомфорт или боль в паховой области, а также на наличие выпячивания или опухолевидного образования в паху, были приглашены на контрольный осмотр и выполнение УЗИ паховых областей.
Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программ MS Excel (Microsoft Corporation) и Jamovi. Категориальные данные приведены с указанием абсолютных и относительных значений, а непрерывные (учитывая их ненормальное распределение) — с указанием медианы и интерквартильного размаха (интервала между 1-м и 3-м квартилями распределения). Проведено сравнение групп пациентов, перенесших TAPP и TEP, по категориальным характеристикам (пол, размер грыжевого дефекта, тип грыжи и размер грыжевых ворот, наличие рецидива, подъем тяжестей, курение, частота возникновения ХБС и рецидива) с использованием критерия хи-квадрат при помощи тестов Пирсона, Йейтса или Фишера в зависимости от минимального ожидаемого значения (при значении более 10, от 5 до 10 и менее 5 соответственно). Для сравнения частоты рецидивов применяли логранговый тест. Сравнение по непрерывным характеристикам (возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность операции) выполняли с помощью критерия Манна—Уитни с учетом их ненормального распределения. Проверка на нормальность данных характеристик была предварительно проведена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова.
В связи с тем, что группы не были сопоставимы по типу и размеру грыж, применен такой метод, как propensity score matching, более известный в отечественной литературе как псевдорандомизация [20]. Для этого было использовано программное обеспечение RStudio 2023.12.0 Build 369 (версия R 4.3.3) корпорации Posit Software, PBC с применением пакета MatchIt. В качестве вмешивающихся факторов для создания модели выбраны локализация и размер грыжи по EHS, метод сопоставления — optimal.
Результаты
Дизайн исследования представлен на рисунке. Изначально мы включили в исследование 474 пациента, которые перенесли лапароскопическую герниопластику в 2019 г. в нашей клинике. Медиана наблюдения за ними составила 44 [43; 49] мес. При телефонном опросе в 2023 г. телефонное анкетирование успешно выполнено у 367 (77,5%) пациентов из 474. Еще 6 пациентов были исключены в связи с выполнением симультанного вмешательства. Таким образом, в исследование был включен 361 пациент (310 с односторонними грыжами и 51 с двусторонними). Из них 323 (89,5%) мужчин, 38 (10,5%) женщин.
Дизайн исследования: включенные в исследование пациенты.
В табл. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от технологии хирургического вмешательства и количества грыж, включенных в наше исследование.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от технологии хирургического вмешательства и количества грыж, включенных в исследование, n (%)
| Параметр | TAPP | TEP |
| Всего пациентов: | 322 (89,2) | 39 (10,8) |
| с двусторонними грыжами | 43 (13,4) | 8 (20,5) |
| оперировано грыж | 365 (88,6) | 47 (11,4) |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика
В табл. 2 приведены основные характеристики пациентов, включенных в наше исследование. Статистически значимой разницы между группами по полу и возрасту пациентов не наблюдалось. Число курильщиков и пациентов, регулярно поднимавших тяжести, также было сопоставимо между группами. Статистически значимое различие по ИМТ между группами 1 кг/м2 не представляется клинически значимым.
Таблица 2. Основные характеристики пациентов, перенесших лапароскопическую паховую герниопластику методами TAPP или TEP
| Характеристика пациентов | TAPP, n=322 | TEP, n=39 | p |
| Мужской пол, n (%) | 286 (88,8) | 37 (94,9) | 0,404 |
| Возраст, лет, медиана [Q1; Q3] | 57 [47; 66] | 58 [44; 68,5] | 0,835 |
| ИМТ, кг/м2, медиана [Q1; Q3] | 26 [24; 28] | 25 [22,5; 27] | 0,023 |
| Число курильщиков, n (%) | 61 (18,9) | 8 (20,5) | 0,984 |
| Число регулярно поднимавших тяжести больше 5 кг, n (%) | 96 (29,8) | 14 (35,8) | 0,552 |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика. ИМТ — индекс массы тела.
В табл. 3 представлены основные характеристики грыж у пациентов, включенных в наше исследование (в связи с наличием пациентов с двусторонними грыжами число пациентов не равно числу грыж). Отмечено, что TEP чаще применяли при наличии прямых грыж, а TAPP — косых (p<0,001). Кроме того, при грыжевых воротах менее 1,5 см (размер 1 по классификации EHS) чаще выполняли TEP, а при увеличении размеров грыжевого дефекта более 1,5 см (размеры 2—3 по классификации EHS) — TAPP. Фиксацию сетчатого имплантата при выполнении TAPP использовали намного чаще, чем TEP (p<0,001). Кроме того, указанные технологии герниопластики статистически значимо различались по продолжительности операции (70 мин против 55 мин; p<0,001).
Таблица 3. Основные характеристики грыж у пациентов, оперированных методами TAPP или TEP, n (%)
| Характеристика грыж | TAPP, n=365 | TEP, n=47 | p |
| Косые | 229 (62,7) | 14 (29,8) | <0,001 |
| Прямые | 132 (36,2) | 31 (66) | <0,001 |
| Комбинированные | 4 (1,1) | 2 (4,2) | 0,142 |
| Размер дефекта (по классификации EHS): | |||
| 1 | 117 (32) | 24 (51) | 0,015 |
| 2 | 209 (57,3) | 22 (46,8) | |
| 3 | 39 (10,7) | 1 (2,2) | |
| Рецидивный характер грыжи | 16 (4,4) | 0 | 0,235 |
| Двусторонние грыжи | 43 (13,4) | 8 (20,5) | 0,333 |
| Использование фиксации | 222 (60,8) | 12 (25,5) | <0,001 |
| Длительность операции, мин, медиана [Q1; Q3] | 70 [60; 90] | 55 [45; 70] | <0,001 |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика; EHS — European Hernia Society (Европейское общество герниологов).
При анализе осложнений в ближайшем послеоперационном периоде были получены следующие результаты. У одного пациента, перенесшего TAPP, была выявлена предбрюшинная гематома, что потребовало повторного оперативного вмешательства (релапароскопии, санации, дренирования предбрюшинного пространства). Еще у одного пациента, перенесшего TAPP, развился инфаркт миокарда, обусловивший необходимость выполнения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий в первые сутки после операции. Кроме того, у одной пациентки, перенесшей TAPP, был выявлен сегментарный тромбоз мышечных вен голени без развития ТЭЛА, по поводу чего проводилась консервативная антикоагулянтная терапия. Все пациенты были успешно выписаны.
При сравнительном анализе отдаленных результатов в ходе оценки частоты развития ХБС были исключены пациенты с двусторонними грыжами. Таким образом, оценку проводили у 310 пациентов (279 перенесших TAPP и 31 перенесший TEP). При оценке частоты развития рецидивов были исключены 14 пациентов, которые предъявляли какие-либо жалобы, однако отказались прийти на осмотр и УЗИ мягких тканей паховой области. Таким образом, оценка рецидивов была проведена у 348 пациентов (309 перенесших TAPP и 39 перенесших TEP).
Сравнение результатов лечения пациентов, перенесших TAPP и TEP, представлено в табл. 4. При сравнении общего числа осложнений (включая ближайшие), а также частоты развития ХБС и рецидива статистически значимых различий между группами не получено. При этом обращает наше внимание то, что не всегда жалобы пациента на наличие рецидива подтверждались при физикальном осмотре и УЗИ. У 5 (35,7%) пациентов, которые изначально заявляли о наличии рецидива, рецидив не выявлен. У одного пациента, ранее перенесшего TAPP, выявлена послеоперационная вентральная грыжа M3W1R0 в области троакарного доступа над пупком.
Таблица 4. Результаты лечения пациентов, перенесших TAPP и TEP, n (%)
| Результат | TAPP, n=322 | TEP, n=39 | p |
| Общее число осложнений (ближайших и отдаленных) | 44 (13,7) | 4 (10,3) | 0,732 |
| Число пациентов с ХБС | 28 (10) | 4 (12,9) | 0,543 |
| Число пациентов с рецидивом (всего) | 8 (2,6) | 1 (2,6) | 0,936 |
| Срок возникновения рецидива, мес, медиана [Q1; Q3] | 41,5 [12,5; 48] | 47 | |
| из них подтверждены по УЗИ | 4 (50) | 1 (100) | 0,446 |
| повторные операции к моменту опроса | 4 (50) | 0 | 0,999 |
| доложенные пациентами рецидивы | 13 (4,0) | 1 (2,6) | 0,766 |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика. ХБС — хронический болевой синдром.
В связи с тем что группы были не сопоставимы по типу и размеру грыж, была выполнена псевдорандомизация (см. раздел «Материал и методы»). В ходе псевдорандомизации были получены результаты, представленные в табл. 5. После выполнения псевдорандомизации группы оказались полностью сопоставимы по исходным характеристикам. Сохранялось статистически значимое различие по частоте использования фиксации (при TAPP фиксация использовалась чаще, чем при TEP) и длительности операции (оперативные вмешательства, выполненные методом TEP, были короче).
Таблица 5. Характеристики грыж у пациентов, перенесших TAPP и TEP (после псевдорандомизации), n (%)
| Характеристика | TAPP, n=59 | TEP, n=47 | p |
| Пол носителя грыжи (мужской) | 51 (86,4) | 45 (95,7) | 0,180 |
| Возраст, лет, медиана [Q1; Q3] | 58 [49; 63] | 58 [45; 69,5] | 0,714 |
| ИМТ, кг/м2 , медиана [Q1; Q3] | 25 [22,5; 27,0] | 25 [22,5; 27,0] | 0,557 |
| Число курильщиков | 9 (15,3) | 11 (23,4) | 0,415 |
| Число грыж, пациенты, имеющие которые, регулярно поднимали тяжести больше 5 кг | 13 (22,0) | 17 (36,2) | 0,165 |
| Косые грыжи | 22 (37,3) | 14 (29,8) | 0,418 |
| Прямые грыжи | 34 (57,6) | 31 (66,0) | 0,382 |
| Комбинированные грыжи | 3 (5,1) | 2 (4,3) | 1,000 |
| Размер дефекта (по классификации EHS): | |||
| 1 | 26 (44,1) | 24 (51,1) | 0,472 |
| 2 | 29 (49,2) | 22 (46,8) | |
| 3 | 4 (6,8) | 1 (2,1) | |
| Рецидивный характер грыжи | 3 (5,1) | 0 (0) | 0,253 |
| Использование фиксации | 28 (47,5) | 12 (25,5) | 0,021 |
| Длительность операции, мин, медиана [Q1; Q3] | 70 [57,5; 90] | 55 [45; 70] | 0,006 |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика. ИМТ — индекс массы тела.
После проведения псевдорандомизации также было проведено сравнение результатов лечения пациентов, перенесших TAPP и TEP, в ходе которого статистически значимых различий между группами получено не было (табл. 6).
Таблица 6. Результаты лечения пациентов, перенесших TAPP и TEP (после псевдорандомизации), n (%)
| Результат | TAPP, n=59 | TEP, n=47 | p |
| Общее число осложнений | 1 (1,6) | 0 | 0,370 |
| Число пациентов с ХБС | 4 (12,9) | 4 (12,9) | 1,000 |
| Число пациентов с рецидивом, всего | 0 | 1 (2,1) | 1,000 |
| Срок возникновения рецидива, мес: | 0 | 47 | |
| из них подтверждены по УЗИ | 0 | 1 (100) | 1,000 |
| повторные операции к моменту опроса | 0 | 0 | — |
| доложенные пациентами рецидивы | 0 | 0 | — |
Примечание. TAPP — трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика; TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика; ХБС — хронический болевой синдром; УЗИ — ультразвуковое исследование.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования указывают на то, что технология TAPP применима при большинстве вариантов паховых грыж, в том числе для косых грыж и грыж большего размера, включая размер более 3,0 см. Многие авторы указывают, что трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика является более универсальной, а также более простой для освоения [10, 13, 14, 21, 22]. Большая продолжительность операции при выполнении TAPP, установленная в нашей работе, может быть обусловлена тем, что данную методику чаще использовали при грыжах большего размера, а также косой локализации. Кроме того, при TAPP необходимо выполнить этап ушивания дефекта брюшины, что влияет на увеличение длительности оперативного вмешательства.
При сравнении результатов применения технологий TAPP и TEP для паховой герниопластики мы не получили статистически значимых различий как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Данные результаты соотносятся с рядом ранее проведенных исследований [8—12]. Частота рецидивов (2,6%) была одинаковой вне зависимости от выбранной методики, как и частота развития ХБС (10% после TAPP и 12,9% после TEP). Необходимо упомянуть, что сопоставимые результаты лечения с применением указанных двух методов достигнуты при значительном преимуществе прямых грыж небольшого размера в группе пациентов, перенесших TEP, что проявлялось в большей степени после применения псевдорандомизации. Это позволяет нам считать метод TEP сопоставимым по результатам с TAPP только у пациентов с прямыми грыжами небольшого размера.
Следует отметить, что ограничениями нашего исследования явились относительно небольшая выборка пациентов, большее число пациентов, перенесших TAPP, чем TEP, применение телефонного анкетирования как первичного метода выявления осложнений, а также ретроспективный характер исследования. Нерепрезентативность выборки пациентов, перенесших TEP, не позволяет нам делать вывод об эквивалентности изучаемых методов в отдаленных результатах лечения у пациентов с косыми грыжами большого размера.
Заключение
TAPP и TEP являются сопоставимыми методиками с точки зрения результатов и осложнений. Оба метода могут быть рекомендованы для широкого использования на усмотрение оперирующего хирурга при условии владения навыками лапароскопической герниопластики. Для дальнейшего изучения сопоставимости указанных методик может быть предложено выполнение рандомизированного клинического исследования с включением в него пациентов с паховыми грыжами различного размера и локализации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лобан К.М., Сажин А.В.
Сбор и обработка материала — Смирнова О.А., Лобан К.М., Гусев Л.Л., Бения Т.Р., Куликов В.М.
Статистическая обработка — Лобан К.М., Смирнова О.А
Написание текста — Лобан К.М., Смирнова О.А., Андрияшкин А.В.
Редактирование — Сажин А.В., Андрияшкин А.В.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Loban K.M., Sazhin A.V.
Data collection and processing — Smirnova O.A., Loban K.M., Gusev L.L., Beniia T.R., Kulikov V.M.
Statistical processing of the data — Loban K.M., Smirnova O.A.
Text writing — Loban K.M., Smirnova O.A., Andriyashkin A.V.
Editing — Sazhin A.V., Andriyashkin A.V.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.