Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) сохраняет неуклонную тенденцию к повышению и остается одной из наиболее распространенных хирургических патологий органов брюшной полости [1—3]. Одной из главных задач в хирургии желчных путей является своевременное диагностирование и лечение осложненных форм ЖКБ — холедохолитиаза (ХЛ), который встречается в 7— 25% случаев [4—6]. В современной хирургии все больше применяется методика лечения ЖКБ, осложненной ХЛ, с использованием малотравматичных методов: транс-папиллярные эндоскопические вмешательства, фиброхоледохоскопия, в меньшей степени — литотрипсия [7—9].

В настоящее время интраоперационная холангио-графия — наиболее доступный метод интраоперационной диагностики ХЛ, — несмотря на свою эффективность, имеет ряд существенных недостатков: лучевая нагрузка как на пациента, так и на операционную бригаду, невозможность визуально оценить проходимость желчных протоков, возможная аллергическая реакция при введении контрастного вещества, не позволяющая выполнить холедохолито-экстракцию. Информативность интраоперационной холангиографии составляет 75% [10—12]. Все это диктует необходимость применения иных методов интраоперационной диагностики и лечения ХЛ.

В настоящее время при лечении ХЛ преимущественно применяется двухэтапная тактика: первым этапом выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с холедохолитоэкстракцией; вторым этапом, как правило, через 3 нед после выписки, выполняется лапароскопическая холецистэктомия [13—15]. Однако при неэффективности ЭПСТ (не-удачная попытка холедохолитоэкстракции), на наш взгляд, целесообразно использование одноэтапной методики: лапароскопической холецистэктомии с одномоментной фиброхоледохоскопией и холедохолитоэкстракцией, которая позволяет визуализировать процесс удаления конкрементов и контролировать восстановление проходимости желчных протоков.

В ГБУЗ РБ «ГКБ № 21» (Уфа) на базе отделения хирургии № 1 лапароскопическая фиброхоледохоскопия применяется с 2008 г. Для проведения лапароскопической фиброхолангиоскопии использовалась эндоскопическая стойка с интраоперационным управляемым холедохофиброскопом фирмы «Карл Шторц» с внешним диаметром 3,5 мм, инструментальным каналом 1,5 мм для подачи-аспирации жидкости, а также проведения диагностических и лечебных манипуляций.

Всего с 2009 по 2018 г. было выполнено 176 фиброхоледохоскопий. С 2013 по 2018 г. проведено 69 фиброхоледохоскопий с последующей холедохолитоэкстракцией (все верно. Данные достоверны. Снижение происходит за счет постоянной поломки фиброхоледохоскопа и долгого нахождения его на ремонте), из них 19 — с использованием специально разработанного «устройства для удаления камней из внепеченочных желчных протоков». Среди этих пациентов женщин было 11 (57,9%), мужчин — 8 (42,1%). Возраст 25—86 лет (в среднем 45,2 года).

Всем больным диагноз ЖКБ, осложненной ХЛ, был установлен по результатам инструментальных исследований: эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии 22 (13%) пациентам, ультразвукового обследования органов брюшной полости 48 (27%), компьютерной томографии 12 (7%) и магнитно-резонансной томографии 94 (53%) пациентам.

Проведение лапароскопической фиброхолангио-скопии в сочетании с лапароскопической холецист-эктомией выполнялось по следующим показаниям: неэффективность ЭПСТ; обнаружение множественного ХЛ или конкрементов размером более 12 мм; увеличение гепатикохоледоха свыше 10 мм, установленное интраоперационно; гнойный холангит.

Противопоказаниями к применению лапароскопической холедохоскопии являлись: 1) абсолютные противопоказания — острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; 2) относительные противопоказания — тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, непереносимость общего обезболивания, ожирение III—IV степени, выраженные рубцовые и воспалительные изменения в гепатодуоденальной связке и шейке желчного пузыря.

Конкременты удалялись из внепеченочных протоков промыванием струей жидкости через катетер, а также катетером Фогарти или корзиной Дормиа.

В ряде случаев данные методы были неэффективными в связи с наличием множественных крупных камней холедоха и невозможностью проведения катетера Фогарти или корзины Дормиа за них, со «срастанием» конкремента со стенкой холедоха, с наличием вклиненных конкрементов. С целью повышения эффективности метода холедохоскопии, расширения его возможностей, нами было разработано «устройство для удаления камней из внепеченочных желчных протоков» (приоритетная справка № 2019100963 от 17.01.19) (см. рисунок).

Данное «устройство» представляет собой полу-эластический катетер, имеющий проволочную конструкцию (нити) с рабочим концом в виде пластины, конец которой состоит из металла с памятью формы и соединяется с эластичной металлической трубкой. Внутри трубки и в полости пластины расположен стержень, при движении которого рабочий конец пластины меняет свою форму (плоскую и крючко-образную) при механическом воздействии на него. Проволочный механизм приводит в действие рабочий конец, выполняющий основную функцию — захватывание конкремента в желчных протоках. Устройство вводится через холедохотомическое отверстие или через широкую культю пузырного протока в просвет холедоха с помощью эндоскопического зажима.

Устройство использовалось нами с 2013 г. Показания к применению устройства: вклиненные камни холедоха, камни более 10 мм в диаметре, множественный Х.Л. Применение данного устройства показало свою эффективность: при наличии крупного конкремента устройство во всех случаях было проведено за конкремент под визуальным контролем холедохоскопа; при множественном ХЛ во всех случаях одномоментно произведено удаление нескольких конкрементов холедоха.

Предложенное устройство для удаления камней из внепеченочных желчных протоков применялось у 19 (27,5%) пациентов во всех случаях через холедохотомное отверстие. В общем с 2013 по 2018 г. холедохоскопическая литоэкстракция через пузырный проток проведена у 9 (13%) пациентов, а через холедохотомное отверстие — у 60 (87%) пациентов. Завершали операцию дренированием холедоха Т-образным дренажом у 61 (88%) пациента, включая случаи, выполненные через пузырный проток, и у 8 (12%) пациентов операцию заканчивали глухим швом холедоха. У 6 (8,7%) пациентов при проведении фиброхоледохоскопии ХЛ сопутствовал гнойный холангит. При использовании «устройства для удаления камней из внепеченочных желчных протоков» в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. При проведении стандартной фиброхоледохоскопии без использования разработанного «устройства» наблюдались осложнения: у 3 (4,3%) пациентов возникло желчеистечение после удаления Т-образного дренажа, что потребовало лапароскопической санации и повторной установки дренажа холедоха.

Нами было отмечено, что при использовании фиброхоледохоскопии с применением «устройства для удаления камней из внепеченочных желчных протоков» произошло значительное сокращение продолжительности операции. Было проведено сравнение пациентов, прошедших лечение в 2013—2018 гг.: 19 пациентов, которым фиброхоледохоскопия выполнялась с применением «устройства», и 50 пациентов, которым фиброхоледохоскопия выполнялась без применения «устройства». При применении «устройства» в 3 случаях не наблюдалось сокращения продолжительности операции ввиду наличия множественных конкрементов больших размеров и технических сложностей выполнения этапа холедохоли-тоэкстракции. При использовании холедохоскопии без «устройства» средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 42 мин, а с использованием «устройства» — 29 мин. Сокращение продолжительности оперативного вмешательства объясняется одномоментным извлечением всех конкре-ментов из протоков желчных путей.

1. Применение «устройства для удаления камней из внепеченочных желчных протоков» сокращает время проведения манипуляций посредством одномоментного извлечения конкрементов из просвета желчных путей.

2. Применение «устройства» снижает риск послеоперационных осложнений.

3. «Устройство» позволяет выполнять этап холедохолитоэкстракции под визуальным контролем холедохоскопа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович

Сбор и обработка материала — М.А. Степанова, Ч.Ф. Латыпова

Статистическая обработка — Т.М. Зиганшин, Н.М. Казаков

Написание текста — Н.М. Казаков

Редактирование — М.В. Тимербулатов

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.V. Timerbulatov, E.I. Senderovich

Data collection and processing — M.A. Stepanova, Ch.F. Latypova

Statistical processing of the data — T.M. Ziganshin, N.M. Kazakov

Text writing — N.M. Kazakov

Editing — M.V. Timerbulatov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Казаков Н.М. — e-mail: urologufa@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3342-1982

Тимербулатов М.В. — e-mail: timerm@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-6664-1308

Сендерович Е.И. — e-mail: sender102@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5993-2385

Зиганшин Т.М. — e-mail: tim.zig2012@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8611-7722

Латыпова Ч.Ф. — e-mail: c-latypova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4391-3227

Степанова М.А. — e-mail: margarita_stefi@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7736-4265

Как цитировать:

Казаков Н.М., Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Латыпова Ч.Ф., Степанова М.А. Улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом путем выполнения холедохоскопических операций. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-22. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Казаков Никита Михайлович — https://orcid.org/0000-0002-3342-1982; e-mail: urologufa@yandex.ru