Введение

Дивертикулом называется мешковидное выпячивание стенки органа, сообщающееся с ним. Распространенность дивертикула Ценкера, или дивертикула глоточно-пищеводного перехода, составляет 2 случая на 100 000 пациентов [1]. Впервые это состояние было описано в 1769 г. A. Ludlow, а в XIX в. немецким патологоанатомом Friedrich Albert von Zenker, который дал подробную характеристику этого состояния [2].

Наличие дивертикула Ценкера, как правило, сопровождается разнообразной клинической симптоматикой с различной выраженностью, что чаще требует выполнения оперативного вмешательства. Основным методом лечения пациентов с дивертикулом Ценкера является хирургическое вмешательство, направленное на удаление дивертикула или устранение спазма крикофарингеальной мышцы как одной из причин возникновения дивертикула [3—7]. Предложено большое количество вариантов хирургического лечения как в «открытом», так и в эндоскопическом варианте, таких, как иссечение дивертикула, крикофарингеальная миотомия, дивертикулопексия или его инверсия, эндоскопическая степлерная миотомия, миотомия с использованием СО₂-лазера, гармонического скальпеля, гибкого эндоскопа [1, 3—11]. Имеются публикации о применении роботических технологий для лечения пациентов этой категории [12]. В отсутствие симптомов заболевания и/или при малых размерах дивертикула (менее 1 см) некоторые авторы рассматривают возможность консервативного лечения [1, 6, 10].

В настоящее время в литературе все чаще появляются публикации о применении эндоскопических вмешательств при данной патологии [2—4, 6, 8, 9, 11]. При этом единого мнения о выборе способа лечения пациентов с дивертикулом Ценкера нет [3, 4, 13].

Цель исследования — оценка возможностей гибкой эндоскопии в лечении пациентов с дивертикулом Ценкера.

Материал и методы

За период 2016—2018 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета внутрипросветные вмешательства при дивертикуле Ценкера выполнены 31 пациенту (15 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 36 до 83 лет (средний — 45,7 года).

Все пациенты были госпитализированы в отделение с ранее установленным диагнозом и жалобами, характерными при данном заболевании. Давность жалоб составляла от 1 года до 8 лет. Частота выявления жалоб представлена в табл. 1.

На дисфагию предъявляли жалобы все пациенты. При этом степень ее выраженности не зависела от размера дивертикула и давности ее появления. Чаще при малых размерах дивертикула пациенты предъявляли больше жалоб, чем при дивертикулах больших размеров. Возможно, это связано с «привыканием» пациента к этим состояниям.

Во всех случаях пациенты были вынуждены ограничить рацион, в 4 случаях — вплоть до полужидких и жидких блюд, что привело к значительному снижению качества жизни.

Перед хирургическим вмешательством выполняли рентгеноскопию пищевода, желудка и эндоскопическое исследование для оценки размеров дивертикула, состояния слизистой оболочки дивертикула. Размеры дивертикулов по данным рентгеноскопии варьировали от 15 до 50 мм (медиана 30 мм). Распределение пациентов по размеру дивертикула при эндоскопическом исследовании представлено в табл. 2.

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Применяли эндоскопы Olympus (Япония; 180-я серия) с использованием CO₂ инсуффлятора Olympus (Япония). Для рассечения слизистой оболочки и крикофарингеальной мышцы применяли needle-knife Olympus (Япония). Гемостаз осуществляли с применением coagrasper Olympus (Япония). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок «ФОТЕК» (Россия): рассечение в режиме blend cut; гемостаз в режиме soft coagulation. У 28 (90,3%) пациентов оперативное вмешательство выполнено с использованием гибкого дивертикулоскопа (рис. 1). Техника операции состояла в установке гибкого дивертикулоскопа по проведенному в пищевод эндоскопу (рис. 2, а) и выполнении септотомии с миотомией перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) с учетом индивидуальной анатомической ситуации у каждого из пациентов (рис. 2, б, в).

Во всех случаях применение гибкого дивертикулоскопа позволило обеспечить безопасную стабилизацию и хорошую обзорность зоны вмешательства за счет позиционирования его на «перегородке» между просветом пищевода и полостью дивертикула.

У 3 пациентов вмешательство осуществляли с использованием стандартного прямого полупрозрачного колпачка для диссекции на дистальном конце эндоскопа при проведенном через пищевод назогастральном зонде вследствие невозможности установки гибкого дивертикулоскопа из-за небольшого размера дивертикула.

По завершении вмешательства у 28 (90,3%) пациентов центрально на рану после септомиотомии накладывали стандартную эндоскопическую клипсу (от 1 до 3; Olympus или Endostars; рис. 2, г). У 3 (9,7%) пациентов клипирование не осуществляли (в 2 случаях при дивертикулах малых размеров — менее 15 мм глубиной, в 1 случае при дивертикуле большого размера). В этих ситуациях для обеспечения питания был установлен назогастральный зонд на срок до 3 сут. Остаточная глубина после миотомии составляла от 5 до 20 мм (в среднем 1,0 см).

Результаты

Длительность оперативного вмешательства составляла от 30 до 90 мин (в среднем 54 мин). Осложнений при выполнении вмешательства не отмечено. При контрольной рентгеноскопии с водорастворимым контрастным веществом, выполняемой через сутки после вмешательства, случаев экстраорганного распространения контрастного вещества не зарегистрировано (рис. 3).

У 1 (3,2%) пациента в послеоперационном периоде отмечено появление подкожной эмфиземы, но при рентгеноскопии пищевода и желудка «затек» контрастного вещества не выявлен, что было расценено как диффузия углекислого газа в клетчаточные пространства шеи в ходе вмешательства. Других осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

С 1-х суток после операции в отсутствие «затеков» контрастного вещества за пределы стенок пациентам был разрешен прием жидкости, со 2-х суток энтерального питания и к 3-м суткам после операции больных переводили на общий стол. При переводе на общий стол жалобы, которые были у пациентов до выполнения оперативного вмешательства, отсутствовали. Выписка из стационара осуществлялась на 4—5-е сутки после вмешательства.

Эффективность данного метода эндоскопического лечения при дивертикулах Ценкера прослежена у 29 (93,5%) пациентов в течение более 6 мес. Все пациенты осмотрены в клинике, выполнены контрольная эзофагография, эндоскопическое исследование. Обычное полноценное пероральное питание возобновили 27 (93,1%) пациентов, которые отметили удовлетворенность результатами эндоскопической операции.

При рентгеноскопии у этих пациентов подтверждено беспрепятственное попадание в пищевод и дальнейшее прохождение в желудок контрастного вещества. В зависимости от исходных характеристик дивертикулов и выполненного объема септомиотомии область оперативного вмешательства не дифференцировалась (у 9 пациентов) или определялось небольшое контрастирование по контуру дна дивертикула в форме полумесяца толщиной около 10 мм с незатрудненной эвакуацией контрастного вещества из него в пищевод (у 17 пациентов).

В 1 случае у пациента 86 лет с дивертикулом больших размеров оперативное вмешательство было предпринято как первый этап лечения перед эндоскопической гастростомией для купирования дисфагии. Однако через 3 мес после операции пациент обратился в клинику с просьбой удалить гастростомическую трубку из-за начала приема пищи через рот без затруднений. При рентгеноскопии определялся дивертикул размером 6 см с минимальной задержкой (менее 10 с) контрастного вещества.

При эндоскопическом исследовании, выполненном через 6 и 12 мес после вмешательства, у 27 (93,1%) пациентов аппарат беспрепятственно проведен в желудок. В области оперативного вмешательства определялось небольшое углубление, слизистая оболочка розовая, гладкая. Задержка пищевых масс и жидкость не выявлена.

В 2 (6,9%) случаях более чем через 1 год после вмешательства отмечен рецидив жалоб. При эндоскопическом исследовании и рентгеноскопии пищевода зарегистрирован рецидив заболевания, что потребовало выполнения повторного вмешательства без интра- и послеоперационных осложнений.

Обсуждение

Малоинвазивные вмешательства все чаще начинают выполняться у пациентов разных групп. Выбор способа оперативного вмешательства при дивертикуле Ценкера остается предметом дискуссии [3, 13].

Полученные нами данные указывают на высокую эффективность эндоскопического метода вмешательства при этом состоянии на основании анализа результатов лечение 31 пациента. К преимуществам данного вмешательства следует отнести его малую длительность, малую частоту, небольшую частоту послеоперационных нежелательных явлений (подкожная эмфизема у 1 пациента), возможность начала приема жидкости и пищи с 1-х и 2-х суток послеоперационного периода.

Отдельно следует остановиться на оценке отдаленных результатов выполненных операций, которые были прослежены в 93,5%. При этом у 93,1% пациентов восстановлен прием пищи через рот, при рентгенологическом и исследованиях нарушения проходимости для контрастного вещества и эндоскопа не выявлены.

Полученные нами данные указывают на возможность эффективной эндоскопической коррекции дивертикулов Ценкера больших размеров как для улучшения качества жизни, так и в качестве варианта двухэтапных операций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Однако один клинический случай указывает на необходимость большего числа наблюдений.

Заключение

Эндоскопический метод лечения пациентов с дивертикулом Ценкера стал методом выбора по данным литературы, позволяя эффективно восстановить пероральный прием пищи, обладая низкой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений. В своей работе мы решили оценить первый собственный опыт и подтвердили его высокую эффективность, что согласовывается с мировыми данными.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Е .А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — И.Е. Судовых

Статистическая обработка — И.Е. Судовых, Е.А. Дробязгин

Написание текста — Е.А. Дробязгин

Редактирование — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.E. Sudovykh, Е.А. Drobyazgin,

Data collection and processing — I.E. Sudovykh

Statistical processing of the data — I.E. Sudovykh, Е.А. Drobyazgin

Text writing — Е.А. Drobyazgin

Editing — Е.А. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.