Введение

Лечение больных с острым панкреатитом остается актуальной проблемой хирургии в связи с неудовлетворительными результатами традиционных открытых операций и появлением значительного количества вариантов минимально инвазивных способов [1, 2]. В современных классификациях выделяют разные типы течения заболевания и морфологические виды местных осложнений, что позволяет дифференцированно подходить к хирургическому лечению и срокам его выполнения [3, 4]. Различают два типа течения: острый интерстициальный отечный панкреатит, который протекает без некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, и острый некротический панкреатит (панкреонекроз) [5]. При развитии некротического панкреатита в патологический процесс может вовлекаться ткань поджелудочной железы (около 5%), парапанкреатическая клетчатка (20%), а также развиваться их комбинированное поражение (75—80% случаев) [6, 7]. Течение заболевания может характеризоваться развитием местных осложнений, таких как формирование жидкостных скоплений [8]. Так, при панкреонекрозе формируются острые некротические скопления (ОНС), содержащие разное количество как жидкого, так и твердого (некротического) компонента, которые в 30—50% инфицируются и требуют хирургического лечения [5, 9]. В течение 1-й недели заболевания ОНС характеризуются преобладанием твердого тканевого компонента, который не всегда отчетливо визуализируется [10, 11], а разжижение его происходит в течение 2—6 нед [5, 8, 10, 12]. По данным литературы, наиболее благоприятный период для хирургического лечения возникает при отграничении ОНС, что обычно происходит с начала 4-й недели [5, 9]. Однако инфицирование очагов деструкции возможно после 2-й недели заболевания, что требует срочных хирургических вмешательств, из которых предпочтение отдается минимально инвазивным технологиям [3, 4, 13].

Основной проблемой использования минимально инвазивных способов лечения у пациентов с ОНС с преобладанием тканевого компонента при его инфицировании являются сложности визуализации жидкой части гнойно-некротического очага по данным ультразвукового исследования (УЗИ), на которую ориентируются при выполнении доступа в ходе применения пункционно-дренирующих вмешательств. Это приводит к необходимости выполнения открытых хирургических вмешательств, являющихся более травматичными и сопровождающихся большим количеством осложнений [1, 2].

Цель исследования — разработка эффективного метода санации инфицированных острых некротических скоплений с преобладанием тканевого компонента при гнойно-некротическом парапанкреатите (ГНПН) с помощью технологий минимально инвазивных вмешательств.

Материал и методы

В период с 2014 по 2019 г. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» г. Краснодара пролечены 318 пациентов с ГНПП с использованием пункционно-дренирующих методик лечения; у 64 (20,1%) верифицированы ОНС с незначительным количеством жидкостного компонента, что требует хирургического вмешательства. Возраст больных составил от 32 до 79 лет, преобладали пациенты пожилого (62,9%) и среднего (26,1%) возраста; из них мужчин было 47 (73,4%), женщин — 17 (26,6%); 53 (82,8%) пациента были переведены из центральных районных больниц спустя 14,1±1,7 сут от начала заболевания для осуществления специализированного минимально инвазивного хирургического лечения. Всем пациентам выполнено первичное дренирование под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем двухпросветными дренажами по разработанной в клинике методике [14]. У 18 (28,1%) человек для повышения эффективности удаления некротической ткани дополнительно выполнена чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия (удаление секвестров через сформировавшиеся после дренирования свищевые ходы с использованием лапароскопического инструментария под визуальным контролем с помощью гибких оптических систем) [15].

Критерии включения. В исследование были включены пациенты с инфицированными ОНС с преобладанием твердого некротического компонента, при котором жидкостной компонент не визуализировался по данным УЗИ, с преимущественным поражением параколического пространства.

Показания к оперативному лечению. Основными показаниями к оперативному лечению стали прогрессивное увеличение концентрации маркеров острого воспаления (лейкоцитоз, C-реактивный белок, фибриноген), начало 3-й недели заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, повышение температуры тела до фебрильной, появление симптомов органной недостаточности и сепсиса [5, 6, 16].

Дренирование инфицированного пространства при хирургическом лечении панкреонекроза осуществляли следующим образом. На диагностическом этапе проводили компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, после чего определяли патологическую зону с преобладанием твердого некротического компонента, ее размеры, конфигурацию и плоскость расположения (рис. 1). Под контролем УЗИ, ориентируясь на данные КТ, осуществляли чрескожную пункцию забрюшинного пространства в нижней точке по отношению к патологической зоне с условием обхода сосудистых структур, паренхиматозных и полых органов забрюшинным доступом, с последующим введением контрастного вещества для визуализации границ и рентгенологическим контролем (рис. 2). При этом о попадании в нужную область забрюшинного пространства судили по беспрепятственному поступлению водорастворимого контрастного вещества через иглу, при необходимости повторяли пункции. Затем проводили жесткий проводник в забрюшинное пространство и по нему устанавливали манипуляционный катетер, с помощью которого под рентгенологическим контролем корректировали расположение проводника вдоль всей патологической зоны в краниальном направлении. Выполняли бужирование пункционного канала и вводили двухпросветный дренаж диаметром 28—32 Fr. После этого осуществляли дополнительное дренирование той же зоны второй трубкой вышеописанным способом с предварительным повторным контрастированием патологической области (рис. 3). В послеоперационном периоде промывали полость через установленные дренажи водными растворами антисептиков через каждые 6 ч до появления визуально чистых промывных вод. Каждые 5—7-е сутки осуществляли программированную замену двухпросветных трубок по проводнику под рентгенологическим контролем с контрастированием, в случае их обтурации секвестрами выполняли замену по требованию.

Рис. 1. Патологическая зона в забрюшинном пространстве — параколон слева (компьютерная томограмма, сагиттальный срез).

Рис. 2. Контрастирование патологической зоны забрюшинного пространства.

Рис. 3. Расположение дренажей в забрюшинном пространстве.

В отсутствие клинического эффекта от лечения, прогрессивном увеличении концентрации маркеров острого воспаления или частом нарушении функционирования дренажей через 5—7 сут выполняли чресфистульную видеоскопическую некрсеквестрэктомию: в условиях операционной по сформированным каналам вводили гибкий эндоскоп, лапароскопический зажим, осуществляли диссекцию и удаление некротической ткани (рис. 4). Вмешательство заканчивали введением в забрюшинное пространство двухпросветных дренажей под контролем эндоскопа с последующим фракционным промыванием полостей водными растворами антисептиков в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Интраоперационное эндофото. Секвестры в забрюшинном пространстве.

Всем больным проводили стандартную консервативную терапию: инфузионная, антибактериальная, антисекреторная терапия, купирование болевого синдрома, а также использовали эфферентные методы детоксикации.

Статистическая обработка. Обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistica 10. Различия средних величин оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента, их считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

В исследуемую группу вошли пациенты с преимущественным поражением забрюшинной клетчатки по левостороннему типу — 51 (79,7%), у 8 (12,5%) наблюдалось двустороннее поражение и у 5 (7,8%) — правосторонняя локализация патологического процесса. У всех пациентов отмечено прогрессивное увеличение концентрации маркеров острого воспаления, начиная с 3-й недели заболевания: концентрация C-реактивного белка увеличивалась в среднем на 76±24,7 мг/л, количество лейкоцитов в периферической крови — на (7,4±3,6)·10⁹/л, концентрация фибриногена — на 2,3±0,8 г/л от исходных показателей. Следует отметить, что у 16 (25%) человек наблюдалась транзиторная органная недостаточность, у 21 (32,8%) диагностирован сепсис и у 9 (14,1%) — полиорганная недостаточность. Время, прошедшее с начала заболевания перед оперативным вмешательством, составило в среднем 19±4,3 сут, что обусловлено ожиданием появления более выраженного экссудативного поражения забрюшинного пространства. Диаметр трубок при первичном дренировании составил у 42 (65,6%) пациентов от 14 до 26 Fr и у 22 (34,4%) человек — 28—32 Fr. У 5 (7,8%) больных забрюшинное пространство было дренировано одной трубкой, у 59 (92,2%) — двумя. Расположение дренажей у 28(43,8%) человек было параллельным, у 36 (56,2%) концы дренажей сходились в забрюшинном пространстве.

Всего выполнено 398 минимально инвазивных оперативных пособий: дренирование забрюшинного пространства — 47, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства — 17, программированная замена и коррекция дренажей — 251, замена по требованию — 83 раза.

В 37 (57,8%) случаях пункционно-дренирующие вмешательства явились окончательным методом лечения. У 18 (28,1%) пациентов для повышения эффективности лечения выполнено удаление некротической ткани с помощью минимально инвазивной технологии (чресфистульная видеоскопическая некрсеквестрэктомия). Открытые методы (лапаротомия) потребовались 9 (14,1%) пациентам в связи с недостаточной эффективностью минимально инвазивных методик лечения. Летальность составила 15,6% (умерли 10 человек).

Обсуждение

В настоящее время разработано и внедрено в практику большое количество минимально инвазивных методик лечения пациентов с ГНПН. В 1998 г. P. Freeny и соавт. [17] предложили способ чрескожных дренирующих вмешательств, C. Carter и соавт. [18] в 2000 г. разработали методику малоинвазивной панкреонекрэктомии (minimally invasive pancreatic necrosectomy — MIPN), в 2001 г. K. Horvath и соавт. [19] описали способ видеоассистированной забрюшинной санации (Video-Assisted Retroperitoneal Debridement — VARD), A. Šileikis и соавт. [20] в своем исследовании показали лапароскопическую методику лечения и т.д. Все перечисленные способы в процессе применения предполагают использование левого забрюшинного пространства при условии наличия жидкого экссудативного компонента его поражения. Однако в ряде случаев при панкреонекрозе экссудативный компонент может появляться и нарастать в течение 2—6 нед от начала заболевания и характеризоваться преобладанием тканевого субстрата. В связи с этим указанные методики не всегда можно использовать, и приходится применять более травматичные открытые вмешательства [8, 12]. Как указано выше, инфицирование зон некроза возможно, начиная с 3-й недели заболевания, а прогрессивное увеличение концентрации маркеров острого воспаления, прогрессирование сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне отсутствия эффекта от консервативной терапии не позволяют ждать более благоприятного момента для проведения хирургического вмешательства и требует срочной операции [5]. В связи с этим основной задачей настоящего исследования явилась разработка методики дренирования инфицированного пространства при хирургическом лечении пациентов с панкреонекрозом, которая при необходимости дополняется активным удалением некротической ткани. Основными проблемами, которые решались в процессе исследования, были выбор диаметра дренажа на этапе первичного дренирования, разработка оптимального расположения их в забрюшинном пространстве, а также определение хирургической тактики в контексте использования закрытой технологии оперативного лечения пациентов с ГНПП.

Выбор диаметра дренажей при первичном дренировании. Выбор диаметра дренажа на этапе первичного дренирования остается дискутабельным и нерешенным вопросом: некоторые авторы не находят связи между диаметром дренажей и результатами лечения [5, 21], другие, наоборот, отдают предпочтение трубкам большого размера [22]. По нашему мнению, выбор диаметра дренажа при преобладании некротического компонента является актуальным. В ходе апробации и внедрения методики использовали дренажи различного диаметра: от 14 до 32 Fr. Установлено, что у 42 (65,6%) пациентов при первичном дренировании трубками от 14 до 26 Fr в 100% случаев была проведена их замена с целью увеличения диаметра для создания эффективного оттока; у 22 (34,4%) человек при первичном использовании трубок 28—32 Fr частота замены на дренажи более крупного диаметра составила 13,7% (p<0,05). Еще одна важная проблема, связанная с диаметром дренажа — его обтурация некротической тканью, в том числе крупными фрагментами секвестров. Установлено, что при увеличении просвета трубки частота обтурации снижается. Так, при первичном дренировании трубками 28—32 Fr нарушение их функционирования, которое потребовало их замену по требованию, составило всего 3,6%.

Количество и расположение дренажей. Предложенная методика дренирования забрюшинного пространства является первым этапом закрытой технологии лечения панкреонекроза, которая также подразумевает применение чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии. Создаваемый дренажом ход в забрюшинном пространстве является доступом, через который при неэффективности пункционно-дренирующей технологии выполняют активную санацию некротической ткани под контролем гибких оптических систем. В связи с этим создание одного доступа в патологическую зону затрудняет дальнейшее применение методики удаления некротической ткани, а в ряде случаев делает ее невозможной. В ходе исследования наиболее эффективным было формирование двух доступов в забрюшинное пространство (большее количество не создавало значительных преимуществ).

В ходе апробации методики использовали различные варианты расположения дренажей в забрюшинном пространстве: разнонаправленное (один дренаж имеет краниальное направление, другой — каудальное), параллельное положение на различном расстоянии друг от друга и т.д. Установлено, что наиболее рациональное их расположение — параллельно на расстоянии 3—5 см друг от друга или когда концы дренажей сходятся и располагаются вдоль длинной оси патологической зоны (рис. 3). Это позволяет эффективно удалять некротическую ткань из всех мест данной области.

Анализируя неудачные случаи лечения с помощью описанной выше методики, в результате которых понадобилась конверсия в лапаротомию, мы установили, что в 5 (55,5%) случаях был сформирован один доступ в забрюшинное пространство, а в остальных 4 (44,5%) дренажи находились на значительном расстоянии друг от друга, располагаясь параллельно. Перечисленные причины не позволяли выполнить активную санацию некротической ткани с помощью метода чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии.

Выбор тактики лечения. Наиболее эффективная тактика лечения, по нашему мнению, носит этапный характер. Вначале выполняют дренирование забрюшинного пространства широкопросветными дренажами от 28 до 32 Fr и промывание через них патологической полости водными растворами антисептиков до визуально чистых вод каждые 6 ч. При нарушении функционирования или частой обтурации некротической тканью производят их замену по требованию. При клинической неэффективности лечения на данном этапе и прогрессивном увеличении концентрации маркеров острого воспаления в условиях операционной проводят замену дренажей на трубки большего диаметра (с 28 до 32 Fr) с предварительным бужированием канала и коррекцией их положения в забрюшинном пространстве с последующим промыванием патологической полости. Следующим этапом является проведение некрсеквестрэктомии лапароскопическим инструментарием под контролем гибких оптических систем и продолжением дренирования и промывания патологических полостей. При ухудшении состояния пациента и неэффективности предыдущих этапов применяется открытое удаление некротической ткани.

Заключение

В работе представлены результаты использования метода дренирования инфицированного забрюшинного пространства у пациентов с острыми некротическими скоплениями с преобладанием твердого компонента и преимущественным поражением параколического пространства в программе этапного лечения пациентов с гнойно-некротическим парапанкреатитом. При необходимости метод дополняют активной закрытой санацией некротической ткани. При этом летальность составила 15,6% (умерли 10 человек), а частота открытых вмешательств —14,1%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.И. Ремизов, А.В. Андреев, В.М. Дурлештер

Сбор и обработка материала — С.И. Ремизов, О.В. Засядько

Статистическая обработка — С.А. Габриэль, О.В. Засядько

Написание текста — С.И. Ремизов, А.В. Андреев

Редактирование — В.М. Дурлештер, С.А. Габриэль

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.I. Remizov, A.V. Andreev, V.M. Durleshter

Data collection and processing — S.I. Remizov, O.V. Zasyadko

Statistical processing of the data— S.A. Gabriel, O.V. Zasyadko

Text writing — S.I. Remizov, A.V. Andreev

Editing — V.M. Durleshter, S.A. Gabriel

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.