С каждым годом происходит неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом. В структуре хирургических заболеваний острый панкреатит традиционно занимает третье место после острого холецистита и острого аппендицита. По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости (по статистическим данным, его частота варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн населения в год) [1, 2]. В структуре летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости острый панкреатит занимает ведущую позицию. В 20—25% случаев развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, именно эта часть пациентов обеспечивает высокую общую и послеоперационную летальность [3—5].

Степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, их инфицирование определяют многообразие вариантов хирургической тактики. Это касается показаний к операции, сроков хирургического вмешательства, последовательности применения перкутанных, лапароскопических и лапаротомных методик. Кроме того, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом окончательно не решен. Высокий процент летальности связан не только с биотическими изменениями, но и с травматичностью традиционных оперативных вмешательств, число которых у одного пациента достигает 5—6 и более [6].

Цель исследования — показать возможности применения минимально инвазивных технологий в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

Пациент Е., 51 года, заболел 03.12.17, когда после погрешности в диете (прием жирной, жареной пищи и алкоголя) появились ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнота, периодическая рвота. Самостоятельно принимал спазмолитики (но-шпа), без положительного эффекта. В связи с сохранением болевого синдрома, нарастанием недомогания 07.12.17 обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства. После проведенного амбулаторного обследования был поставлен диагноз «хронический панкреатит, обострение» и назначено консервативное лечение. Несмотря на получаемое лечение и наблюдение хирургом поли-клиники, состояние пациента не улучшалось, сохранялись вышеуказанные жалобы. В связи с усилением болевого синдрома, повышением температуры тела до 38 °C, нарастанием общей слабости 25.12.17 службой скорой помощи пациент был доставлен в областную клиническую больницу и госпитализирован в хирургическое отделение.

По результатам комплексного лабораторно-инструментального обследования, включающего общеклинические и биохимические лабораторные показатели, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, МСКТ брюшной полости, пациенту выставлен диагноз «острый деструктивный панкреатит тяжелой степени тяжести. Инфицированный панкреонекроз. Гнойно-некротический парапанкреатит. Инфицированный ретроперитонеонекроз слева. Реактивный левосторонний плеврит» (рис. 1, 2).

27.12.17 произведено множественное мультифокальное крупнокалиберное перкутанное дренирование патологических очагов в парапанкреатической области и левом забрюшинном пространстве под ультразвуковым и флуороскопическим контролем. Через доступ в эпигастральной области, левом подреберье и левой подвздошной области пациенту выполнена пункция, крупнокалиберное бужирование пункционного канала до 36Fr и дренирование гнойно-некротических полостей в парапанкреатической области и левом забрюшинном пространстве несколькими широкими термопластическими трубчатыми дренажами с удалением одномоментно около 2500 мл серозно-гнойного отделяемого с секвестрами различного размера (рис. 3, 4,

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациенту проводилась комплексная консервативная терапия с положительным эффектом. Температурная реакция уменьшилась, появился аппетит, пациент стал более активным. Несмотря на положительную клинико-лабораторную динамику и ежедневные многократные санации полостей деструкции растворами антисептиков, по дренажам сохранялось мутное серозное отделяемое с секвестрами в количестве 200—300 мл за сутки. В связи с этим 16.01.18 выполнена чресфистульная видеонекрсеквестрэктомия с редренированием под ультразвуковым и флуороскопическим контролем. Через имеющиеся доступы, с использованием ригидного нефроскопа, выполнена интракавитальная визуальная оценка полостей деструкции. С помощью зажима были удалены свободно лежащие некротизированные ткани с промыванием полости растворами антисептиков. В послеоперационном периоде было продолжено комплексное консервативное лечение, на фоне которого отделяемое по дренажам приобрело серозный характер и уменьшилось в объеме. В дина-мике трубчатые дренажные катетеры заменены на пластинчатые резиновые дренажи, которые после прекращения поступления отделяемого были удалены (12.02.18). Заживление дренажных ран происходило вторичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства 15.02.18.

Таким образом, минимально инвазивные вмешательства позволили не только купировать распространенные гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита, но и избежать открытого оперативного лечения.

Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 18−02−00669).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мамошин А.В. — к.м.н., доцент, зав. кафедрой последипломного медицинского образования ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева», врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»; e-mail: dr.mamoshin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1799-6778

Альянов А.Л. — к.м.н., доцент, директор университетской клиники ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева», врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»; https://orcid.org/0000-0003-3242-4740

Иванов Ю.В. — д.м.н., профессор кафедры хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, зав. хирургическим отделением ФНКЦ ФМБА России; https://orcid.org/0000-0001-6209-4194

Борсуков А.В. — д.м.н., проф., директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мурадян В.Ф. — главный врач БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница»

Сумин Д.С. — студент медицинского института, ФГБОУ ВО «ОГУ им. И.С. Тургенева»

*e-mail: dr.mamoshin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1799-6778