Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) является на сегодняшний день одной из наиболее изучаемых хирургических проблем органов брюшной полости [1, 2]. К сожалению, увеличение количества общехирургических, гинекологических и онкологических операций как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям привело в последние десятилетия к бурному росту числа пациентов с брюшными спайками и различными осложнениями спаечного процесса [3, 4]. Несмотря на частую регистрацию спаечного процесса брюшины, его сочетание с инвагинацией тонкой кишки следует считать крайне редкой причиной ОТКН.

Внедрение малоинвазивных лапароскопических технологий в настоящее время продиктовано их доказанной эффективностью в профилактике формирования спаечного процесса, более щадящим вариантом оперативного пособия без столь значительного, как при традиционной лапаротомии, снижения качества жизни в раннем послеоперационном периоде [1, 2, 5—7].

В данной работе приводится редкий вариант обтурационной тонкокишечной непроходимости — тонко-тонкокишечная инвагинация опухолью тонкой кишки в сочетании со спаечной болезнью брюшины и успешного применения лапароскопических технологий.

Пациентка О., 65 лет, доставлена в приемное отделение ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева службой скорой помощи с направительным диагнозом «грыжа передней брюшной стенки, состояние после ущемления». Со слов больной, на фоне полного здоровья отметила внезапное появление болей в проекции мезогастрии за 5 часов до поступления стационар. В анамнезе — грыженосительство более 5 лет. Операции в анамнезе: аппендэктомия косо-переменным доступом по Волковичу—Дьяконову в 1970-х годах, нижнесрединная лапаротомия по поводу эндометриоидных кист яичников в 1980-х. Периодически отмечала дискомфорт в животе после приема пищи, что считала проявлением спаечной болезни. Регулярных обращений за медицинской помощью не было.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Объективно гемодинамических и дыхательных нарушений нет. Область живота и послеоперационные рубцы без воспалительных и инфильтративных изменений. Живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, незначительно подвздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии, параумбиликальной области. Перитонеальные симптомы не определяются, симптом Склярова слабоположительный в левой мезогастральной области. Притупления в отлогих местах живота нет. Дизурические расстройства не определяются. Газы слабо отходят. Стул был накануне вечером. Ректально: без особенностей.

В приемном отделении выполнено УЗИ брюшной полости: картина «маятникообразного движения» химуса в проекции мезогастральной области, свободная жидкость не визуализируется. Рентгенологически: единичный тонкокишечный уровень жидкости на фоне умеренного пневматоза кишечника (рис. 1, а).

После осмотра смежными специалистами пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с предварительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с явлениями спаечной кишечной непроходимости (?)» для проведения консервативной терапии в полном объеме согласно приказу № 83 ДЗМ, динамического наблюдения, проведения пробы Шварца. Проводимое лечение: клинически без отрицательной динамики. Однако через 6 ч после введения бариевой взвеси per os отмечается ее задержка в петлях тонкой кишки с сохранением симптома арки и тонкокишечных чаш Клойбера (рис. 1, б), сохранялось застойное отделяемое по установленному ранее назогастральному зонду, шум «плеска».

Принимая во внимание отсутствие выраженной положительной динамики, неясность клинической картины и стабильное состояние больной, принято решение о выполнении лапароскопии с последующим определением объема операции от адгезиолизиса до конверсии в лапаротомию. Согласие пациентки получено.

Под эндотрахеальной анестезией через грыжевое выпячивание выполнено наложение карбоксиперитонеума, установлен оптический троакар. При панорамном осмотре в брюшной полости выпота нет. Отмечается спаечный процесс нижнего этажа брюшной полости II—III степени по О.И. Блинникову [8]. После установки 2 дополнительных 5-мм троакаров в подреберных областях выполнен прецизионный адгезиолизис, при этом удалось визуализировать петли тонкой кишки. На расстоянии 150—170 см от связки Трейтца выявлен конгломерат петель тонкой кишки, при разделении которого определяется область тонкокишечной инвагинации на протяжении 10 см (рис. 2 а,

Послеоперационный период протекал в условиях отделения интенсивной терапии до стабилизации состояния больной, в последующем лечение продолжено в хирургическом отделении. Для профилактики моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта выполнялась транскутанная резонансная стимуляция (патент РФ № 2648819) в течение 3 сут после операции до полного восстановления пропульсивности кишечных структур и синхронизации ритмов сокращения (рис. 3).

Морфологическое описание: фрагмент кишки длинной 21 см, периметр дистального края 5,5 см, проксимального — 8 см. В центральной части к серозе прилежит плотное образование темно-серого цвета размером 4,5×3,5×3 см, эластической консистенции (см. рис. 2, г). Особенностью гистологического строения опухоли было наличие различных по структуре полей, характерных для опухолей соединительной ткани: со́лидные поля из клеток типа эпителиоидных с полиморфными полигональными ядрами, слабо базофильной цитоплазмой и волокнистого вида поля из клеток с веретенообразными ядрами, расположенными в виде мелких коротких пучков, переплетающихся в различных направлениях. Кроме того, имелись множественные мелкие участки миксоматоза, чаще расположенные по ходу большого количества сосудов. Местами в участках миксоматоза отмечено формирование микрокист. В месте прикрепления обнаружены признаки инвазии в серозную оболочку кишки. Таким образом, выявленные структурные изменения свидетельствовали об экстраорганной гастроинтестинальной стромальной опухоли смешанного строения, веретеноклеточный и эпителиоидноклеточный варианты, с участками миксоматоза, с инвазией в серозную оболочку тонкой кишки (рис. 4).

Течение послеоперационного периода без особенностей, гладкое. После удаления дренажа, контроля лабораторных анализов и снятия кожных швов больная выписана в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания и наблюдения хирургом и онкологом по месту жительства с рекомендациями выполнения иммуногистохимического исследования опухоли.

На сегодняшний день заболеваемость при синдроме ОТКН оценивается, по мировым данным, в 4—20 случаев на 100 тыс населения. Высокая частота регистрации данного синдрома закономерно ставит его в ряд ведущих причин в структуре смертности больных с ургентной абдоминальной патологией органов брюшной полости: до 4,3—18,9% в общей популяции, а среди лиц пожилого возраста — до 36,0% [1, 2, 9]. В случае декомпенсации ОТКН с развитием полиорганной недостаточности и целого ряда порочных патофизиологических состояний прогрессивно возрастают как суммарные затраты на лечение, так и риск летального исхода с крайне высокой вероятностью, приближаясь к 100% [10, 11]. Среди причин ОТКН на первом месте находится спаечный процесс в брюшной полости, что составляет около 2/3 от всех случаев острой кишечной непроходимости [3, 4].

Одной из основных проблем в лечении ОТКН спаечного генеза и дифференциальной диагностики с иными формами кишечной непроходимости следует считать невозможность четкого определения неинвазивными методами точной причины непроходимости, количества сращений и наличия или отсутствия штранга [1]. При этом диагностическая информативность видеолапароскопии, по данным разных авторов, оценивается в 60—100%; ликвидация ОТКН данным способом возможна в 40—88% наблюдений [5—7].

Одним из явных преимуществ видеолапароскопических технологий перед традиционными лапаротомными вмешательствами являются более низкая частота рецидивов и усугубления адгезий как в раннем, так и отдаленном периодах после операции [1]. Большинство авторов указывают на снижение интенсивности послеоперационной боли, отказ от опиоидных анальгетиков, сокращение продолжительности и выраженности послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, ускорение реабилитации и уменьшение сроков стационарного пребывания [3, 4].

Инвагинацию тонкой кишки следует считать одной из редких причин ОТКН. Частота регистрации инвагинации как причины механической кишечной непроходимости в сочетании со спаечным процессом брюшины составляет до 1—5% наблюдений [12, 13]. По данным T. Pavlidis и соавт. [14], за 12 лет из 368 взрослых пациентов, оперированных по поводу ОТКН, инвагинация кишечника как причина непроходимости диагностирована у 7 пациентов (1,9%).

Триггерными механизмами развития инвагинации следует считать полипы, опухоли кишки, локальные расстройства кровообращения отдельных участков, дивертикулы, а также собственно спаечный процесс брюшины [12, 15]. При наличии механического препятствия, в том числе спаечного штранга, происходит усиленная перистальтика расширенных проксимальных отделов кишечника с инвагинацией в аборальном направлении [16]. Подобные виды инвагинации принято считать вторичными, а при отсутствии любых триггерных факторов — первичными [12].

В клинической картине обычно упоминается «классическая триада» (схваткообразная боль, стул с кровью — «малиновое желе» и пальпируемая опухоль — инвагинат), описанная в педиатрической практике и практически не встречающаяся у взрослых [12]. В свою очередь, верифицировать диагноз при наличии спаечного процесса крайне затруднительно, и в большинстве случаев причина непроходимости устанавливается в ходе операции.

Важную роль в диагностике причины ОТКН помимо рутинного рентгенологического, в том числе контрастного, исследования играет МСКТ брюшной полости, которая способствует быстрому установлению диагноза и определению дальнейшей тактики лечения пациента [12, 17].

Идеальным объемом операции при наличии вторичной инвагинации следует считать дезинвагинацию в сочетании с адгезиолизисом при отсутствии сомнений в жизнеспособности кишечной стенки [18], в противном случае следует отдавать предпочтение резекции измененного участка кишечной трубки. При этом возможен как классический лапаротомный доступ [12, 17, 19], в том числе после предшествующей лапароскопической диагностики [20], так и полноценная эндовидеохирургическая операция [15, 21].

Итак, нами продемонстрирована редкая причина ОТКН — инвагинация. Ввиду трудностей пред-операционной визуализации и, зачастую, отсутствия специфических клинических симптомов верификация диагноза, как и в данном наблюдении, осуществляется чаще всего интраоперационно. Операцией выбора следует считать дезинвагинацию при жизнеспособности кишечной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Халидов Омар Халидович — д.м.н., профессор кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», хирург ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева

Карпов Игорь Владимирович — к.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева

Фомин Владимир Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», хирург ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева; e-mail: wlfomin83@gmail.com

Куницкий Юрий Богданович — заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева

Гудков Александр Николаевич — заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева

Джаджиев Андрей Борисович — к.м.н., доцент кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», хирург ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева

*e-mail: wlfomin83@gmail.com