Колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место по распространенности у мужчин и 2-е место — у женщин среди всех онкологических заболеваний в мире (ВОЗ, 2012). Выявление и удаление миниатюрных (1—5 мм) и мелких (6—9 мм) доброкачественных эпителиальных образований (далее образований) толстой кишки до того, как они увеличатся в размерах и подвергнутся злокачественной трансформации, является эффективной мерой вторичной профилактики рака [1, 2].

По мере увеличения числа скрининговых колоноскопий и соответственно количества обнаруживаемых эпителиальных образований стало общепринятой практикой удаление небольших (менее 10 мм) образований непосредственно во время первичной скрининговой колоноскопии, которая, как правило, выполняется амбулаторно. Эндоскопическое удаление образований (полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой) с применением электрохирургии, которое в течение многих лет расценивалось как метод выбора, при массовом использовании статистически достоверно выявило отрицательные стороны применения электрического тока. Посткоагуляционный серозит, отсроченные перфорации и кровотечения — самые тревожные из них [3, 4].

Альтернативой данному подходу служит метод холодного удаления образований с использованием биопсийных щипцов либо полипэктомической петли в режиме механической резекции. Результаты проведенных исследований показывают, что холодная полипэктомия позволяет снизить частоту осложнений, связанных с термическим воздействием на слизистую оболочку и подлежащие ткани [5]. Снижается не только число перфораций и проявлений посткоагуляционого синдрома [6], но и отсроченных кровотечений: 0% при удалении холодной петлей против 0,5—14% после классического удаления с применением электрического тока [7, 8]. Немаловажно и то, что удаление полипов холодной петлей занимает меньше времени, чем горячей, составляя соответственно в среднем 18 мин против 25 мин [9]. Еще одной проблемой при удалении небольших образований служит достаточно частое обнаружение резидуальной опухолевой ткани в краях раневого дефекта, а ведь четкость визуализации с подтверждением удаления образования в пределах здоровых тканей является неоспоримым условием профилактики рецидива заболевания. Например, частота выявления резидуальной ткани после удаления холодной или горячей петлей составляет 3,9—9,4% [10, 11], а после удаления горячими щипцами, даже миниатюрных образований менее 5 мм, достигает 52,6% [12]. С учетом большого числа отсроченных перфораций все последние клинические рекомендации вообще не рекомендуют использование горячих биопсийных щипцов для проведения полипэктомии [13].

Цель данного исследования — оценка успешности применения методов холодного удаления образований толстой кишки менее 10 мм в амбулаторных условиях при выполнении диагностической колоноскопии с анализом их безопасности и полноценности.

В нашей работе проанализированы результаты обследования и лечения 50 пациентов, 15 (30%) мужчин и 35 (70%) женщин, в возрасте от 29 до 79 лет (средний возраст 56,8±11,5 года) (табл. 1),

Распределение удаленных эпителиальных образований по отделам толстой кишки представлено на рис. 1.

Все исследования проводились эндоскопами производства компании «Olympus» (Япония) серий Exera-2, Exera-3, Lucera с функциями высокой четкости (HD — high-definition), узкоспектральной визуализации (Narrow Band Imaging, NBI), увеличения (ZOOM) и двойного фокуса изображения (dual focus). Для прицельного отмывания кишки, самих образований и инфильтрации подслизистого слоя пост-резекционного раневого дефекта применялся перистальтический насос «Olympus» (Япония) серии AFU-100. Удаление образований выполнялось при помощи петель «Olympus» серповидной и овальной формы 20, 25 и 30 мм и многоразовыми биопсийными щипцами с круглыми браншами (рис. 2, 3).

Решение об удалении эпителиального новообразования во время диагностической колоноскопии стандартными биопсийными щипцами либо полип-эктомической петлей без применения электрохирургической установки (т.е. холодными методами) принималось на основании следующих критериев.

1. Полная уверенность в доброкачественности образования, с учетом ямочного рисунка его поверхности и микроструктуры капилляров. При подозрении на наличие фокуса тяжелой дисплазии или рака в образований проводилось его удаление с применением электрического тока методами эндоскопической резекции слизистой (endoscopic mucosal resection, EMR) или эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD).

2. Размер образования менее 10 мм в наибольшем поперечном размере. В случае полиповидной формы образований (типы 0-Is, 0-Ips по Парижской классификации) [14] их удаление холодным способом проводили, если высота полипа не превышала 5 мм, что, по нашим наблюдениям, исключает наличие крупных сосудов в его основании.

При этом локализация образования не влияла на выбор способа его удаления, лишь заставляя более внимательно и аккуратно относиться к удалению образований в сложных изгибах толстой кишки и при удалении образований слепой кишки, учитывая более тонкую стенку этого отдела кишки по сравнению с отделами, расположенными дистальнее [15].

Выбор инструмента для удаления эпителиальных новообразований осуществлялся в зависимости от размера последних: образования размерами 1—4 мм удалялись холодными биопсийными щипцами; образования размерами 5—9 мм — при помощи холодной полипэктомической петли. Выбор биопсийных щипцов для удаления образований менее 5 мм был обусловлен тем, что вероятность захвата и удаления образования подобного размера за одно закрытие инструмента достаточно высока. Это дает возможность гистологически исследовать образование одним фрагментом, экономит время эндоскопического вмешательства; немаловажно и то, что позиционирование щипцов на столь миниатюрном объекте удаления удается существенно проще, чем аналогичные действия с использованием полипэктомической петли даже малого диаметра, не говоря уже о петлях от 20 мм и более.

Расстояние между раскрытыми браншами стандартных биопсийных щипцов составляет 7 мм. Несмотря на это, зачастую 5 мм образования не удается удалить полностью за одно закрытие инструмента, поскольку диаметр самой чаши щипцов составляет лишь 2 мм. В таком случае при наличии вероятности неполного удаления за одно закрытие мы считали целесообразным начинать удаление не с середины образования, а с одного из его краев, с тем чтобы после второго закрытия браншей щипцов удалить образование полностью (рис. 4).

Несмотря на то что в подобных случаях образование не удается удалить единым блоком, мы не считали это критичным, поскольку таким методом удаляются только образования, которые по предварительной диагностической оценке гарантированно доброкачественные. После удаления в обязательном порядке проводилась оценка краев дефекта на наличие остаточной ткани образования.

Образования размерами 5—9 мм удалялись холодной петлей. После наложения петли на основание образования и его захвата проводилось «отведение» слизистой оболочки в сторону просвета кишки для того, чтобы предотвратить возможное вовлечение мышечного слоя в зону захвата петлей и тем самым исключить риск перфорации. Данный прием позволяет не вводить предварительно жидкость в подслизистый слой, при этом визуально и тактильно регулируя глубину наложения петли (рис. 5).

При сравнении удаления холодной петлей с удалением подобных образований с применением электрического тока («горячей» петлей) обращает на себя внимание то, что края пострезекционного дефекта при термическом воздействии коагулируются, приобретают белый цвет, в связи с чем просмотреть структуру слизистой оболочки по краям дефекта крайне затруднительно (рис. 6).

Техника удаления холодной петлей или щипцами предполагает, что после закрытия инструмента возникающее капиллярное, как правило, клинически малозначимое кровотечение закрывает поле пост-резекционного дефекта слизистой оболочки и может скрывать остатки неудаленной ткани. Учитывая эту особенность, после удаления образования мы направляли на дефект струю жидкости (стерильной воды) с помощью перистальтического насоса с уровнем подачи жидкости 100 мл/мин (меньшие значения уровня подачи были неэффективны). Кровь смывалась, а только что открытый подслизистый слой инфильтрировался водой, приподнимаясь над уровнем окружающей слизистой оболочки (локальный лифтинг дефекта) (рис. 7).

Этот прием позволял прицельно осмотреть края дефекта по всей окружности на наличие остаточной опухолевой ткани и при необходимости провести дополнительный этап удаления. При осмотре краев при радикальном удалении образования обращает на себя внимание ровный и, что важно, плоский край дефекта, не наблюдающийся при неполном его удалении (рис. 8).

Осмотр края дефекта лучше проводить, используя иммерсионную технику акваэндоскопии, т. е. под тонким слоем воды. Даже при отсутствии функции увеличения в эндоскопе под водой край раны визуализируется легче, а правильно уложенные крипты просматриваются четче (см. рис. 7). При наличии резидуальной ткани в области края дефекта, вне зависимости от площади этой ткани — от нескольких крипт до 3 мм, во всех случаях проводилось ее удаление, чаще при помощи биопсийных щипцов, позиционирование которых технически является более простым.

Сразу после удаления каждого из образований холодным методом отмечалось незначительное кровотечение из капилляров, которое останавливалось самостоятельно, как правило, в течение 2 мин (в частности, норма капиллярного кровотечения по Сухареву составляет от 2 до 5 мин). Сосуды тромбировались. В среднем через 10 мин дефект становится совершенно плоским, дно — красным за счет образовавшегося микротромба в капиллярах (рис. 9).

Систематическое наблюдение за процессом эпителизации дефекта после удаления нами не выполнялось. Исключением являлись 2 случая, когда пациенты поступали повторно для проведения эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) более крупных образований толстой кишки через 8—10 дней после удаления холодной петлей вошедших в данное исследование образований. В этих случаях на поверхности дефектов визуализировались фибрин и умеренно выраженные эндоскопические признаки перифокального воспаления (см. рис. 9, в).

Таким образом, из 73 эпителиальных образований 26 (35,6%) было удалено биопсийными щипцами, 45 (61,6%) — холодной петлей, 2 (2,7%) — холодной петлей, дополненной удалением щипцами в целях радикальности вмешательства. Выбор метода удаления в зависимости от размера образования представлен в табл. 2.

Столь большой процент (20,5) удаления щипцами образований размером 5—9 мм обусловлен тем, что из 15 образований большая часть (13 образований) были размером 5 мм. Анализ этих вмешательств показал, что удаление 5 мм образований единым блоком с помощью щипцов не удалось ни в одном случае; требовалось 2—3 закрытия браншей. В результате был сделан вывод о том, что 5 мм образования, как и образования большего размера, целесообразно удалять при помощи петли, что позволяет не только удалить образование одним фрагментом, но и существенно экономит время вмешательства.

В 2 (2,7%) случаях применялась комбинированная техника удаления: холодная петля, дополненная щипцами. Оба образования были плосковозвышенной формы типа 0-IIа и размерами 8 и 9 мм. После отсечения петлей по краю были визуализированы единичные крипты остаточной ткани, которые дополнительно удалялись щипцами, учитывая более удобное позиционирование этого инструмента.

В 55 (75,3%) случаях макроскопическая форма образований была плосковозвышенной (0-IIа типа), в том числе в 10 (13,7%) из них имелся участок депрессии (0-IIа+с тип). Во всех подобных образованиях капиллярная сеть была мелкой, что являлось гарантией отсутствия массивного кровотечения. В образованиях полиповидной формы 0-Is сосуды были крупнее. В нашей работе образования типа 0-Is встретились в 18 случаях, их размер был в диапазоне 4—7 мм, и только два образования достигали размера 7 мм. При этом высота образований не превышала 5 мм. Методика удаления образований данного типа холодной петлей не отличалась от таковой при плосковозвышенных образованиях (табл. 3).

Все удаленные образования были извлечены с помощью щипцов или ловушки для гистологического исследования, по результатам которого образования соответствовали как зубчатому — 43,8% (32/73) образований, так и незубчатому типам строения — 56,2% (41/73) образований. Результаты представлены на рис. 10

Ни в одном случае удаления холодным методом не наблюдалось образования с тяжелой степенью дисплазии. При этом одно (1,4%) образование содержало в своей структуре ворсинчатый компонент.

Считается, что наличие в ткани образования фокуса дисплазии тяжелой степени или рака без признаков инвазии является показанием для выполнения плановой резекции слизистой (EMR) или диссекции в подслизистом слое (ESD) для обеспечения большей глубины, а следовательно, и полноценности резекции [18]. До настоящего момента в литературе нет однозначных рекомендаций и исследований целевого удаления холодными методами образований размером менее 10 мм с дисплазией тяжелой степени и раком. После применения холодной петли в материале для гистологического исследования в большинстве случаев присутствует мышечная пластинка слизистой [19], что говорит о полноте проведенной резекции. Учитывая этот фактор, применение холодных методов удаления образований с более прогрессивными изменениями структуры можно считать радикальным вмешательством и перспективным для дальнейшего изучения.

В нашем исследовании удаление миниатюрных и мелких образований толстой кишки с помощью био-псийных щипцов и/или холодной петли ни в одном случае не привело к развитию интраоперационных осложнений. Перфораций кишки отмечено не было. Кровотечений, требующих дополнительных мер по их остановке, немедленной госпитализации в стационар, также не было ни в одном случае. Незначительное капиллярное подтекание крови у всех пациентов остановилось самостоятельно. При этом в 2 (2,7%) случаях период тромбирования капилляров был в диапазоне 5—10 мин в связи с приемом пациентами антикоагулянтов. Именно у этих пациентов дефекты после удаления образований, локализованные в восходящем отделе кишки, были клипированы для профилактики послеоперационного кровотечения. У остальных 48 пациентов клипирование пострезекционного дефекта не выполнялось, поскольку повреждение при данных вмешательствах поверхностное, а капиллярное кровотечение прекращалось самостоятельно.

Все пациенты были отпущены домой после завершения колоноскопии. Активный патронаж не проводился. Пациентам были даны подробные рекомендации по поведению и питанию в послеоперационном периоде, разъяснены возможные осложнения, был обеспечен беспрепятственный доступ для контакта с сотрудниками отделения на случай возникновения дискомфорта, боли, кровотечения. Ни один пациент из анализируемой группы не обращался ни к нам, ни в другие медицинские учреждения за медицинской помощью по поводу постполипэктомического синдрома, перфорации стенки толстой кишки или кровотечения.

Таким образом, преимуществами холодных методов удаления служат не только полная эффективная резекция образований, доступность краев дефекта полноценному осмотру на наличие неудаленной ткани и экономия времени, но и низкий уровень осложнений, в том числе кровотечений и перфораций [20]. На наш взгляд, который согласуется с данными коллег [21], факторами, предупреждающими осложнения во время и после вмешательства, являлись отсутствие крупных сосудов в основании образования в сочетании с лимитированной глубиной проникновения режущего инструмента (биопсийных щипцов и/или петли), что позволило предотвратить интра- и послеоперационные кровотечения; ограниченная глубина проникновения в подслизистый слой и отведение слизистой оболочки с захваченным образованием от подлежащих слоев стенки кишки наряду с отсутствием термического воздействия служили профилактикой перфорации стенки кишки.

Анализируемые нами пациенты обследовались и лечились в строгом соответствии с существующими клиническими рекомендациями, вот почему на столь ограниченном временном отрезке мы не располагаем полноценной и всеобъемлющей информацией о состоянии ободочной кишки после вмешательства. Эти данные мы предоставим в более отдаленные сроки. У тех пациентов (5 человек), которые к моменту написания этой статьи уже были осмотрены эндоскопически, развитых аденом либо интервальных раков не выявлено. Мы считаем, что правильный выбор метода удаления и обязательный детальный осмотр краев пострезекционного дефекта сразу же после удаления образований на наличие остаточной ткани и ее дополнительное удаление является результативной мерой профилактики рецидива новообразования.

Удаление небольших (менее 10 мм) доброкачественных эпителиальных образований толстой кишки через колоноскоп холодными методами в амбулаторных условиях — достаточно простое, эффективное и безопасное вмешательство с минимальным риском осложнений. Удаление образований непосредственно в ходе диагностической колоноскопии имеет ряд очевидных преимуществ, в частности лечебное вмешательство следует сразу же вслед за диагностическим; пациент не только узнает о наличии, но и немедленно избавляется от потенциально опасных новообразований. Поиск небольших эпителиальных образований, который при повторном исследовании нередко является трудоемким и времязатратным процессом, при первичном исследовании, как правило, не сложен. Пациенты не нуждаются в госпитализации, повторной подготовке и проведении повторного исследования толстой кишки, что существенно снижает нагрузку на работу стационара, экономит финансы и время как учреждения, так и пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Агейкина Наталья Владимировна — к.м.н., врач-эндоскопист, ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России»; e-mail: ageykina.natalia@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8726-0929

Федоров Евгений Дмитриевич — д.м.н., проф., кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; https://orcid.org/0000-0002-6036-7061

*e-mail: ageykina.natalia@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0001-8726-0929