Эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста до недавнего времени казалась невыполнимой задачей. Трудность освоения минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев заключается не только в миниатюрных размерах объектов, подлежащих коррекции, но и в дефиците знаний, технологий и практических навыков, необходимых для производства операций, которые способствуют анатомо-функциональному восстановлению аномально развитых органов. Другим сдерживающим фактором продвижения эндохирургических методов лечения у новорожденных и детей грудного возраста является недостаток сведений о физиологических эффектах минимально инвазивной хирургии в этой возрастной группе. Истинное воздействие нового лечебного подхода на организм маленького ребенка по-прежнему остается неопределенным. Несмотря на то что минимально инвазивная хирургия постепенно становится привилегированной техникой у младенцев, лапаротомия и торакотомия в 56,0—91,4% случаев все еще остаются самыми популярными действующими подходами для лечения хирургических заболеваний новорожденных [1].

Торакоскопическое лечение атрезии пищевода стало новой эпохой в истории лечения атрезии пищевода. Торакоскопия или видеоассистированная грудная хирургия (Video-Assisted Thoracic Surgery) позволяет выполнить ряд вмешательств на органах грудной клетки без использования торакотомии. Кроме минимизации травматичности и улучшения косметических результатов, торакоскопические операции полностью отвечают международным этическим требованиям в детской хирургии: «выбирать из равно эффективных методов те, которые наименее сложны, наименее болезненны, наименее дорогостоящи» [2].

Прогресс эндоскопии у новорожденных на протяжении последних 15 лет конвертировал ряд открытых операций в видеоассистированную грудную хирургию, в том числе и при атрезии пищевода. Основоположниками эндохирургической коррекции эзофагеальной атрезии в 1999 г. стали детские хирурги из США [3] T. Lobe (рис. 1) и S. Rothenberg (рис. 2).

Первая торакоскопическая реконструкция атрезии пищевода была выполнена в Берлине (Германия) в хирургической клинике под руководством профессора J. Waldschmidt у 2-месячного младенца с изолированной формой атрезии (тип А) и небольшим диастазом между сегментами. Ниже приведено ее подробное описание.

Новорожденной девочке с изолированной формой атрезии пищевода первоначально была наложена гастростома для кормления. В последующем производилось бужирование проксимального и дистального сегментов пищевода с использованием оливоподобных билиарных бужей в сроки с 12-го по 77-й день жизни. Процедура растяжения пищеводных сегментов выполнялась под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием контраста при первом исследовании.

Под общей анестезией и эндотрахеальной интубацией в просвет эндотрахеальной трубки был установлен катетер Fr3 Фогарти. Естественным путем катетер был направлен к правому главному бронху. После раздувания баллона вентиляция правого легкого прекратилась, что позволило анестезиологу полностью контролировать вентиляцию левого легкого. Использовали три троакара:

— 3 мм троакар был помещен в четвертом межреберье по задней аксиллярной линии для 30-градусного телескопа;

— 5 мм троакар установлен во втором межреберье по средней аксиллярной линии;

— 3 мм троакар расположен в шестом межреберье также по средней аксиллярной линии.

Положение пациента на операционном столе позволило силе тяжести отвести коллабированное легкое кпереди, что облегчило визуализацию операционного поля. Плевра заднего средостения была рассечена позади n. vagus. Непарная вена пересечена с использованием биполярной коагуляции. После этого проксимальный сегмент пищевода был выделен и мобилизован с помощью желудочного зонда, оставленного в верхнем сегменте пищевода. При диссекции дистального сегмента пищевода возникли трудности, так как у пациента оказалась правая дуга аорты, пересекавшая средостение и продолжавшаяся в каудальном направлении в сторону брюшной полости.

Для сближения двух сегментов и наложения анастомоза использовались монофиламентные рассасывающиеся нити диаметром 4/0. Первый шов-держалка наложен через 5 мм троакар с использованием техники экстракорпорального узловязания. После фиксации пищеводных сегментов их просвет был вскрыт при помощи ножниц. Затем желудочный зонд проведен через проксимальный сегмент в просвет дистального отрезка пищевода. Далее был сформирован анастомоз с использованием отдельных интракорпоральных швов и применением предыдущих швов для фиксации пищевода при наложении последующего шва (рис. 3).

Особое внимание было уделено тому, чтобы слизистая оболочка пищевода была захвачена в шов. Зонд, находившийся в просвете пищевода, предотвращал захват в шов противоположной стенки пищевода. Сформированный однорядный анастомоз был усилен фибриновым клеем.

После завершения наложения анастомоза через нижний троакар к анастомозу подведена дренажная трубка, и правое легкое было расправлено. Время операции составило около 3 ч.

В послеоперационном периоде у пациента развился эпизод сепсиса, однако он удачно разрешился после назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Контрастная эзофагография, выполненная через 3 нед после операции, показала хорошую проходимость пищевода, отсутствие несостоятельности и стеноза.

Таким образом, в 1999 г. был заложен фундамент минимально инвазивных вмешательств по поводу изолированной формы атрезии пищевода.

Уже через год S. Rothenberg [4] опубликовал результат торакоскопичекого лечения новорожденного с атрезией пищевода и дистальным трахеопищеводным свищом (рис. 4, 5).

Несколько лет на рубеже веков (1999—2003) ознаменовались появлением сообщений об успешном торакоскопическом лечении атрезии пищевода у новорожденных [5—7]. С тех пор минимально инвазивный подход стал более распространенным [8—11].

В нашей стране первая торакоскопическая операция по поводу атрезии пищевода была выполнена в 2003 г. (рис. 6) в Ивано-Матренинской детской клинической больнице Иркутска [12].

Последующие публикации об успешном применении минимально инвазивной хирургии для коррекции эзофагеальной атрезии в нашей стране не показали широкого распространения этой технологии на территории России. Похожие тенденции наблюдаются во всем мире. Данные опроса, проведенного в Великобритании, подтвердили отсутствие повсеместной практики использования торакоскопического анастомоза пищевода в развитых странах мира. Только 46% участвующих в нем детских хирургов указали, что они намереваются использовать торакоскопию в лечении атрезии пищевода [13].

В клинике детской хирургии РНИМУ (Российский национальный исследовательский медицинский университет, Москва) торакоскопическую коррекцию атрезии пищевода стали выполнять с марта 2008 г. [14]. К 2011 г. в этом госпитале были оперированы торакоскопически уже 38 новорожденных, что позволило сохранить собственный пищевод у 35 (92%) детей [15]. В 2014 г. эта цифра превысила 100 и составила одну из самых больших серий торакоскопического лечения атрезии пищевода у детей в мире [16].

Параллельно научным работам, демонстрирующим использование минимально инвазивного подхода, были опубликованы исследования, документирующие эффективность аортопексии и антирефлюксных процедур для выживания младенцев с сопутствующей трахеомаляцией и гастроэзофагеальным рефлюксом. Кроме того, были предприняты попытки изучения возможности удлинения пищевода с использованием торакоскопии. Первая торакоскопическая элонгация сегментов пищевода была выполнена D. van derZee в 2007 г. у ребенка с диастазом между сегментами, равным шести позвонкам [17]. Тракционные нити были наложены на сегменты пищевода торакоскопически и выведены на грудную клетку с последующей их фиксацией зажимами. Тракцию сегментов пищевода осуществляли 2 раза в день. На 9-й день был выполнен первичный торакоскопический анастомоз между сегментами пищевода.

Для облегчения мобилизации верхнего сегмента и предупреждения повреждения мембранозной части трахеи стал использоваться «спагетти-маневр», предложенный аргентинским хирургом M. Martinez-Ferro [18], заключающийся в накручивании ткани орального отдела пищевода на конец зажима для удобства диссекции тканей между трахеей и пищеводом.

Важным шагом в продвижении эндохирургических инноваций стал поиск доказательств преимущества минимально инвазивных процедур у новорожденных и детей грудного возраста. На основании этих данных минимально агрессивные методы могут использоваться хирургическим сообществом повсеместно. Превалирующее число научных работ носит описательный характер и сообщает о преимуществах и недостатках минимально инвазивной хирургии перед открытыми вмешательствами в лечении аномалии развития пищевода.

Главное достоинство минимально инвазивного подхода для коррекции атрезии пищевода заключается в отсутствии торакотомии у новорожденного. Преимущества косметических результатов торакоскопического лечения — вопрос, который детские хирурги оценивали в течение многих лет. A. Bianchi пропагандировал мышечносберегающую аксиллярную торакотомию, но указанный доступ трудновыполним и требует агрессивного разведения ребер [19]. Несмотря на преимущества этого разреза перед стандартной торакотомией, его косметические результаты несопоставимы с итогами торакоскопического лечения.

Известно, что торакотомия влечет формирование сколиоза и слабость плечевого пояса в отдаленные сроки после операции. Одно из исследований [20], сравнивающее детей, у которых выполнена торакотомия и торакоскопия по поводу врожденных аномалий грудной клетки, показало высокую частоту сколиоза (54% против 10%) в группе детей, перенесших открытую операцию. Авторы также провели детальное измерение асимметрии грудной клетки и установили ее высокую частоту в группе торакотомии. Был проведен опрос родителей об удовлетворении косметическим результатом после хирургического лечения. Оценка рубца по шкале Манчестер выявила значительную разницу между двумя группами: 7,5 (торакоскопия) против 13,1 (торакотомия) (р<0,001). Полученных данных должно быть достаточно, чтобы стимулировать интерес детских хирургов к выполнению минимально инвазивного лечения атрезии пищевода, и тем самым избежать скелетно-мышечных осложнений торакотомии.

В настоящее время опубликованы данные нескольких исследований лечения атрезии пищевода, которые сравнивают открытую операцию с торакоскопической. B. Lugo [9] продемонстрировал, что исход и результаты торакоскопического лечения атрезии пищевода сопоставимы с открытым методом лечения. T. Tokhais [21] также обнаружил сопоставимые результаты между двумя методами лечения. Исследование, проведенное H. Allal [22], убедительно показало снижение частоты несостоятельности и стеноза анастомозов в группе торакоскопии.

Недавнее анкетирование [23], выполненное в рамках Международной педиатрической эндохирургической группы (International Pediatric Endosurgery Group, IPEG), показало дальнейшее распространение торакоскопического подхода в лечении атрезии пищевода. Более половины из 170 детских хирургов, представляющих 31 страну, заявили, что они предпочитают использовать торакоскопическое лечение, что подтверждает использование эндохирургической техники не только хирургами-«экспертами». На сегодняшний день существует большое количество центров, занимающихся минимально инвазивной хирургией, которые в состоянии адаптировать и развивать этот способ хирургического лечения атрезии пищевода. Один из метаанализов, сравнивающий торакоскопию и торакотомию в лечении атрезии пищевода, опубликованный в 2012 г. F. Borruto, показал отсутствие статистически значимого отличия в осложнениях и исходах между двумя методами [1].

Несмотря на успехи, по-прежнему существует настороженность в отношении физиологического стресса во время торакоскопии вследствие нагнетания CO₂в плевральную полость и опасения возможных гиперкапнии, ацидоза и гипоперфузии головного мозга при торакоскопической операции. В этом вопросе консенсус до сих пор не найден. Недавно проведенный сравнительный анализ [24] торакоскопического и открытого лечения врожденной диафрагмальной грыжи и атрезии пищевода показал значительное повышение гиперкапнии и ацидоза в группе минимально инвазивного хирургического вмешательства. Однако другие исследования, выполненные в рамках Европейской ассоциации детских хирургов (European Pediatric Surgeons’ Association, EUPSA) и IPEG, не выявили данных проблем [25]. При сравнении показателей гиперкапнии, ацидоза и церебральной перфузии достоверных различий между группами торакоскопического и открытого лечения ими не обнаружено.

Таким образом, история атрезии пищевода насчитывает почти 350 лет, из которых на протяжении 280 лет не удавалось получить благоприятного исхода лечения этой аномалии. Только в последние 70 лет современная техника лечения атрезии пищевода обеспечивает высокую выживаемость пациентов. Благодаря коллективному опыту и мастерству детских хирургов из разных стран мира летальность при атрезии пищевода снизилась в 50 раз, т. е. со 100 до 2% при традиционном методе лечения [26] и до 2,8% при торакоскопическом лечении [27]. Технические особенности выполнения торакоскопических операций и вопросы физиологии детей требуют дальнейшего их изучения для того, чтобы эти вмешательства стали рутинными в практике детских хирургов.