Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка — медленно растущие и редко встречающиеся злокачественные новообразования, исходящие из глубоких слоев слизистой оболочки желудка и развивающиеся из энтерохромаффинных клеток и G-клеток эпителия, входящих в состав диффузной эндокринной системы ЖКТ. В последнее время отмечена тенденция к увеличению частоты выявления данной патологии, что связано с внедрением в клиническую практику внутрипросветной эндоскопии, ежегодным улучшением качества ее визуализации и повышением информированности врачей различного профиля. В Европе и США распространенность НЭО желудка составляет 3,4 и 1,7 на 100 тыс. человек соответственно [1]. Данных о частоте встречаемости НЭО желудка в РФ до настоящего времени не опубликовано.

Впервые энтерохромаффинные клетки эпителия тонкой кишки описал проф. Харьковского Императорского университета Н.К. Кульчицкий в 1897 г. Термин «карциноид» предложил S. Oberndorfer в 1907 г., описав злокачественную опухоль тонкой кишки, возникшую из клеток диффузной эндокринной системы ЖКТ и обладающую меньшей степенью злокачественности, чем аденокарцинома [2].

В зависимости от биологических особенностей и течения заболевания G. Rindi [3] предложил выделять три основных типа НЭО желудка, подробные характеристики которых представлены в таблице.

Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей (European Neuroendocrine Tumor Society) в 2006 г. разработана система морфологических критериев определения степени злокачественности (G) НЭО: индекс митотической активности (количество митозов на 10 полей зрения) и индекс пролиферации Ki-67 (содержание белка, экспрессируемого активно пролиферирующими клетками). Так, количеству митозов меньше 2 и индексу Ki-67 не более 2% соответствует низкая степень злокачественности (G1); количеству митозов 2—20, индексу Ki-67 3—20% соответствует промежуточная степень злокачественности (G2); количеству митозов более 20 и индексу Ki-67 более 20% соответствует высокая степень злокачественности (G3) [2, 4, 6].

В 2010 г. ВОЗ предложена классификация НЭО желудка, учитывающая клинико-морфологические критерии, пролиферативную активность опухолевых клеток и специфический типих (профиль опухоли). Согласно этой классификации выделяют: НЭО G1 (карциноид); НЭО G2; нейроэндокринную карциному (НЭК): крупноклеточную НЭК, мелкоклеточную НЭК; смешанную аденонейроэндокринную карциному; ЕС-клеточную, серотонинпродуцирующую НЭО, гастринпродуцирующую НЭО [7].

Эндоскопическое исследование является основным методом диагностики НЭО желудка, так как специфическая клиническая симптоматика при этих новообразованиях отсутствует и болезнь протекает бессимптомно. Типичная клиническая картина «карциноидного синдрома», включающая приливы, тахикардию и диарею, редко встречается у больных с НЭО желудка (<1%) и почти всегда связана с III типом опухоли, особенно у больных с метастатическим поражением печени [8].

При эндоскопическом исследовании I и II типы НЭО желудка чаще всего представлены множественными небольшими (<10 мм) полиповидными образованиями или плоскими округлыми образованиями желтой и красной окраски, с депрессией в центре или без таковой. Наличие депрессии в центре образования указывает на инвазию опухоли в подслизистый слой. Типу III, как правило, соответствуют одиночные образования больших размеров и с признаками изъязвления, указывающими на прорастание в более глубокие слои стенки желудка [9]. И.Б. Перфильев и соавт. [10] на основании обследования 53 пациентов с НЭО желудка выделили три их макроскопических формы: плосковозвышающуюся, полиповидную и инфильтративную. Как показывают результаты этой работы, исследование в узком световом спектре, в режиме NBI (Narrow Band Imaging), в том числе в сочетании с оптическим увеличением эндоскопического изображения в 115 раз, позволяет детально оценить ямочный рисунок эпителия и микрососудистую сеть слизистой оболочки, с целью проведения дифференциальной диагностики НЭО с другими новообразованиями, воспалительными и предраковыми изменениями. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для оценки глубины инвазии опухоли. НЭО желудка обычно локализуются в слизистой оболочке (на уровне ее мышечной пластинки) и реже в подслизистом слое и имеют гипоэхогенную эхоструктуру. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография обеспечивают дополнительную информацию относительно местной распространенности опухолевого процесса и о наличии отдаленного метастазирования. Как в первичной диагностике, так и при мониторинге в процессе лечения и по окончании его необходимо определять уровень сывороточного хромогранина А, серотонина, гастрина-17 в крови, а также уровень содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче [11].

Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей рекомендует при НЭО желудка I и II типа выполнять внутрипросветное эндоскопическое лечение в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD). Хирургическое вмешательство следует применять в случаях инвазии опухоли в мышечный слой стенки желудка и при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов. Для III типа НЭО выбор лечебной тактики такой же как для аденокарциномы желудка [5]. НЭО IV типа является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству с адекватным объемом лимфодиссекции [12].

Факторами риска лимфогенного метастазирования при НЭО желудка являются: большой размер опухоли (>10 мм), распространение опухолевой инфильтрации на мышечный слой стенки желудка и лимфоваскулярная инвазия [13].

Пациент Д., 28 лет. Поступил в 3-е абдоминальное отделение ГВКГ ФСБ России 25.05.16 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Hb — 84 г/л, эритроциты — 2,78·10¹²/л. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в субкардиальном отделе желудка визуализировано эпителиальное образование 0-Is (Парижская классификация) размером до 7 мм, с изъязвленной поверхностью. Дно изъязвления покрыто солянокислым гематином (см. рис. 1).

На основании данных обследования у пациента диагностирован III тип НЭО желудка (спорадический) и было принято решение о внутрипросветном эндоскопическом лечении.

04.08.16 под эндотрахеальным наркозом больному выполнено эндоскопическое вмешательство в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. В ходе операции использованы: видеоэндоскопическая система Olympus EVIS EXERA II, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180, электрохирургические ножи Olympus Dual Knife (KD-650L), а также Finemedix (Korea) L-типа и Q-типа, распыляющий спрей-катетер Olympus (PW-205), одноразовая игла-инжектор Olympus Injector Force Max, одноразовый прямой дистальный прозрачный колпачок Olympus (D-201−11−34), одноразовые электрохирургические гемостатические щипцы Olympus Coagrasper (FD-410LR) и эндоскопические клипсы Endo Stars E-Clip, электрохирургический блок Olympus ESG-100.

На первом этапе с целью определения границ образования выполнена хромоскопия посредством распыления на слизистую оболочку 0,2% раствора индигокармина (см. рис. 3).

На следующем этапе с целью создания гидравлической подушки под образованием в подслизистый слой введен 6% раствор гидроксиэтилкрахмала ХАЕС-стерил с добавлением в него индигокармина (1%) и адреналина (1:1000). Затем выполнен окаймляющий циркулярный разрез слизистой оболочки желудка по окружности образования с отступом от его края на 0,5 см, визуализирован подслизистый слой, при помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа посредством приподнимания им края рассеченной слизистой оболочки (см. рис. 4).

Следующим этапом выполнялась диссекция в подслизистом слое, опухоль была удалена единым блоком в пределах здоровых тканей. Все визуализированные сосуды подслизистого слоя превентивно коагулированы с применением электрохирургического блока Olympus Coagrasper. В процессе отмечено наличие очага фиброза по краю образования и крупных сосудов в подслизистом слое, рубцы рассечены с применением ножа Olympus Dual Knife. Сформирован пострезекционный дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя размером 1,5×2,5 см, дном которого являлся мышечный слой стенки желудка, все видимые сосуды в нем клипированы с применением 4 эндоскопических клипс (производитель — компания «EndoStars») (см. рис. 5).

При контрольных эндоскопических исследованиях, выполненных в МНИОИ им. П.А. Герцена 05.10.16 и 20.01.17 в верхней трети тела желудка по малой кривизне в зоне эндоскопического вмешательства визуализирован рубец размером до 1,2 см с конвергенцией складок слизистой оболочки и установленными в его центре тремя гемостатическими клипсами (см. рис. 7).

Таким образом, в послеоперационном периоде эндоскопических и эндосонографических признаков продолженного роста опухоли не выявлено, пациент продолжает находиться под строгим динамическим наблюдением.

Европейское общество по изучению нейроэндокринных опухолей указывает на необходимость строгого отбора больных для эндоскопического лечения, и, согласно рекомендациям, эндоскопическое лечение возможно выполнять только при НЭО желудка I типа. Однако, согласно клиническим рекомендациям Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений США, эндоскопическое лечение возможно при НЭО желудка III типа размерами менее 2 см [14].

H. Scherübl и соавт. [12] предположили, что при высокодифференцированных (G1) НЭО желудка III типа, имеющих небольшие размеры, выполнение внутрипросветного эндоскопического лечения может быть радикальным и безопасным. K. Kwon и соавт. [15] также сообщили, что эндоскопическое лечение НЭО желудка III типа следует рассматривать в качестве первоначального выбора при размере опухоли менее 2 см в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, при условии отсутствия лимфоваскулярной инвазии. По данным J. Jung и соавт. [13], на основании ретроспективного анализа результатов лечения 30 пациентов с НЭО желудка III типа, выполненного за период с января 1996 г. по декабрь 2010 г., была также подтверждена безопасность и эффективность внутрипросветного эндоскопического лечения. Так, только у 3 больных при первичном обследовании имелись признаки регионарного и отдаленного метастазирования опухоли, что явилось противопоказанием к эндоскопическому лечению. Остальным 27 пациентам выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки и при динамическом наблюдении в течение 5 лет признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено. K. Kwon и соавт. [15] применяли для лечения больных с НЭО III типа эндоскопическую резекцию не только слизистой оболочки, но и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (ESD), которая была радикальной в 66,7% случаев из 9. При динамическом наблюдении в течение 60 мес признаков рецидива и метастазирования опухоли не обнаружено.

В лечении больных с НЭО желудка III типа малых размеров (>20 мм) с инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя можно применять методики внутрипросветной эндоскопической хирургии. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при НЭО желудка III типа является новым и перспективным органосохраняющим методом, при строгом соблюдении критериев отбора больных, может быть альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вербовский Александр Николаевич — врач-эндоскопист эндоскопического отделения военно-медицинской части, Голицыно, МО

Пирогов Сергей Сергеевич — к.м.н., зав. отд. эндоскопии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена), филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ, Москва

Богданов Сергей Николаевич — к.м.н., главный хирург

Овчинников Александр Владимирович — начальник отделения эндоскопии

Соколов Виктор Викторович — д.м.н., проф., главный научный сотрудник отдела эндоскопии

Хомяков Владимир Михайлович — к.м.н., заведующий отделением торако-абдоминальной онкологии