Желчнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний и встречается у 8—13% населения развитых стран. У 15—33% больных, наряду с камнями желчного пузыря, заболевание осложняется холедехолитиазом [1]. При хирургическом лечении калькулезного холецистита в настоящее время в подавляющем большинстве случаев используется лапароскопическая холецистэктомия [2]. В лечении холецистохоледохолитиаза, как правило, используется двухэтапный подход: вначале проводится санация внепеченочных желчных протоков с использованием эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), затем выполняется лапароскопическая холецистэктомия [3].

В последние годы получают распространение одномоментные лапароскопические вмешательства по удалению желчного пузыря и литэкстракции из желчных протоков под контролем интраоперационной холангиографии и холедохоскопии [4—7]. Однако количество наблюдений невелико, нередко возникают технические трудности, обусловливающие переход на открытый доступ, недостаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментных вмешательств, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования — оценить возможности применения лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

За период с 2007 по 2017 г. оперированы 2270 больных острым холециститом в возрасте от 18 лет до 100 лет, среди них лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 1965 (86,6%). Сочетание острого холецистита с подозрением на конкременты или наличием камней во внепеченочных желчных протоках выявлено у 305 (13,4%) больных.

В течение последних трех лет при подозрении на холедохолитиаз или явных признаках холедохолитиаза и холангита у 51 больного мы использовали лапароскопический метод хирургического вмешательства на общем желчном протоке. К лапароскопическим вмешательствам при наличии камней во внепеченочных желчных путях прибегали в тех случаях, когда попытка ЭРХПГ и ЭПСТ была неэффективна либо когда не было технической возможности их выполнения.

В описываемой группе женщин было 43, мужчин — 8, возраст больных варьировал от 30 до 92 лет, составляя в среднем 58,2±3,4 года. У 49 больных имелись камни в желчном пузыре, у 2 — ранее желчный пузырь был удален. Основными проявлениями холедохолитиаза были желтуха и холангит, которые отмечены у 43 (84,3%) больных.

Всем поступившим пациентам было проведено комплексное обследование, включая клинико-лабораторную, эндоскопическую и ультразвуковую (УЗИ) диагностику. При УЗИ расширение гепатикохоледоха до 1,2—2,0 см с наличием в нем конкрементов отмечено у 36 больных, у остальных — расширение общего желчного протока не превышало 8—12 мм, при этом только у 6 больных имелись ультрасонографические признаки холедохолитиаза.

Данные дооперационного УЗИ позволили уточнить диаметр пузырного, печеночного и общего желчного протоков, размеры, количество и локализацию конкрементов, а также особенности вариантов строения внепеченочных желчевыводящих путей, что учитывалось при выполнении операции.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента, под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. В работе использовали видеолапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz» (Германия), 5 мм фиброхоледохоскоп фирмы «Pentax» (Япония), эндохирургический инструментарий фирмы «ППП» (Казань, Россия). С профилактической целью, во время хирургического вмешательства, вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из трех человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках использовали 5 троакаров: первый, 10 мм, вводили на 1 см ниже пупка для лапароскопа, второй, 10 мм, — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий, 5 мм, — на 4—5 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый, 5 мм, — на уровне пупка по переднеподмышечной линии и пятый, 10 мм, — по левой среднеключичной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Через эпигастральный троакар вводили фиброхоледохоскоп для интраоперационной холангиоскопии и литэкстрации, а пятый троакар использовали для введения иглодержателя.

Операцию начинали с выделения пузырного протока и гепатикохоледоха. Проводили мобилизацию пузырного протока до места впадения в общий печеночный проток и далее обнажали переднюю стенку супрадуоденальной части общего желчного протока. На пузырный проток, тотчас ниже шейки желчного пузыря, накладывали клипсу, ниже ее надсекали пузырный проток и вводили через него катетер, через который проводили холангиографию водорастворимым контрастом.

Показаниями к лапароэндоскопическим вмешательствам на гепатикохоледохе были расширение общего желчного протока более 8 мм и наличие в нем конкрементов. Использовали доступы через пузырный проток и переднюю стенку общего желчного протока. У 3 больных, при широком пузырном протоке и наличии конкрементов менее 5 мм, через второй троакар и надрез стенки пузырного протока в общий желчный проток вводили фиброхоледохоскоп. Для удаления конкрементов использовали корзинку Дормиа, которую проводили через рабочий канал холедохоскопа под контролем видеомонитора. Корзинку проводили в обход конкремента в дистальном направлении, раскрывали ее и, проводя тракцию кверху, захва-тывали конкремент и медленно вместе с холедохоскопом извлекали из просвета желчных путей. После литэкстракции проводили контрольную холангиографию, пересекали пузырный проток и осуществляли через его культю дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому.

У остальных больных ревизия общего желчного протока проводилась через холедохотомический доступ. Показаниями для вскрытия просвета общего желчного протока были узкий пузырный проток и невозможность введения через его просвет холедохоскопа, а также наличие конкрементов диаметром более 5 мм.

Лапароскопическую холедохотомию проводили, рассекая переднюю стенку общего желчного протока лезвием остроконечного скальпеля, взятого в зажим, на протяжении 1,0—1,5 см. При необходимости разрез удлиняли, используя эндоножницы. В ряде случаев отмечалось небольшое кровотечение из сосудов стенки гепатикохоледоха, которое останавливали прижатием микротупфером и точечной коагуляцией. Лит-экстракцию проводили корзинкой Дормиа под контролем видеофиброхоледохоскопа. После извлечения конкрементов проводили осмотр дистальной части общего желчного протока, затем холедохоскоп вводили в проксимальном направлении и осматривали общий печеночный проток, долевые и сегментарные печеночные протоки. По завершении холедохоскопической ревизии в просвет гепатикохоледоха вводили Т-образный дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле.

После проведения лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на общем желчном протоке.

После мобилизации желчного пузыря и его удаления через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через четвертый троакар дренировали подпеченочное пространство.

Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке удалось успешно выполнить у 39 (76,5%) больных. Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела индивидуальные особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха, обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку общего желчного протока. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание общего желчного протока через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстиия и под напором вводили физиологический раствор. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали корзинку Дормиа и фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору. Мелкие камни вымывали под давлением струи физиологического раствора через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Во время фиброхоледохоскопии вначале осматривали дистальный отдел общего желчного протока, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние большого дуоденального сосочка и его проходимость. При визуализиации камней через рабочий канал холедохоскопа вводили корзинку Дормиа, с помощью которой захватывали и извлекали оставшиеся конкременты. При необходимости процедуру повторяли. После удаления конкрементов из дистальной части общего желчного протока фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа. После литэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости.

После лапароэндоскопической холедехолитотомии у 36 больных операция была завершена дренированием общего желчного протока по Керу и у 3 больных — по Холстеду—Пиковскому, через культю пузырного протока.

У 6 (11,8%) больных вследствие технических трудностей, обусловленных вклинением камней в терминальном отделе общего желчного протока и невозможностью лапароэндоскопической литэкстракции, произведен переход на открытое вмешательство на гепатикохоледохе.

У 6 (11,8%) больных после проведения интраоперационной холангиографии выявлены мелкие камни в гепатикохоледохе (1—3 мм), при этом диаметр общего желчного протока был менее 8 мм, что послужило противопоказанием к лапароэндоскопическим манипуляциям на внепеченочных желчных путях. У этих пациентов выполнено лапароскопическое дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому, а в последующем — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с хорошим результатом.

У 49 больных с камнями желчного пузыря лапароскопические вмешательства на гепатикохоледохе завершены холецистэктомией. Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 90 до 205 мин, составив в среднем 130,0±25,0 мин.

Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (13,7%) больных. Наиболее частым осложнением было желчеистечение вследствие недостаточной герметичности швов холедехотомического отверстия, которое наблюдалось у 6 пациентов. В 3 случаях оно прекратилось самостоятельно через 5—6 дней, у 3 больных осуществлена релапароскопия, дополнительное наложение швов на холедохотомическое отверстие.

У 1 больной, оперированной по поводу синдрома Мириззи, гнойного холангита, возникла перфорация толстой кишки, рецидивирующее толстокишечное кровотечение. Во время первой операции выявлен рубцово-сморщенный желчный пузырь с фор-мированием воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве. С техническими трудностями выделен общий желчный проток, произведена холедохоскопия, удален конкремент из гепатикохоледоха, затем выполнена холецистэктомия. На 2-е сут-ки после операции отмечено отделяемое по дренажу с признаками кишечного содержимого. В связи с отсутствием признаков разлитого перитонита проводилось консервативное лечение. На 8-е сутки возникло рецидивирующее толстокишечное кровотечение, что потребовало выполнения лапаротомии, правосторонней гемиколэктомии с последующим выздоровлением больной.

Летальный исход отмечен в одном случае (2%). У больной 92 лет в связи с наличием неудалимого вклиненного в большом дуоденальном сосочке конкремента был осуществлен переход на открытый доступ и наложен холедоходуоденоанастомоз. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Максимальный послеоперационный период пребывания в стационаре составил 24 дня, минимальный — 8 дней, в среднем — 11,6±1,9 дня. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,6±0,7 дня.

Таким образом, полученный опыт лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом и холангитом показывает их хорошую выполнимость; метод нуждается в дальнейшей четкой отработке показаний и противопоказаний, совершенствовании и может использоваться при литэкстракции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Захаров Д.В. — к.м.н., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-7210-2119

Уханов А.П. — д.м.н., проф., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

Большаков С.В. — врач-хирург, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0003-2394-0225

Жилин С.А. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-9691-6720

Леонов А.И. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-6678-3579

Амбарцумян В.М. — врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-1629-7406

Автор, ответственный за переписку: Уханов Александр Павлович — e-mail: ukhanov1953@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

¹Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.