Введение
Выбор оптимального вида хирургического вмешательства в лечении паховой грыжи является одной из сложных проблем, многие аспекты которой остаются предметом дискуссии [1, 2]. Оптимальный вид хирургического вмешательства должен быть анатомичным и простым в освоении, иметь низкую частоту осложнений, быть экономически эффективным, а также способствовать наиболее ранней трудовой и социальной реабилитации пациентов [3, 4]. Решение этой задачи зависит не только от вида паховой грыжи, технической оснащенности операционной, вида анестезии и квалификации хирурга, но и от техники выполнения оперативного вмешательства [5—9].
В настоящее время в хирургической практике наиболее распространенными видами операций в лечении паховых грыж являются пластика пахового канала по Лихтенштейну (LHR) и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (TAPP) [4]. При этом показатели частоты их интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также рецидива грыжевого образования в целом сопоставимы [10—12].
В последнее время отмечается рост количества публикаций, посвященных сравнительному изучению отдаленных результатов лечения больных с паховыми грыжами, оперированных с использованием эндоскопической техники и «открытого» способа герниопластики [12—14]. Несмотря на это, научным сообществом до сих пор не найдена единая точка зрения по этому вопросу. Это указывает на необходимость продолжения и углубления знаний в данной области герниологии с выдвижением на первый план исследований, посвященных качеству жизни больных после рассматриваемых видов герниопластики [11, 15, 16].
Таким образом, целью данного клинического исследования явился сравнительный анализ качества жизни больных с паховыми грыжами после выполнения им пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.
Цель исследования — провести анализ показателей качества жизни больных с паховыми грыжами при выполнении им пластики пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики.
Материал и методы
В проспективное контролируемое лонгитудинальное исследование включены клинические наблюдения 67 больных с паховыми грыжами, оперированных в плановом порядке. Критериями включения пациентов в исследование являлись: односторонняя паховая грыжа, I—III класс физического статуса пациента в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA Physical status classification system) [17], а также информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании. К критериям исключения относили: наличие первичной пахово-мошоночной или рецидивной паховой грыжи, двусторонний характер патологического процесса, рубцовые изменения нижних отделов передней брюшной стенки, индекс массы тела более 40 кг/м2 и отказ больного от динамического наблюдения.
Пациенты разделены на 2 группы. Пластика пахового канала больным 1-й группы (30 пациентов) выполнена по методу LHR с использованием композиционной полипропиленовой сетки Ultrapro (Johnson & Johnson International, Бельгия), Ethicon(Ethicon, Inc., США), которую фиксировали к анатомическим структурам пахового канала полипропиленовой нитью (2/0). Во 2-ю группу больных включены 37 пациентов, оперированных с применением техники лапароскопической TAPP и использованием аналогичного имплантата, фиксируемого герниостеплером в 3—5 точках (к лонной кости и по верхнему контуру имплантата). Ушивание дефекта брюшины осуществлялось рассасывающейся анкерной нитью (3/0). Все оперативные вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов.
В преобладающем количестве клинических наблюдений пациенты представлены лицами мужского пола (90,00% по сравнению с 94,59%, p=0,650). Медиана возраста в группах больных составляла 55 [41; 63,5] и 52 [43; 58] года (p=0,233). Распределение пациентов в зависимости от типа грыжевого образования в соответствии с European Hernia Society classification [18] статистически значимо не различалась между собой (p=0,684—1,000), характеризуясь преобладанием латеральных паховых грыж (80,00% по сравнению с 72,97%, p=0,702). Сопутствующая патология у пациентов также не имела различий и была преимущественно представлена заболеваниями пищеварительной (83,33% по сравнению с 81,08%, p=0,742), сердечно-сосудистой (70,00% по сравнению с 72,97%, p=0,793) и мочеполовой (46,67% по сравнению с 35,14%, p=0,453) систем.
Оценку качества жизни больных проводили с применением опросника SF-36 Health Status Survey [19] в предоперационном периоде и через 3, 6 и 12 мес после выполнения пластики. Анкетирование в анализируемых группах через 3 мес после операции проведено у 76,67 и 72,97% пациентов (p1—2 гр.=0,784), через 6 мес — у 73,33 и 78,38% (p1—2 гр.=0,775) и через 12 мес — у 90,00 и 94,59% (p1—2 гр.=0,650) наблюдаемых больных.
Полученные при анкетировании ответы использовали для расчета физического (Physical health — PH) и психологического (Mental Health* — MH*) компонентов здоровья [20]. PH включал в себя показатели физического функционирования (Physical Functioning — PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (Role-Physical Functioning — RP), интенсивность боли (Bodily pain — BP) и общее состояние здоровья пациентов (General Health — GH). MH* рассчитывали на основе показателей жизненной активности (Vitality — VT), социального функционирования (Social Functioning — SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) и психического здоровья (Mental Health — MH).
Снижение показателей компонентов здоровья от популяционной нормы более чем на 75% соответствовало критическим, на 50—75% — значительным, на 25—50% — умеренным, а менее 25% — незначительным нарушениям [21].
Результаты анкетирования подвергали статистической обработке с использованием непараметрических методов анализа, что связано с отсутствием признаков нормального распределения в выявленных совокупностях и малым количеством клинических наблюдений. При описании количественных признаков рассчитывали их медиану с указанием 25-го и 75-го процентилей (Me [25; 75]). Качественные показатели выражали в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±SD). Оценку различий между выборками с количественными показателями проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, а при сравнении качественных признаков — точного критерия Фишера. Статистическую значимость полученного различия оценивали в соответствии с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Протокол №147 от «14» сентября 2015 г.).
Результаты
Показатели физического (PH) и психологического (MH*) компонентов здоровья больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Показатели физического компонента здоровья (Physical Health) больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в баллах
| Показатель | LHR | TAPP | p |
| До операции: | |||
| Physical Functioning/Физическое функционирование | 80 [68,75; 91,25] | 85 [70; 95] | 0,312 |
| Role-Physical Functioning/Ролевое физическое функционирование | 50 [0; 100] | 50 [0; 100] | 0,417 |
| Bodily pain/Соматическая боль | 68 [41; 100] | 72 [41; 100] | 0,382 |
| General Health/Общее состояние здоровья | 62,5 [51,5; 78,25] | 67 [56; 77] | 0,312 |
| Physical Health/ Физическое состояние здоровья | 44,1 [40,6; 49,7] | 45,8 [37,3; 55,1] | 0,374 |
| Через 3 месяца: | |||
| Physical Functioning/Физическое функционирование | 80 [75; 90] | 95 [95; 100] | 0,001 |
| Role-Physical Functioning/Ролевое физическое функционирование | 50 [25; 75] | 100 [75; 100] | 0,001 |
| Bodily pain/Соматическая боль | 74 [62; 100] | 100 [84; 100] | 0,011 |
| General Health/Общее состояние здоровья | 67 [62; 85] | 77 [67; 87] | 0,100 |
| Physical Health/ Физическое состояние здоровья | 42,4 [40,9; 48,4] | 55,6 [52,3; 57,9] | 0,001 |
| Через 6 месяцев: | |||
| Physical Functioning/Физическое функционирование | 90 [83,75; 95] | 95 [93,75; 100] | 0,010 |
| Role-Physical Functioning/Ролевое физическое функционирование | 75 [50; 100] | 100 [75; 100] | 0,052 |
| Bodily pain/Соматическая боль | 84 [62; 100] | 100 [82; 100] | 0,074 |
| General Health/Общее состояние здоровья | 64,5 [57; 78,25] | 75 [62; 88,5] | 0,061 |
| Physical Health/ Физическое состояние здоровья | 50,9 [44,3; 55,9] | 55,7 [52,3; 57,8] | 0,010 |
| Через 12 месяцев: | |||
| Physical Functioning/Физическое функционирование | 95 [85; 100] | 100 [95; 100] | 0,034 |
| Role-Physical Functioning/Ролевое физическое функционирование | 100 [75; 100] | 100 [75; 100] | 0,095 |
| Bodily pain/Соматическая боль | 84 [62; 100] | 100 [84; 100] | 0,049 |
| General Health/Общее состояние здоровья | 62 [52; 77] | 80 [62; 87] | 0,008 |
| Physical Health/ Физическое состояние здоровья | 53,2 [45,4; 54,7] | 55,0 [51,2; 57,6] | 0,061 |
Таблица 2. Показатели психологического компонента здоровья (Mental Health*) больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в баллах
| Показатель | LHR | TAPP | p |
| До операции: | |||
| Vitality/Жизнеспособность | 65 [50; 80] | 65 [50; 80] | 0,492 |
| Social Functioning/Социальное функционирование | 81,25 [71,88; 100] | 75 [62,5; 87,5] | 0,149 |
| Role-Emotional/Ролевое эмоциональное функционирование | 83,33 [0; 100] | 100 [33,33; 100] | 0,429 |
| Mental Health/Психологическое здоровье | 76 [56; 85] | 68 [54; 76] | 0,085 |
| Mental Health*/Психологическое здоровье* | 50,4 [37,7; 56,8] | 47,2 [38,8; 54,1] | 0,271 |
| Через 3 мес: | |||
| Vitality/Жизнеспособность | 80 [60; 85] | 80 [70; 85] | 0,452 |
| Social Functioning/Социальное функционирование | 87,5 [75; 100] | 100 [87,5; 100] | 0,076 |
| Role-Emotional/Ролевое эмоциональное функционирование | 100 [66,67; 100] | 100 [66,67; 100] | 0,390 |
| Mental Health/Психологическое здоровье | 80 [68; 88] | 80 [72; 88] | 0,341 |
| Mental Health*/Психологическое здоровье* | 54,5 [49,5; 60,5] | 57,2 [48,7; 59,5] | 0,417 |
| Через 6 мес: | |||
| Vitality/Жизнеспособность | 70 [60; 82,5] | 75 [65; 80] | 0,274 |
| Social Functioning/Социальное функционирование | 100 [71,88; 100] | 100 [87,5; 100] | 0,248 |
| Role-Emotional/Ролевое эмоциональное функционирование | 100 [100; 100] | 100 [83,33; 100] | 0,352 |
| Mental Health/Психологическое здоровье | 76 [66; 89] | 76 [66; 84] | 0,233 |
| Mental Health*/Психологическое здоровье* | 56,6 [49,1; 60,4] | 55,6 [47,8; 58,4] | 0,295 |
| Через 12 месяцев: | |||
| Vitality/Жизнеспособность | 75 [65; 85] | 80 [70; 85] | 0,069 |
| Social Functioning/Социальное функционирование | 87,5 [75; 100] | 100 [87,5; 100] | 0,008 |
| Role-Emotional/Ролевое эмоциональное функционирование | 100 [33,33; 100] | 100 [100; 100] | 0,011 |
| Mental Health/Психологическое здоровье | 76 [64; 88] | 80 [72; 92] | 0,095 |
| Mental Health*/Психологическое здоровье* | 52,6 [45,7; 58,5] | 55,6 [53,4; 61,1] | 0,005 |
Примечание. Mental Health - MH* рассчитывали на основе показателей жизненной активности (Vitality − VT), социального функционирования (Social Functioning ‒ SF).
Сравнительная оценка исходных показателей физического и психологического компонентов здоровья пациентов показала, что до выполнения хирургического вмешательства профиль качества жизни больных обеих групп (LHR и TAPP) характеризовался достаточно равномерной и сопоставимой компрессией (p1—2 гр.>0,05). При этом снижение большинства показателей качества жизни пациентов находилось в пределах умеренных (снижение на 25—50%) изменений, в то время как физическое функционирование (PF), социальное функционирование (SF) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), имели незначительные (снижение менее 25%) отклонения (рис. 1).
Рис. 1. Показатели качества жизни пациентов с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, 0—100 баллов.
По осям: PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH — психическое здоровье.
Через 3 мес после выполнения пластики физический компонент здоровья больных группы LHR (1-я группа) оставался практически неизменным (p0—3 мес=0,326), несмотря на то, что показатели интенсивности боли и общего состояния здоровья сопровождались умеренной положительной динамикой (BP: p0—3 мес=0,134; GH: p0—3 мес=0,125). В секторе психологического компонента здоровья изменения у этой группы больных имели более выраженный характер. Они заключались в увеличении значений жизненной активности (VT: p0—3 мес=0,016) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE: p0—3 мес=0,023), которые, в свою очередь, определяли увеличение совокупного показателя (MH*: p0—3 мес=0,017) (рис. 2).
Рис. 2. Показатель физического (PH) и психологического (MH*) компонентов здоровья пациентов с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP.
Через 6 мес. после операции у больных группы LHR впервые за время наблюдения зарегистрирована статистически значимая динамика нормализации показателей качества жизни, которая затрагивала значение как физического компонента здоровья (PH: p0—6 мес=0,007), так и большинства его отдельных показателей: физического функционирования (PF: p0—6 мес=0,003), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p0—6 мес=0,007), и интенсивности боли (BP: p0—6 мес=0,021).
В последующем, к 12-му месяцу исследования, продолжалось восстановление физического компонента здоровья больных группы LHR, что заключалось в умеренном увеличении показателя физического функционирования (PF: p6—12 мес=0,227) и более выраженном приросте значений ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p6—12 мес=0,223).
В психологической сфере здоровья больных группы LHR через 6 и 12 мес после пластики статистически значимых изменений показателей по сравнению с третьим месяцем послеоперационного периода не было (p3—6, 12 мес>0,05).
Оценка показателей качества жизни пациентов группы TAPP (2-я группа) показала, что профиль их качества жизни в отличие от пациентов группы LHR (1-я группа) уже на третьем месяце послеоперационного периода претерпевал значительные изменения в секторе физического компонента здоровья. Так, у больных после TAPP отмечено увеличение и восстановление показателей физического функционирования (PF: p1—2 гр.=0,001), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием больного (RP: p1—2 гр.=0,001), и интенсивности боли (BP: p1—2 гр.=0,011). К тому же эти выявленные изменения закономерно определяли рост значений физического компонента здоровья данной группы больных, который превышал аналогичный показатель пациентов после «открытой» пластики (PH: p1—2 гр.=0,001).
Полученные через 3 мес после операции показатели качества жизни пациентов группы TAPP, так же как и пациентов группы LHR, отчетливо указывали на расширение профиля их психологического компонента здоровья (MH*: p0—3 мес=0,001), который происходил за счет увеличения значений жизненной активности (VT: p0—3 мес=0,005), социального функционирования (SF: p0—3 мес=0,001) и психического здоровья (MH: p0—3 мес=0,003).
В последующие сроки послеоперационного периода (через 6 и 12 мес) профиль качества жизни больных группы TAPP оставался практически неизменным, за исключением прироста до максимальных значений показателя физического функционирования (PF: p3—6 мес=0,476 и p3—12 мес=0,425), подъема общего состояния здоровья в область незначительных изменений (GH: p3—6 мес=0,364 и p6—12 мес=0,421) и умеренной волатильности показателей жизненной активности (VT: ±5 баллов) и психического здоровья (MH: ±4 балла). Полученные показатели отчетливо свидетельствовали о наличии у пациентов группы TAPP к 12-му месяцу наблюдения статистически значимо отличающихся от показателей физического функционирования пациентов группы LHR (PF: p1—2 гр.=0,010—0,034), интенсивности боли (BP: p1—2 гр.=0,049), общего состояния здоровья (GH: p1—2 гр.=0,008), социального функционирования (SF: p1—2 гр.=0,008) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE: p1—2 гр.=0,011).
Обсуждение
Выбор оптимальной техники выполнения пластики у больных с первичными паховыми грыжами до сих пор остается предметом научных споров. При этом среди опубликованных научных работ нами, к большому сожалению, выявлено минимальное количество сообщений о результатах контролируемых исследований, непосредственно посвященных сравнительной оценке качества жизни пациентов, перенесших LHR и TAPP, в отдаленном послеоперационном периоде [22—25].
В большинстве случаев опубликованные работы затрагивают аспекты продолжительности оперативных вмешательств и пребывания больных в стационаре, острой послеоперационной и хронической боли, частоты послеоперационных осложнений и рецидива грыжевого образования [7, 23, 25—27].
При этом исследователи, анализируя качество жизни, используют различные инструменты оценки, в основном опираются на краткосрочные наблюдения (от 4 нед до 6 мес) неоднородных по структуре групп больных и в большинстве случаев учитывают «время возвращения пациента к трудовой деятельности» [15, 19, 28—31].
Кроме того, авторы публикаций, как правило, представляют результаты оперативных вмешательств, которые проводились хирургами, имеющими различные уровни квалификации, или же врачами, которые специализировались на выполнении определенного вида пластики [24, 31].
Все эти аспекты явились предпосылкой для проведения нами исследования по оценке качества жизни у больных с паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP, в которое включены однородные по возрасту, типу паховой грыжи и сопутствующей патологии группы пациентов. Качество жизни больных при его выполнении оценивали с применением опросника SF-36, имеющего высокий коэффициент надежности [19].
Анализируя полученные результаты, мы отметили, что показатели физического и психологического компонентов здоровья больных первичными паховыми грыжами после выполнения LHR и TAPP в отдаленном послеоперационном периоде имели различные сроки восстановления. Так, наиболее ранние сроки (3 мес) и более высокий уровень восстановления физического компонента здоровья, показатели которого на уровне максимальных значений наблюдались в течение года после операции, зарегистрированы у больных после выполнения TAPP.
У пациентов после выполнения LHR отмечены более продолжительные сроки физической реабилитации. При этом первые сопоставимые с TAPP признаки восстановления физического компонента здоровья отмечались у них только лишь через 6 мес после выполнения операции. В последующие сроки наблюдения (12 мес) физическое здоровье пациентов с «открытой пластикой» имело тенденцию к продолжающемуся восстановлению, однако большинство его показателей уступало аналогичным значениям у больных после лапароскопической операции.
Объяснение полученных результатов мы, прежде всего, связываем с техническими аспектами выполнения оперативных вмешательств. Так, выполнение TAPP характеризовалось низкой травматичностью хирургического доступа, отсутствием интенсивной боли в зоне операции и минимальными сроками репарации тканей передней брюшной стенки. Вследствие этого пациенты после TAPP в меньшей степени ограничивали свои физические нагрузки, что позитивно отражалось на их трудовой активности. В свою очередь, более продолжительные сроки восстановления качества жизни у пациентов после выполнения LHR были связаны с более обширным рассечением тканей, наличием шовной фиксации имплантата и продолжительными сроками заживления тканей. В связи с этим физическое состояние больных после «открытой пластики» характеризовалось более интенсивной болью и высокой степенью ограничений в выполнении физических нагрузок, которые активно оказывали влияние на повседневную деятельность.
Принципиальных различий показателей психологического компонента здоровья у больных в ранние сроки после выполнения LHR и TAPP мы не выявили. Однако к 12-му месяцу послеоперационного периода у пациентов после выполнения лапароскопической пластики все же отмечалось менее выраженное снижение показателей их социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, которые отчетливо свидетельствовали о более значимом уровне психологического благополучия у этой группы больных.
Сравнивая полученные нами данные с результатами ранее опубликованных исследований, мы отметили, что эта информация позволяет уточнить и расширить имеющиеся представления об уровне качества жизни больных после выполнения LHR и TAPP. Так, D. Srsen и соавт. (2008), проводившие сравнительную оценку больных с использованием этих методов пластики, не выявили статистически значимых различий между операцией по Лихтенштейну и лапароскопической пластикой, указывая на несколько лучшие результаты при TAPP по данным некоторых разделов SF-36 [32].
В последующие годы Y. Hamza и соавт. (2010) у больных с первичной паховой грыжей Nyhus I—III отмечали более быстрое восстановление больных в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических методик операции (TAPP и TEP) по сравнению с группами больных с открытой предбрюшинной пластикой и пластикой по Лихтенштейну, объясняя свои результаты меньшей интенсивностью острой послеоперационной боли [26].
Практически аналогичные заключения A.E. Abbas и соавт. (2012) свидетельствовали, что техника TAPP по сравнению с «открытой» пластикой является безопасной методикой с низким уровнем осложнений, меньшей послеоперационной болью и лучшими результатами качества жизни пациента, которые авторы оценивали однократно с применением SF-36 только через 4 нед после операции [28].
Наиболее современная концепция различий в качестве жизни больных предложена N. Iftikhar и A. Kerawala (2021), представивших одну из немногих научных работ по изучению показателей качества жизни с применением системы SF-36 как до, так и после выполнения оперативного вмешательства (4 нед). В своей статье исследователи справедливо отмечают, что только лишь в единичных из известных им работ изучалась прямая связь оперативного вмешательства (LHR и TAPP) с качеством жизни (SF-36) как в предоперационном периоде, так и через 3 и 6 мес после операции, с заключением об отсутствии существенных различий в обеих группах пациентов [30]. В результате исследования, выполненного без разделения больных на группы в зависимости от вида операции, N. Iftikhar и A. Kerawala выявлено, что через 4 нед после пластики, выполненной одним хирургом, у пациентов с первичными паховыми грыжами имелась более высокая степень улучшения физического и эмоционального ролевого функционирования при сопоставимом восприятии общего состояния здоровья [30].
Кроме того, во многих опубликованных работах отчетливо прослеживается мысль о том, что у больных трудоспособного возраста уровень качества жизни после герниопластики является ведущим критерием эффективности лечения [15, 29—31]. В соответствии с этим выявленные нами признаки восстановления физического здоровья в сроки через 3 мес после операции и сохраняющиеся в течение года наблюдения, несомненно, являются приоритетными при выборе TAPP.
Однако выявленные нами преимущества TAPP ни к коей мере не должны носить абсолютный характер и являться определяющими в выборе вида пластики у больных с первичными паховыми грыжами. Это положение в большей степени относится к больным пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, которая ограничивает применение пневмоперитонеума и общей анестезии.
В этом аспекте следует отметить, что выполнение TAPP с учетом более высокого по сравнению с LHR риска интраоперационных осложнений [11, 16, 33] рекомендуется выполнять хирургам соответствующей квалификации. В этих случаях проведение LHR, по нашему мнению, является вполне оправданным видом пластики у больных с паховыми грыжами даже с учетом более продолжительного периода физической реабилитации.
Заключение
Пластика пахового канала по Лихтенштейну и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика в отдаленном послеоперационном периоде имеют различные сроки восстановления качества жизни пациентов, которые необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства. При этом TAPP по сравнению с LHR сопровождается наиболее ранними сроками и высокой степенью восстановления физического компонента здоровья, оказывая активное влияние на эмоциональное состояние и социальную адаптацию пациентов. Это позволяет рекомендовать TAPP в качестве операции выбора трудоспособным и соматически неотягощенным пациентам с паховыми грыжами с целью сокращения сроков их трудовой и социальной реабилитации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Родоман Г.В., Аракелов С.Э.
Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Петросян Г.А.
Статистический анализ данных — Харитонов С.С., Петросян Г.А.
Написание текста — Харитонов С.В., Харитонов С.С., Петросян Г.А.
Редактирование — Родоман Г.В., Эттингер А.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Kharitonov S.V., Rodoman G.V., Arakelov S.E.
Data collection and processing — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.
Statistical analysis — Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.
Text writing — Kharitonov S.V., Kharitonov S.S., Petrosyan G.A.
Editing — Rodoman G.V., Ettinger A.P.