Введение

Основным методом лечения гнойных ран, в том числе гнойного панкреонекроза, остается их хирургическая обработка [1—3]. Особую трудность в терапии представляют абсцессы забрюшинного пространства и сальниковой сумки ввиду глубокого расположения секвестров поджелудочной железы, извитости раневого канала, сложных топографо-анатомических взаимоотношений, возможного риска аррозивного кровотечения [4, 5].

Общеизвестно, что деструктивный процесс в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке развивается не одномоментно [6]. «Созревание» и отхождение секвестров могут происходить на протяжении длительного времени [7, 8]. Поэтому при первичном хирургическом вмешательстве провести адекватную санацию гнойно-некротического очага практически невозможно. В связи с этим продолжается совершенствование санационных методик, используемых в послеоперационном периоде (дренирование под ультразвуковым контролем) [9—14]. Наше внимание привлекла возможность применения в хирургии панкреонекроза низкочастотного ультразвука. Метод позволяет сократить сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, стимулировать процессы репарации, что благоприятно сказывается на результатах лечения пациентов [15]. Однако недостаточно изученными остаются вопросы выбора режима ультразвуковой кавитации по критериям эффективности и безопасности для пациента.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом путем использования бесконтактной ультразвуковой обработки гнойно-некротических очагов (БУЗО).

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 39 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, поступивших в хирургическое отделение №2 ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» Казани за период с 2017 по 2021 г. Центральным методом их хирургического лечения являлись открытые дренирующие операции в сочетании с секвестрэктомией. Основную группу составили 20 больных (4 женщины, 16 мужчин) в возрасте от 39 до 60 лет (средний возраст 49±9,5 года). В данной группе изучена эффективность БУЗО гнойно-некротических очагов с использованием аппарата SONOCA-185. Метод объединяет достоинства ультразвука и пульсирующей струи, позволяет совместить процесс механической очистки раны от некротических тканей и бактерицидное действие низкочастотного ультразвука.

Фонофоретический эффект низкочастотного ультразвука способствует проникновению антисептика в глубину ткани, что повышает эффективность метода [15]. В качестве акустической среды при БУЗО использовали раствор диоксидина (100 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Мощность излучателя составляла 20—40% при частоте 25 кГц и скорости обработки гнойных очагов 1 см² за 1 мин. Ультразвуковую обработку производили после удаления дренажей Пенроуза (в среднем на 5,6±1 сут) в перевязочной 2 раза в неделю. Количество процедур на 1 пациента составило в среднем 4.

Показаниями к проведению БУЗО явились отграниченный гнойно-некротический парапанкреатит и абсцесс сальниковой сумки.

Противопоказанием был риск аррозивных внутрибрюшных и забрюшинных кровотечений.

Тяжесть состояния определялась по интегральной системе APACHE II. Локализацию и распространенность гнойно-некротического очага идентифицировали по данным ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Размеры дренируемых очагов гнойно-некротического парапанкреатита и абсцессов сальниковой сумки составили от 4 до 12 см (в среднем 8,6±4,2%) с глубиной их залегания от поверхности кожи 6—14 см (в среднем 10,2±4%). Ход и протяженность сформированного раневого канала определяли с помощью фистулографии. У всех пациентов проводили микробиологическое исследование интраоперационно и в послеоперационном периоде. По данным РКТ, в 14 случаях на фоне деструктивного процесса в поджелудочной железе имели место жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и сальниковой сумке. При глубокой локализации полостных образований у 8 пациентов основной группы использовали гибкую эндоскопию, с помощью которой производили визуальную оценку некротических изменений в полостном образовании и инструментальное извлечение свободно лежащих секвестров. Данное исследование выполняли в условиях эндоскопической операционной.

Группу сравнения составили 19 больных (4 женщины, 15 мужчин) в возрасте от 16 до 68 лет (средний возраст 35±5,5 года) после дренирующих оперативных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе. В данной группе не использовали БУЗО. По данным РКТ, у 11 пациентов на фоне деструктивного процесса в поджелудочной железе имели место жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и сальниковой сумке.

Распределение больных по тяжести состояния в зависимости от распространенности панкреонекроза в основной группе и группе сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных основной и контрольной групп по тяжести деструктивных изменений в поджелудочной железе согласно шкале Balthazar

Примечание. КТ — компьютерная томография.

Оценку эффективности используемой методики БУЗО проводили по результатам клинического, лабораторного, микробиологического и лучевых методов исследования.

Эффективность проводимых санаций в исследуемых группах оценивали путем определения разности коэффициентов светопропускания (РКС) эталонного раствора и анализируемой пробы (раневого экссудата), выраженной в процентах, с помощью разработанного в лаборатории Казанского национального исследовательского технического университета им. А.Н. Туполева прибора СПАН-01 (рис. 1).

Рис. 1. Прибор для определения оптических параметров среды СПАН-01.

В качестве эквивалентного раствора выступал физиологический раствор 0,9% NaCl в объеме 5 мл, который, как и изучаемая среда, помещался в специальную оптически прозрачную кювету. Перед каждым исследованием проводили калибровку баланса измерительного тракта прибора путем помещения в обе измерительные ячейки проб эквивалентного раствора и установки «0». При наличии начальной некомпенсированной РКС это значение учитывалось в дальнейшем при измерениях и получении показателей.

Объективную оценку раневого отделяемого проводили с помощью прибора СПАН-01, позволяющего осуществлять мониторинг изменения РКС отделяемого экссудата по дренажам.

В среднем количество сеансов БУЗО составило 5 на 1 пациента (от 7 до 2).

Математическую обработку результатов производили с использованием пакета прикладных программ Windows Statistica 6.0 и учетом рекомендаций специальных руководств по медицинской и биологической статистике.

Результаты

Проведенное микробиологическое исследование показало, что основными возбудителями панкреатогенной инфекции при инфицированном панкреонекрозе явились: Staphylococci aureus, который высевался у 100% пациентов; Enterobacteriaceae — у 87%; Klebsiella — у 74%; E. Coli — у 62%; Fungi — у 49%, Pseudomonas aeruginosa — у 36%; Proteus — у 18%.

При узком раневом канале у 20 пациентов основной группы производили его расширение с последующей заменой дренажей на большие диаметры.

Необходимыми условиями применения чрескожного дренирования жидкостных скоплений под контролем ультразвукового исследования являлись: хорошая визуализация жидкостного образования; наличие безопасной траектории проведения пункции; преобладание жидкостного компонента над некротическим в полостном образовании. Дренирование полостей объемом >200 мл осуществлялось двумя дренажами. Чтобы сократить подготовительный этап к чресфистульной секвестрэктомии, первичный дренаж старались устанавливать наибольшего диаметра. Расширение дренажного канала до 30 мм считали достаточным для введения инструментов и выполнения необходимых манипуляций. Схематическое изображение расширения дренажного канала для чресфистульной секвестрэктомии представлено на рис. 2.

Рис. 2. Расширение дренажного канала для выполнения чресфистульной секвестрэктомии.

Бесконтактную ультразвуковую обработку гнойно-некротического очага через раневой канал выполняли в поясничной области слева у 7 пациентов, в поясничной области справа у 2, в правой подвздошной области у 4. В 7 случаях БУЗО полостных образований в забрюшинной клетчатке сочеталась с санацией через бурсооментостому, где гнойный очаг располагался также в области головки и тела поджелудочной железы (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая обработка аппаратом SONOCA-185 полости абсцесса сальниковой сумки через оментобурсостому.

Клиническая оценка результатов лечения показала, что БУЗО полостных образований при инфицированном панкреонекрозе во всех случаях улучшала отхождение гнойного экссудата и секвестров, подтвержденное данными РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Так, на рис. 4 представлена РКТ пациента Г. до лечения ультразвуком. Отмечается обширная постнекротическая киста поджелудочной железы с утолщением стенки негомогенной структуры, наличием пузырьков газа и затека содержимого в левый боковой канал. Максимальная толщина содержимого в ложе железы 56 мм, в боковом канале до 30 мм. Заключение: обширная постнекротическая киста размерами 56 мм до 30 мм с признаками абсцедирования.

Рис. 4. Рентгеновская компьютерная томограмма пациента Г. до использования БУЗО.

После 7 сеансов ультразвуковой обработки полости абсцесса аппаратом SONOCA-185, выполненной через люмботомную рану, по данным РКТ отмечается положительная динамика (рис. 5).

Рис. 5. Рентгеновская компьютерная томограмма пациента Г. после использования БУЗО.

По данным РКТ определяется уменьшение размеров абсцедирующей постнекротической кисты поджелудочной железы до 35 мм и гнойного некротического затека в левом боковом канале до 19 мм.

Проведенная сравнительная оценка эффективности санации гнойного очага с помощью СПАН-01 показала большую эффективность БУЗО по сравнению с традиционным методом санации (рис. 6). Так, РКС раневого отделяемого на фоне проводимого лечения на втором сеансе БУЗО в первой (основной) группе составила 62,6±2,7, во второй — 57,6±2,9. Снижение светопропускания было связано с эффективным удалением детрита из гнойно-некротической полости при обработке ультразвуком. На четвертом сеансе санации РКС в первой группе составила 22,6±2,6, во второй — 48,6±2,8, а на пятом — 14,6±2,4 и 39,6±1,9 соответственно. В данном случае обратная зависимость связана с эффективным очищением гнойно-некротической полости с использованием БУЗО. При визуальной оценке уже на пятом сеансе БУЗО из полостного образования отделялся серозный экссудат, тогда как во второй группе имело место скудное гнойное отделяемое.

Рис. 6. Сравнительные РКС раневого отделяемого на фоне проводимого лечения.

После трех сеансов БУЗО появлялись очаги грануляции. У 17 (85%) пациентов основной группы полное отторжение гнойно-некротических масс и заживление раневого канала происходило на 7—9-е (7,6±2,4) сутки от начала лечения. Каких-либо осложнений, связанных с выполнением процедур, не отмечалось. В группе сравнения из очагов некроза по дренажам длительно выделялся сливкообразный гнойный экссудат, происходили медленное очищение раны от фибрина и замещение вялыми грануляциями. В 7 (36,8%) случаях ввиду неэффективного дренирования выполняли повторные оперативные вмешательства.

О купировании системной воспалительной реакции судили по количеству лейкоцитов в периферической крови и изменению температуры тела пациентов. Уровень лейкоцитоза до операции в сравниваемых группах не отличался, составляя в среднем 18,8±0,7·10⁹ в основной группе и 18,53±0,87·10⁹ в группе сравнения. В динамике количество лейкоцитов в периферической крови больных этих групп на 3-и сутки составляло в основной группе 18,9±0,6·10⁹/л, на 7-е сутки — 14,93±0,9·10⁹/л, на 12-е сутки — 9,4±3,2·10⁹. В группе сравнения — 18,8±0,7·10⁹/л, 16,8±0,7·10⁹/л, 11,4±3,2·10⁹ соответственно. Выявлены явные отличия показателей на 7-е и 12-е сутки. Динамика снижения лейкоцитов в периферической крови представлена на графике (рис. 7).

Рис. 7. Динамика содержания лейкоцитов в крови больных инфицированным панкреонекрозом после операции.

Такие же закономерности прослеживаются и в отношении температурной реакции. На 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе исследования температура тела составляла 38,1±0,11 °C. Однако с 7-х суток послеоперационного периода у больных этой группы имела место устойчивая тенденция к снижению гипертермии, составляя 37,8±0,09 °C и на 12-е сутки — 37,2±0,08 °C, в то время как в группе сравнения наблюдались незначительные колебания средней температуры тела с волнообразным ее повышением на 7-е (38,2±0,07) и 12-е сутки (38,1±0,1) послеоперационного периода (рис. 8).

Рис. 8. Температурная кривая у больных в послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка значений РКС, лейкоцитоза и температурной кривой в 1-й и 2-й группах на 3, 7, 12-е сутки показала, что имеется достоверное отличие исследуемых параметров (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка значений РКС, лейкоцитоза и температурной кривой в исследуемых группах

После трех сеансов БУЗО отмечено также уменьшение микробной обсемененности ран и полостей с 10⁵ и 10⁴ КОЕ до 10³ КОЕ в основной группе, в отличие от группы сравнения, где количество колониеобразующих единиц составляло 10⁵ и 10⁴ КОЕ.

Заключение

1. Использование ультразвуковой обработки гнойных очагов инфицированного панкреонекроза в основной группе позволило повысить эффективность их дренирования, что отразилось на динамике репаративно-пролиферативного процесса и купировании системной воспалительной реакции. Заживление раневого канала происходило на 7—9-е сутки (в среднем на 7,6±2 сут) без наложения вторичных швов.

2. Выраженный бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука и его фонофоретический эффект подтверждены снижением микробной обсемененности ран и полостей с 10⁵ и 10⁴ КОЕ до 10² КОЕ после трех сеансов проведения.

3. Щадящая ультразвуковая секвестрэктомия позволяет удалить лишь девитализированные ткани, не вызывая деструкции протоковой системы, сосудистой стенки и полых органов.

4. Ультразвуковая обработка полостей в основной группе привела к выраженному увеличению показателей прозрачности и приближению его к показателям эталонного раствора, снижению лейкоцитоза периферической крови, температурной реакции у пациентов на 3, 7, 12-е сутки по сравнению с контрольной группой, где на данные сроки сохранялась температурная реакция, и сокращению сроков госпитализации на 2,6±1 сут в основной группе пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.