Введение

В течение многих лет петлевая эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и хирургические вмешательства оставались единственно доступными методами лечения больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) была разработана в 90-х годах прошлого века для расширения эндоскопических возможностей, особенно с целью удаления плоских новообразований единым блоком [1]. Преимущество ESD заключается в обеспечении резекции эпителиального новообразования единым блоком, что гарантирует низкую частоту местных рецидивов, в противоположность частичной эндоскопической резекции слизистой оболочки. Более того, в прошлом хирургическое вмешательство было показано всем пациентам с крупными новообразованиями, распространяющимися практически на всю окружность прямой кишки, независимо от глубины инвазии, так как эндоскопическая резекция этих образований была технически затруднительна. Таким образом, основным функциональным преимуществом ESD является значительное улучшение качества жизни пациентов с большими эпителиальными новообразованиями. Этот метод удаления связан с технической сложностью, большей продолжительностью операции и повышенным риском перфорации. Эндоскописты, выполняющие ESD, должны точно знать показания к ней, возможные технические затруднения, связанные с ее проведением, а также осложнения, которые могут развиться как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде [2].

Корректное выполнение ESD опытным специалистом обеспечивает абластичную (R0) резекцию злокачественных и доброкачественных эпителиальных новообразований независимо от их размера. В отечественных и зарубежных публикациях о лечении при раннем раке толстой кишки существуют противоречия относительно показаний и противопоказаний к данному методу лечения [3—5]. По нашему мнению, оценивающих результаты и эффективность этого вмешательства недостаточно для того, чтобы прийти к одному мнению.

Цель исследования — провести анализ результатов ESD в лечении больных с эпителиальными новообразованиями толстой кишки, проведенном в условиях колопроктологического стационара Сеченовского Университета (Университетская клиническая больница №2 — УКБ №2).

Материал и методы

Мы проанализировали результаты лечения 156 пациентов, которым было выполнено 157 эндоскопических мукозэктомий с диссекцией в подслизистом слое по поводу эпителиальных новообразований толстой кишки. Лечение проводилось в отделении диагностической и лечебной эндоскопии УКБ №2 университета им. И.М. Сеченова Москвы в период с января 2019 по январь 2022 г. Отметим, что в этот период отделение Клиники активно участвовало в оказании медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией, что уменьшило нашу хирургическую активность. Перед оперативным лечением каждого пациента проводился онкологический консилиум, анализировались результаты полного обследования, в том числе компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза. Пациентам с признаками возможной подслизистой инвазии прямой кишки дополнительно выполняли магнитно-резонансную томографию малого таза. При эндоскопическом предоперационном осмотре в большинстве случаев, а именно для 120 эпителиальных новообразований был отмечен регулярный сосудистый и поверхностный ямочный рисунок, что соответствовало IIA типу по JNET (Japan NBI Expert Team — классификация группы экспертов NBI Японии). Следовательно, указанные новообразования относились к доброкачественным. Однако 37 новообразований соответствовали IIB типу по JNET. При осмотре дополнительно оценивали подвижность новообразования относительно подслизистого слоя: в 114 (72,6%) случаев неоплазии были подвижные. Средний размер новообразования составлял 44,5±2,9 мм; 6 (3,8%) новообразований имели диаметр более 100 мм и занимали более 80% окружности кишки.

Эндоскопические операции всем пациентам проводили под внутривенным наркозом. Наиболее распространенный вид анестезии — внутривенная на основе пропофола с применением различных видов анальгетиков. Использовалась индукционная доза, затем либо болюсное дробное введение препарата, либо постоянная инфузия — в зависимости от длительности оперативного вмешательства. В качестве анальгетиков применялись нестероидные противовоспалительные средства, редко — ненаркотические анальгетики или их сочетание. При некоторых особенно продолжительных эндоскопических вмешательствах на прямой кишке (около 3—4 ч) применялась субарахноидальная анестезия с седацией или препаратами бензодиазепинового ряда. Наиболее редко применяемым видом анестезии является общая комбинированная анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Эндоскопическую мукозэктомию с диссекцией в подслизистом слое выполняли на видеоэндоскопических стойках японского производства, а также видеоэндоскопах с дополнительным каналом воды, возможностью узкоспектральной и увеличительной эндоскопии. Во время операции использовали газ CO₂. Предварительно на дистальной части эндоскопа фиксировали дистальный колпачок.

Методика операции заключалась в следующем: по биопсионному каналу проводили инъектор, выполняли несколько инъекций в подслизистый слой гипертонического и вязкого раствора, разведенного с раствором красителя (1:5000) с целью подъема новообразования над мышечной стенкой. Наиболее часто использовали биологически инертные красители синего цвета, такие как разбавленный индигокармин. Их добавление в раствор для инъекции помогало визуализировать подслизистый слой. Краситель не взаимодействует со слизистой оболочкой и мышечным слоем и тем самым облегчает ориентацию во время ESD. Затем по каналу эндоскопа проводили нож и выполняли окаймляющий разрез. При работе в режиме резания отступали от края эпителиального новообразования на 5—10 мм, а в некоторых случаях и больше. Отступ необходим потому, что термическое воздействие на слизистую оболочку может затруднить оценку гистологических полей резекции после воздействия коагуляции. Помимо окаймляющего разреза вокруг новообразования использовали надсекающий разрез у его края в случае, если предполагалось хирургическое вмешательство по типу туннеля. Указанные этапы выполняли на электрохирургическом блоке со смешанным циклом режимов работы.

Следующим этапом осуществляли диссекцию в подслизистом слое. При условии соблюдения всех тонкостей проведения операции реализовано удаление новообразования единым блоком с окружающей слизистой оболочкой.

Послеоперационный дефект слизистой оболочки по окончании диссекции дополнительно оценивали в целях выявления возможных осложнений (кровотечение или перфорация). Проводили профилактическую коагуляцию или клипирование видимых крупных сосудов в дне раны. При наличии возможных признаков нарушения целостности мышечной стенки зоны повреждений мышечного слоя и перфораций сводили эндоклипсами (рис. 1). После извлечения лоскута с эпителиальным новообразованием его позиционировали внутрипросветным компонентом кнаружи, а подслизистым слоем к подложке, аккуратно расправляя края так, чтобы опухоль была равномерно сплющена (рис. 2, 3). Следующим этапом фиксировали препарат без излишнего перерастяжения латеральных краев к плотной подложке (пенопластовой пластине) сразу после удаления, непосредственно в условиях операционной. После фиксации препарат фотодокументировали и маркировали. Затем растянутый на специальной подложке препарат с целью фиксации укладывали в контейнер с 10% нейтральном формалином на 12—24 ч.

Рис. 1. Послеоперационный раневой дефект слизистой оболочки поперечной ободочной кишки (а), укрытие раны эндоскопическими клипсами (б) и фиксация извлеченной опухоли к подложке перед погружение в раствор формалина в прямой и боковой позиции (в, г).

Рис. 2. Плоское эпителиальное новообразование сигмовидной кишки, LST GM (тип по парижской классификации 0-IIа + Is).

Рис. 3. Эпителиальное новообразование восходящей кишки (тип по парижской классификации 0-Is).

При необходимости патологоанатому предоставлялась документация: пояснительный текст-записка с основной информацией о результатах предоперационной диагностики, локализации и особенностях макроморфологии новообразования. Тип новообразования оценивали согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий [6], локализацию — согласно анатомическим ориентирам. Для определения уровня инвазии использовали классификацию Японского общества по изучению колоректального рака [7]. Гистологический тип опухоли и степень дисплазии определяли в соответствии с классификацией ВОЗ опухолей ЖКТ (2019) (рис. 4 на цв. вклейке) [8]. Малигнизацию аденомы определяли при наличии структур аденокарциномы с инвазией в подслизистый слой, с оценкой глубины и ширины инвазивного компонента опухоли, измеряемых в микрометрах (по классификации H. Ueno). Оценку краев резекции проводили в соответствии с рекомендациями ESGE [9].

Рис. 4. Результат гистологического исследования: тубуло-ворсинчатая аденома прямой кишки с очагами высокой дисплазии (HGD).

а — ув. 120; б — ув. 250.

С целью статистической обработки все полученные данные пациентов были внесены в программу IBM SPSS Statistics 26.0. Для сравнительного анализа средние величины были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M±SD) и оценены на наличие различий с использованием программы. Категориальные переменные сравнивали с использованием точного критерия Фишера, в сравнении двух групп пациентов методом Манна—Уитни, методом хи-квадрат Пирсона. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми.

Результаты

В нашей работе диссекции подвергались 157 новообразований, размерами от 10 до 160 мм. Средний размер новообразований составил 44,5±2,9 мм (95% доверительный интервал — ДИ 38,9—50,3 мм), среднее затраченное время — 141,03±11,89 мин (95% ДИ 118,1—163,8 мин). Средний возраст пациентов достигал 64,3±11,4 года. Эффективность удаления единым блоком и полная резекция единым блоком (гистологическая) составили 87,2% (137 из 157 случаев) и 83,4% (131 из 157); частота радикальной (R0) резекции составила 79% (124 случая из 157).

Данные по количеству, локализации и макроскопическому типу новообразований в соответствии с Парижской классификацией представлены на рис. 5 и в табл. 1.

Рис. 5. Число выполненных операций по отделам толстой кишки.

Таблица 1. Распределение эпителиальных новообразований по отделам толстой кишки согласно макроскопическому типу

Примечание. *— не учитывались неэпителиальные (подслизистые) новообразования (NET, лейомиома).

Распределение новообразований по гистологическому типу было следующим: аденома с дисплазией низкой степени (LGD) отмечена у 31 (19,7%) пациента, аденома с дисплазией высокой степени (HGD) — у 49 (31,2%)/(in situ) 33 (21%). Субмукозная лейомиома обнаружилась в 3 (1,9%) случаях. Среди злокачественных новообразований распределение по типу и дифференцировке было следующим: высокодифференцированная аденокарцинома G1 — 26 (16,5%); муциозная аденокарцинома G1 — 2 (1,2%); умеренно дифференцированная аденокарцинома G2 — 9 (5,7%); низкодифференцированная аденокарцинома G3 была определена в 2 (1,2%) случаях. Нейроэндокринные опухоли G1 (NET) — 6 (3,8%).

По глубине инвазии: pT1sm1 — 13 (8,2%), pT1sm2 — 9 (5,7%) и pT1sm3 — 2 (1,2%) в очагах, лимфоваскулярная инвазия (LV) — 8, периневральная инвазия (PN) — 1.

Повышенный риск метастазирования в лимфатические узлы имелся у 10 (6,3%) пациентов, которым выполнены радикальные хирургические вмешательства. Стоить отметить, что только в 1 (10%) случае обнаружены опухолевые клетки в единственном лимфатическом узле первого порядка [10]. Пациенты с выявленными факторами метастазирования (глубокая инвазия, низкая дифференцировка и др.), отказавшиеся от дополнительного хирургического лечения, были уведомлены о возможных рисках. Таких было 4 (2,5%), до настоящего времени они находятся под особо тщательным динамическим контролем. Большинство прооперированных пациентов находятся под наблюдением с кратностью осмотров, определенной онкологическим консилиумом врачей.

Из осложнений в нашем исследовании послеоперационные кровотечения развились у 2 (1,9%) пациентов. В обоих случаях кровотечения развились при нарушении рекомендаций лечащего врача и были остановлены эндоскопическим путем. Переливание крови в связи с интра- или послеоперационным кровотечением не потребовалось. В 63 случаях на остановку интраоперационного кровотечения было затрачено от 2 до 30 мин, среднее время, затраченное для остановки кровотечения, составило 8,1±3,1 мин. Частота интраоперационных перфораций составила 19,1% (30 случаев из 157). Все перфорации были диагностированы интраоперационно, устранены методом наложения клипс. Средний размер перфоративного отверстия составлял 6,2±4,8 мм. Закрытие дефектов осуществлялось клипированием (в среднем на 1 перфорацию требовалось 4 клипсы) с последующей антибиотикопрофилактикой, начиная с интраоперационного введения непосредственно на операционном столе и далее в течение 2 сут.

Из 73 проконтролированных эндоскопических случаев местные рецидивы были зарегистрированы у 2 (1,3) пациентов. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. У пациентов с выполненной ESD, захватывающей менее 90% окружности кишки, стриктуры не развивались. В 4 (2,5%) случаях после удаления крупных субциркулярных и циркулярных новообразований потребовалась баллонная дилатация послеоперационных стриктур прямой и сигмовидной кишки. Во всех случаях стриктуры были непротяженными, менее 10 мм, диаметр просвета составлял 6—7 мм. Курс баллонной дилатации продолжался от 2 до 4 сеансов, интервалом 1—2 нед. Во всех случаях просвет кишки на уровне его сужения удалось закрепить на диаметре не менее 18 мм.

Обсуждение

Полученные результаты нашего исследования позволяют утверждать, что метод ESD является безопасным и эффективным как при эпителиальных, так и неэпителиальных новообразованиях толстой кишки. ESD может преследовать как диагностическую, так и терапевтическую цель, хотя из-за высокой частоты перфораций диагностическая ценность ее ограничена [7, 11]. Выбор метода удаления, с нашей точки зрения, должен быть определен на заседании онкоконсилиума и соответствовать критериям Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии (JGES) 2019 г. по лечению больных колоректальным раком [7].

На этапе начала освоения метода ESD характеризовалась большой продолжительностью операции, но по мере отработки навыков затрачиваемое время сокращалось. Первые продолжительные операции по поводу гигантских новообразований занимали более 600 мин и выполнялись двумя бригадами.

При сравнении показателя радикальности лечения нашего исследования с данными иностранных публикаций следует отметить, что он полностью соотносится с европейскими и японскими (79% по сравнению с 71 до 82% соответственно) [12, 13].

Анализируя результаты сравнения предоперационной биопсии с удаленным макропрепаратом, мы пришли к выводу, что тактика в отношении заведомо доброкачественных новообразований толстой кишки должна быть пересмотрена в сторону отказа от предоперационной биопсии, что совпадает с мнением ряда авторов [14]. Для больших эпителиальных новообразований, таких как LST-G (рис. 6) [15], которые во многих случаях представляют собой «карциному в аденоме», простая биопсия может не дать точного качественного результата. Поэтому, с нашей точки зрения, более эффективно предположить диагноз, основываясь на эндоскопическом исследовании с увеличением — оптической биопсии (гистологическая диагностика с помощью эндоскопической визуализации, «бесщипцовой биопсии»).

Рис. 6. Плоское эпителиальное новообразование прямой кишки, LST GM (тип по Парижской классификации 0-IIа + Is; а, б).

На начальном этапе освоения отмечались сложности с дооперационным отбором пациентов ввиду сложной оценки предполагаемой глубины инвазии. В последующем, по мере увеличения числа пациентов, мы проводили более тщательный отбор, что улучшило наши результаты и укрепило уверенность в использовании данной методики. С нашей точки зрения, ESD должна быть предпочтительнее EMR для удаления эпителиальных новообразований диаметром более 20 мм с признаками поверхностного подслизистого инвазивного рака, незернистой (NG) поверхностной структурой LST или в случае, если неоплазию любого диаметра нельзя радикально удалить единым блоком с помощью EMR, что совпадает с мнением японских коллег [15].

Наше сдержанное отношение к применению метода ESD обусловлено тем, что оно оправдано только при глубине инвазии опухоли не более SM1 по шкале Kikuchi [16]. Выше этого уровня возрастает риск местного метастазирования с 1,3 до 8 и 23% для SM2 и SM3 соответственно [17] — теряется целесообразность проведения ESD. В некоторых случаях возникает необходимость определения стадии процесса, т.е. потребность получить более точный морфологический ответ, при этом не ухудшая хирургические прогнозы.

Мы считаем, что основными осложнениями при ESD являются перфорации и кровотечения, как интраоперационные, так и отсроченные. Интраоперационные перфорации диагностировались при повреждении мышечного слоя кишки, частота их возникновения находилась в диапазоне от 2,5 до 18% [18—21]. Наш показатель 19,1% — более высокий по сравнению с этим же показателем в ведущих эндоскопических центрах. Это обусловлено тем, что в своем исследовании мы считали перфорацией даже частичное повреждение мышечного слоя стенки кишки, что не вполне соответствует критерию JGES, согласно которому под перфорацией понимают сквозной дефект стенки, через который видна брюшная полость [7]. В нашем исследовании зафиксировано 30 (19,1%) интраоперационных перфораций, все они были успешно закрыты эндоскопическими клипсами. В 2 случаях диагностирована отсроченная перфорация. Первая сформировалась по причине недостаточной фиксации клипсами краев дефекта через 18 ч после ESD. Повторное эндоскопическое ушивание дополнительными клипсами позволило избежать лапаротомии в пользу вмешательства меньшего объема — санационной лапароскопии и дренирования брюшной полости. Второй случай отсроченной перфорации был отмечен через 8 ч после ESD и потребовал резекции участка кишки с формированием временной колостомы, которая в последующем была ликвидирована.

При сравнении частоты рецидивов в нашем исследовании показано, что из 73 проконтролированных за 5 лет рецидив был зарегистрирован в 2 (1,3%) случаях. По сравнению с европейскими данными (4% за год наблюдения) и с североамериканским исследованием (5,8%) полученные нами результаты свидетельствуют о большей эффективности метода [20, 21].

Сравнительная характеристика пациентов по переменным в зависимости от локализации новообразования приведена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов по переменным в сравнении ободочной и прямой кишки

При сравнении групп пациентов с новообразованиями в ободочной и прямой кишке выявлены статистически значимые различия (p<0,05) по методу удаления. Переход на метод с использованием петли был осуществлен в 20 случаях; в 18 случаях — в ободочной кишке. Переход на гибридный метод Hybrid ESD потребовался в 11 случаях и использовался только на ободочной кишке. Стоит отметить, что статистически значимых различий по числу интраоперационных кровотечений не было (p=0,75). При этом по частоте интраоперационных перфораций выявлены статистически значимые различия (p=0,03). В группе с опухолями ободочной кишки данный показатель был выше (p<0,05) в связи с технической сложностью проведения операции.

Дополнительно в процессе операции мы оценивали степень фиброза подслизистого слоя согласно классификации, представленной T. Makino и соавт. [22]. В 90 (57,3%) случаях он находился на уровне F0, в 28 (17,8%) случаях определялся как F1, и в 39 (24,8%) случаях — как F2. Степень фиброза F2 была значимым фактором риска перфорации и отмечалась в каждом третьем случае. При сравнении двух групп выявлены статистически значимые различия (p<0,05) по степени фиброза: в ободочной кишке он встречался чаще, чем в прямой.

В 4 случаях в ходе выполнения ESD в результате незапланированного объема выполнена полностенная или межмышечная резекция EID для обеспечения R0 в прямой кишке [23]. Статистически значимых различий по размеру опухоли (p=0,11) и по затраченному времени операции (p=0,49) не было. Таким образом, полученные нами результаты оказались в основном сопоставимы с данными зарубежных научных публикаций.

Заключение

В нашем исследовании радикальное эндоскопическое лечение получили 79% пациентов при частоте развития осложнений 9,4% и летальности 0. Полученные результаты в целом существенно не отличаются от зарубежных данных и позволяют утверждать, что ESD — это безопасный и надежный органосохраняющий метод удаления крупных эпителиальных новообразований толстой кишки. Метод позволяет наиболее точно оценивать стадию пограничного по глубине инвазии раннего рака, дает возможность удалять новообразования единым блоком вне зависимости от их размеров, давая шанс избегать обширных хирургических вмешательств, что особенно важно для соматически отягощенных пациентов. В использовании ESD требуется дальнейшее совершенствование, учитывая ее чрезмерную трудоемкость, а также возможные интраоперационные технические сложности, возникающие независимо от опыта исполнителя.

Благодарности

Авторы благодарят профессора Петра Владимировича Царькова за его многолетнюю работу в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, за вклад в развитие поколения врачей-колопроктологов и эндоскопистов, без которого невозможно было бы реализовать научные и практические достижения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Федоренко, А.C. Тертычный

Сбор и обработка материала — А.А. Федоренко, А.П. Кирюхин

Статистическая обработка — А.А. Федоренко

Написание текста — А.А. Федоренко

Редактирование — П.В. Павлов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Fedorenko, A.S. Tertychnyy

Data collection and processing — A.A. Fedorenko, A.P. Kiryukhin

Statistical processing of the data — A.A. Fedorenko

Text writing — A.A. Fedorenko

Editing — P.V. Pavlov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.