Введение

Рак пищевода является восьмым из наиболее часто диагностируемых видов рака и шестой по значимости причиной смертности от рака во всем мире [1]. С развитием эндоскопии увеличилась выявляемость раннего рака пищевода, который поддается органосохраняющей радикальной хирургии. Предложен широкий спектр хирургических, лекарственных и лучевых методов лечения рака пищевода, при этом эндоскопические органосохраняющие операции связанны с низким риском осложнений (менее 5%) в сочетании с высоким уровнем 5-летней выживаемости (в среднем 97%) [2].

Мы представляем клинический случай трех синхронных первичных ранних плоскоклеточных новообразований пищевода, удаленных радикально методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Следует отметить, что в литературе мы не нашли описания подобных наблюдений.

Клинический случай

Мужчина, 63 года, обратился в СПб ГБУЗ «ГКОД» (главный врач д.м.н., проф. Э.Э. Топузов) для эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с жалобами на периодические боли в эпигастральной области после приема пищи. Ранее к врачу-гастроэнтерологу не обращался, лечение не принимал, не обследовался. Из анамнеза известно, что пациент длительно регулярно употребляет алкогольные напитки, болеет гипертонической болезнью II стадии и сахарным диабетом 2-го типа.

Во время ЭГДС при осмотре в белом свете и узком спектре света (BLI), а также при хромоскопии с 1,5% раствором Люголя выявлены три очаговых изменения пищевода. В верхней трети пищевода (24—27 см от резцов по гибкому эндоскопу) обнаружено эпителиальное образование 0-IIa+IIb типа по Парижской классификации, занимающее две трети окружности пищевода и протяженностью около 3 см, IPCL соответствуют типу B2 по классификации JES. В средней трети пищевода (30—32 см от резцов) выявлено эпителиальное образование 0-IIb типа, занимающее четвертую часть окружности пищевода и протяженностью до 2 см, IPCL соответствуют типу B1 по JES. В нижней трети пищевода (33—36 см от резцов) обнаружено эпителиальное образование 0-IIb+IIa типа, занимающее треть окружности пищевода и протяженностью до 3 см, IPCL соответствуют типу B1 по JES. Все новообразования имели четкую демаркацию и розовую окраску поверхности после хромоскопии с 1,5% раствором Люголя — pink sign (рис. 1). Выполнена эндоскопическая щипцовая биопсия из каждого эпителиального образования пищевода — по два биоптата стандартными биопсийными щипцами. При гистологическом исследованим биоптатов в верхней и нижней третях пищевода диагностирована плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия высокой степени, в средней трети пищевода — плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия легкой степени.

Рис. 1. Три эпителиальных образования пищевода при хромоскопии 1,5% раствором Люголя (в дистальном направлении).

Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, признаки регионарного или отдаленного метастазирования не найдены. Консилиумом принято решение об эндоскопическом удалении (методом диссекции в подслизистом слое) в 2 этапа эпителиальных образований пищевода с целью морфологической диагностики, Т-стадирования, оценки факторов риска метастазирования и, возможно, радикального лечения. На первом этапе планировалось удалить два наибольших эпителиальных образования — в верхней и нижней третях пищевода. На втором этапе, через 1,5 мес после первой операции, предполагалось выполнить удаление третьего эпителиального образования пищевода — в его средней трети с лечением стриктуры пищевода при ее возникновении.

Пациент был госпитализирован в торакальное отделение. Под эндотрахеальным наркозом выполнена хромоскопия пищевода с 1,5% раствором Люголя для четкой визуализации границ образований. Выполнена разметка их границ с отступом в среднем 4—5 мм от видимого края опухоли. Диссекцию в подслизистом слое выполняли по стандартной методике: 1) подслизистый лифтинг раствором индигокармина с гелофузином; 2) циркулярный разрез, начиная с дистального края новообразования; 3) диссекция в подслизистом слое. Выполнено удаление в пределах видимых здоровых тканей единым блоком двух новообразований, начиная с дистального отдела пищевода (рис. 2—5). Использовали эндоскоп EG-760Z («Fujifilm Corporation», Япония), нож DualKnife 1,5 мм («Olympus Medical Systems Corp.», Япония). Общие размеры препаратов составляли 50×35 мм (проксимальное направление) и 40×25 мм (дистальное направление), препараты растянуты и фиксированы на планшетке (см. рис. 2а, 2б, 3а, 3б). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, отмечалось однократное повышение температуры до 38°C — на 2-е сутки после операции, жалобы пациент предъявлял на тупые боли за грудиной, на 2-е сутки выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастом, признаки перфорацию пищевода не обнаружены. Разрешено принимать жидкую пищу в первые 14 дней, далее постепенно возвращаться к обычному питанию, перед каждым приемом пищи рекомендовано принимать антациды с анестетиком в течение 2 нед. Учитывая наличие дефекта слизистой оболочки, занимающего более 90% окружности в верхнегрудном отделе пищевода, с целью профилактики возникновения рубцовой стриктуры назначили преднизолон перорально по схеме: 1-я неделя — 30 мг в сутки, 2-я неделя — 20 мг в сутки, 3-я неделя — 10 мг в сутки. Пациент выписан из торакального отделения на 5-е сутки после операции, рекомендовано выполнить контрольную эзофагоскопию через 3 нед и 6 нед после выписки.

Рис. 2. Послеоперационная рана верхнегрудного отдела пищевода после эндоскопической диссекции в подслизистом слое (а); макропрепарат (б); гистологический препарат (в).

Рис. 3. Послеоперационная рана нижнегрудного отдела пищевода после эндоскопической диссекции в подслизистом слое (а); макропрепарат (б); гистологический препарат (в).

Рис. 4. Послеоперационная рана верхнегрудного отдела пищевода через 3 нед (а) и через 6 нед (б) после операции.

Рис. 5. Послеоперационная рана нижнегрудного отдела пищевода через 3 нед (а) и через 6 нед (б) после операции.

Согласно результатам патоморфологического исследования, в материале диссекции в обоих случаях определена плоскоклеточная карцинома пищевода с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой оболочки (Т1а m2) на фоне дисплазии высокой и низкой степени, ангиолимфатической инвазии не было, края иссечения негативные (см. рис. 2в, 3в).

Была проведена контрольная видеоэзофагоскопия после окончания приема преднизолона, через 3 нед — послеоперационные раны выполнены грануляционной тканью, признаков стриктуры не обнаружено; через 6 нед — послеоперационные рубцовые изменения, пищевод свободно проходим стандартным гастроскопом диаметром 9 мм (см. рис. 4, 5). Дополнительно в среднегрудном отделе пищевода определяется ранее описанное эпителиальное образование, без динамики.

При повторной госпитализации проведено удаление новообразования в средней трети пищевода методом диссекции в подслизистом слое (ESD) единым блоком в пределах видимых здоровых тканей эндоскопом EG-760Z («Fujifilm Corporation», Япония), нож DualKnife 1,5 мм («Olympus Medical Systems Corp.», Япония). Отмечено наличие выраженного фиброза подслизистого слоя в области его проксимальной части, возможно связанного с относительно близким расположением рубца от первого этапа вмешательства. Общий размер препарата оставлял 30×18 мм, растянут и фиксирован на планшетке (рис. 6). При гистологическом исследовании удаленного новообразования выявлена плоскоклеточная карцинома пищевода, 2 мм в наибольшем измерении, с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой оболочки (Т1а m2) на фоне дисплазии высокой и низкой степени, ангиолимфатической инвазии нет, края иссечения негативные. Пациенту установлен клинический диагноз: синхронный плоскоклеточный рак пищевода T1aN0M0.

Рис. 6. Послеоперационная рана среднегрудного отдела пищевода после эндоскопической диссекции в подслизистом слое (а); макропрепарат (б).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациент не предъявлял, на 2-е сутки выполнена рентгеноскопия с водорастворимым контрастом. Признаков перфорации пищевода нет. Разрешено принимать жидкую пищу в течение10 дней, далее постепенно возвращаться к обычному питанию. Перед каждым приемом пищи рекомендовано принимать антациды в течение 7—10 дней. Пациент выписан из торакального отделения на 3-и сутки после операции, рекомендована контрольная видеоэзофагоскопия через 6 нед с целью контроля заживления послеоперационной раны и возможной профилактики стриктурообразования.

Через 6 нед пациенту выполнена контрольная видеоэзофагоскопия, определены рубцовые послеоперационные изменения без признаков рецидива, пищевод свободно проходим гастроскопом диаметром 10 мм. Пациент активных жалоб не предъявлял, для лучшего прохождения пищи принимал измельченные продукты с последующим глотком воды. Пациент направлен к врачу-онкологу по месту жительства для динамического наблюдения.

Обсуждение

Современные возможности визуализации в эндоскопии позволяют выявить диспластические изменения и ранние формы рака пищевода, а также оценить тип, границы и размер образования, предположить глубину инвазии опухоли, основываясь на рисунке внутрипапиллярных капиллярных петель, общая прогностическая точность достигает 90% [3]. Тенденции развития малоинвазивных органосохраняющих эндоскопических операций, которые являются сложным и трудоемким вмешательством, требуют высокого уровня навыков у врача-эндоскописта. Важно, что все чаще в литературе обсуждаются вопросы профилактики стриктурообразования после циркулярных и субциркулярных эндоскопических вмешательств, их эндоскопического контроля и лечения [4]. По данным зарубежных авторов, эндоскопическая диссекция в подслизистом слое является методом выбора при лечении поверхностных неопластических поражений пищевода. Преимуществами метода названы высокая частота резекции единым блоком (96—100%) и точная патоморфологическая диагностика, которая позволяет определить факторы риска метастазирования в лимфатические узлы, глубину и лимфоваскулярную инвазию [5].

Синхронный множественный рак одного и того же органа чаще встречается в толстой кишке, желудке и щитовидной железе, чем в пищеводе. В литературе сообщается о случаях синхронного и метахронного двойного плоскоклеточного рака пищевода при инвазивных формах и на разных стадиях заболевания [6]. Представлен только один случай синхронного тройного неоперабельного плоскоклеточного рака пищевода, когда пациент получал химиолучевую противоопухолевую терапию и паллиативное лечение [7]. В литературе мы не нашли ни одного описания клинического случая трех синхронных ранних плоскоклеточных новообразований пищевода и удаления радикально методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Заключение

Впервые представлен клинический случай трех синхронных ранних плоскоклеточных злокачественных новообразований пищевода, выявленных при эзофагогастродуоденоскопии и удаленных радикально методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое. Описана тактика ведения пациента после внутрипросветных эндоскопических операций на пищеводе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.