Введение

Экстранодальные неходжкинские лимфомы наиболее часто развиваются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они могут поражать любой орган от ротоглотки до прямой кишки. Частота возникновения первичных лимфом органов ЖКТ составляет 1—4%. I. Dawson и соавт. [1] уточнили критерии постановки диагноза первичной лимфомы органов ЖКТ: отсутствие поверхностной лимфоаденопатии; отсутствие измененных лимфатических узлов в грудной клетке; отсутствие изменений в общем анализе крови или дифференцировке лейкоцитов; отсутствие опухолевых изменений в печени и селезенке [1]. Частота возникновения лимфомы желудка составляет 68—75% от общего числа случаев с поражением ЖКТ [2, 3]. Они развиваются, как правило, в возрасте 50—60 лет, несколько чаще у мужчин. К наиболее частым симптомам относят дискомфорт в верхних отдела живота (78—93%); анорексию (47%); снижение массы тела (25%); тошноту и рвоту (18%); скрытые крово-течения (19%). Заболевание не имеет специфических физикальных или лабораторных признаков. Диагноз обычно устанавливается при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим (гистологическим и иммуногистохимическим) исследованием биопсийного материала [4].

Более 90% всех лимфом желудка разделяется на 2 типа: внеузловая В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) и диффузная В-крупноклеточная лимфома. Системная противоопухолевая терапия является основным методом лечения и определения прогноза. Необходимость хирургического вмешательства возникает у пациентов с осложненными формами заболевания [5]. Одно из возможных осложнений — перфорация стенки желудка или кишки (в зависимости от локализации). Частота перфорации стенки желудка составляет около 16%, при этом почти в половине случаев заболевание первично проявляется перитонитом [4, 6].

В настоящее время, по данным мировой литературы, отсутствуют четкие алгоритмы, регламентирующие оптимальный объем хирургического вмешательства у пациентов с лимфомой желудка, осложненной перфорацией, в частности, у пациентов с проксимальной локализацией экстранодальных лимфом. Ввиду относительно благоприятного (по сравнению с раком желудка) отдаленного прогноза заболевания представляют интерес органосберегающие вмешательства с функциональными реконструкциями. К подобным вмешательствам, эффективность которых доказана у больных раком желудка проксимальной локализации, можно отнести проксимальную резекцию желудка с «Дабл-тракт» (double-tract) реконструкцией. Данная методика подразумевает формирование эзофагоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза (с сохраняемой дистальной частью желудка) с целью сохранения частичного пассажа пищи через желудок и двенадцатиперстную кишку и, таким образом, улучшения функциональных результатов хирургического лечения. Применение double-tract реконструкции недостаточно активно применяется в Российской хирургической практике, но активно используется хирургами в Южной Корее и Японии (страны с наибольшим накопленным опытом хирургических вмешательств на желудке), где доказаны преимущества данного способа реконструкции. К ним можно отнести, помимо возможности сохранения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и увеличения возможного объема употребляемой пищи, предотвращение развития тяжелых рефлюкс-эзофагитов, лучшее усвоение железа и улучшение качества жизни пациентов. Миниинвазивный доступ при выполнении подобных вмешательств на желудке, согласно данным зарубежных рандомизированных исследований, становится методом выбора по мере накопления опыта и числа наблюдений. К преимуществам этого подхода можно отнести более раннюю активизацию пациентов, меньший риск развития легочных осложнений и раневой инфекции. При этом ограничения в применении миниинвазивного доступа, как правило, связаны с отсутствием у хирургов должного опыта выполнения подобных вмешательств, а также ограниченного технического обеспечения клиник.

В настоящей статье мы хотим продемонстрировать редкий клинический случай осложненного течения неходжкинской лимфомы желудка, особенности тактики и способа хирургического лечения с применением современных возможностей миниинвазивных технологий.

Клинический случай. Женщина 75 лет обратилась к терапевту в марте 2015 г. с жалобами на похудание более чем на 10 кг в течение 6 мес, затруднение при проглатывании пищи, постоянную отрыжку, неприятный запах изо рта, периодическое повышение температуры тела в вечернее время до 37,8 °C. Пациентке было проведено комплексное обследование в Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова. По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена язвенно-инфильтративная форма опухоли, распространяющаяся от верхней трети тела желудка до кардиоэзофагального перехода (рис. 1).

На основании данных морфологического исследования биопсийного материала (гистология, иммуногистохимия) установлен диагноз В-крупноклеточной лимфомы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии в области дна и верхней трети тела желудка по большой кривизне визуализирована опухоль, выходящая за пределы органа и вовлекающая в единый опухолевый конгломерат висцеральную поверхность селезенки и брыжейку поперечной ободочной кишки. В центре данного конгломерата визуализирована полость с распадом размером 21×25 мм, связанная с просветом желудка (рис. 2). При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с пероральным контрастированием определялся дефект стенки желудка размерами до 1,5 см, сообщающийся с полостью абсцесса (рис. 3), но без признаков его связи со свободной брюшной полостью.

С учетом осложненной формы В-крупноклеточной лимфомы желудка (перфорацию стенки желудка) по результатам мультидисциплинарного консилиума принято решение о хирургическом вмешательстве в качестве первого этапа лечения (в объеме лапароскопической проксимальной резекции желудка c double-tract реконструкцией).

Ход операции (рис. 4). Интраоперационная ревизия: в верхних отделах брюшной полости определяется плотный опухолевый конгломерат, исходящий из стенки верхней трети тела желудка, вовлекающий селезенку и стенку толстой кишки.

Мобилизация: выполнена мобилизация левого изгиба ободочной кишки и пряди большого сальника, при этом достоверных признаков инвазии опухоли в дистальные отделы поджелудочной железы не выявлено. Выполнена мобилизация селезенки. Селезеночные сосуды клиппированы, пересечены. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне в области нижней трети тела, пересечен при помощи линейного сшивающего аппарата с отступом от привратника в проксимальном направлении (15 см по большой кривизне и 10 см по малой кривизне) с соблюдением отступа от видимой дистальной границы опухоли (5 см). Выполнена дальнейшая мобилизация малой кривизны желудка и кардиоэзофагального перехода, сагиттальная диафрагмотомия до уровня диафрагмальной вены. Пищевод пересечен на 2 см выше кардиоэзофагального перехода в пределах здоровых тканей при помощи линейного сшивающего аппарата. Выполнена минилапаротомия до 7 см по срединной линии выше пупка, с целью обеспечения абластики установлен силиконовый ранорасширитель (wound-protector). Препарат единым блоком извлечен из брюшной полости (опухолевый конгломерат, состоящий из проксимальной части желудка, селезенки, части большого сальника). Проведено срочное гистологическое исследование — признаков микроскопического опухолевого роста в краях резекции не выявлено.

Реконструктивный этап: сформирована петля по Ру длинной 50 см. Выполнено последовательное формирование анастомозов: эзофагоеюноанастомоза с помощью циркулярного сшивающего аппарата OrVil 25 мм; на расстоянии 15 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза сформирован гастроэнтероанастомоз с дистальной частью желудка протяженностью 60 мм с помощью линейного сшивающего аппарата EndoGia синяя кассета 60 мм; на расстоянии 15 см дистальнее гастроэнтероанастомоза сформирован энтеро-энтероанастомоз бок в бок при помощи линейного сшивающего аппарата EndoGia белая кассета 45 мм.

В брюшную полость установлено 2 силиконовых однопросветных дренажа (в левое поддиафрагмальное пространство к ложу селезенки, к области гастроэнтеро- и эзофагоеюноанастомозов). Троакарные раны и минилапаротомный доступ ушиты послойно отдельными швами. Фотография удаленного макропрепарата представлена на рис. 5.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на 9-е сутки. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы желудка. В дальнейшем пациентке продолжено системное лечение — химиотерапия по схеме R-EPOCH. Период наблюдения за пациенткой на момент написания статьи составил 42 мес, рецидив опухоли по данным контрольного обследования не выявлен, признаков изжоги, рефлюкс-эзофагита нет.

Заключение

Продемонстрирован редкий клинический случай мининвазивного подхода в лечении осложненного течения лимфомы желудка с перфорацией стенки и образованием абсцесса селезенки. Локализация и морфологическая форма опухоли позволили выполнить органосберегающую операцию (проксимальная резекция желудка) минимально травматичным для пациентки способом (лапароскопический доступ), что позволило ускорить восстановление пациентки в раннем послеоперационном периоде. Выбранная методика реконструкции с формированием двух путей отведения пищи (double-tract): по отводящей петле эзофагоеюноанастомоза и через желудочный ремнант позволило достичь хороших функциональных результатов лечения и удовлетворительного качества жизни в отдаленной перспективе. Представленный клинический случай не является достаточной доказательной базой для формирования тактического алгоритма или клинических рекомендаций для лечения больных с осложненными формами лимфомы желудка. Тем не менее известные преимущества миниинвазивного подхода и функциональной хирургии, успешно примененные в данном случае, демонстрируют технические возможности и перспективы развития данного направления в хирургии желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.