Введение

Широкое применение в клинической практике лучевых методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) обусловило увеличение количества больных с выявленными объемными жидкостными и солидными образованиями печени, требующими хирургического вмешательства. Нередко эти образования, в первую очередь эхинококковые кисты, локализуются в задних сегментах правой доли печени (VII и VIII) — технически наиболее сложных для оперативного действия, особенно в лапароскопической хирургии [1, 2].

В настоящее время приоритетным и общепринятым в абдоминальной хирургии является лапароскопический доступ, обладающий минимальной инвазивностью по сравнению с лапаротомией. При передних локализациях патологических образований печени (II, III, IV, V, VI сегменты) их интраоперационная визуализация не затруднена, зона операционного действия открыта, лапароскопическое вмешательство технически выполнимо при помощи стандартных приемов. При задних локализациях патологии ситуация прямо противоположная, что требует решения задачи создания адекватного лапароскопического доступа с необходимой визуализацией и технической возможностью работы лапароскопическими инструментами в зоне хирургического интереса [3].

Известное количество лапароскопических доступов при оперативных вмешательствах на правой доле печени ограничено стандартным доступом в положении пациента на спине [4, 5]. В данной позиции оптический порт устанавливается супраумбиликально, манипуляционные троакары — в верхнем этаже по принципу триангуляции. Пересекаются круглая и серповидная связки печени, производится тракция ее вниз. Доступ к задним сегментам правой доли печени осуществляется спереди — между диафрагмальной поверхностью печени и диафрагмой (рис. 1). Однако в операционном положении пациента на спине особенность объемных образований правой доли печени задней локализации, даже при создании хорошей визуализации с использованием специализированных приемов (пересечение связочного аппарата, скошенная оптика), заключается в их недоступности для свободных манипуляций лапароскопическими инструментами. Выступающая в виде округлого ската поверхность верхнего контура печени не позволяет подвести рабочую часть прямого инструмента к области вмешательства (рис. 2).

Таким образом, к недостаткам данного способа лапароскопического доступа следует отнести то, что визуализация и возможность манипуляций на задневерхней поверхности правой доли печени существенно ограничены, а на задненижней отсутствуют, что делает невозможным выполнение эффективного оперативного приема указанным лапароскопическим доступом при локализации патологии в нижних отделах VII и VIII сегментов.

В клинической практике применятся также методика мануально-ассистированной лапароскопической резекции печени [6, 7], которая подразумевает установку через дополнительный разрез (примерно 10 см) газонепроницаемого hand-порта, через который в брюшную полость вводится рука хирурга, что позволяет, в том числе осуществить необходимую тракцию печени для доступа к задним сегментам. Данный метод представляют собой переходный вариант от открытых к полностью лапароскопическим резекциям печени. Недостатком этой технологии является необходимость большего доступа, который нивелирует преимущества минимально инвазивной хирургии.

В лапароскопической хирургии довольно широко применяются операционные положения пациентов, позволяющие оптимизировать экспозицию плоскости операционного действия за счет силы всемирного тяготения (позиция Тренделенбурга при вмешательствах в малом тазу, боковые положения при вмешательствах на почках, надпочечниках) [8]. В теории лапароскопической техники хирургии печени данный вопрос не проработан.

Цель исследования — разработка оптимального лапароскопического доступа к задним сегментам правой доли печени.

Материал и методы

С 2015 г. в университетской хирургической клинике ОрГМУ на базе ГКБ им. Пирогова Оренбурга нами оперированы лапароскопическим доступом по поводу патологии печени 60 пациентов. Во всех случаях использовали видеосистему высокого разрешения, а также современные энергетические установки — ультразвуковой диссектор и биполярный коагулятор. Все пациенты госпитализированы в плановом порядке. Все новообразования были доброкачественными (гемангиомы, гепатоаденомы, обызвествленные и живые эхинококковые кисты, непаразитарные кисты).

Выполнены следующие вмешательства: сегментарная, бисегментарная резекция, резекция левого латерального сектора печени — 29, в том числе в 6 случаях при обызвествленном и в 4 случаях при живом эхинококке (перицистэктомия); иссечение непаразитарных кист с атипичной резекцией сегмента печени — 13; открытая эхинококкэктомия — 10, перицистэктомия при эхинококке — 8. Всего с локализацией патологии в SVII—VIII было 17 пациентов.

Результаты и обсуждение

На этапе освоения методики мы закономерно предпочитали передние и боковые локализации (SII—VI). По мере набора опыта встал вопрос о необходимости вмешательств при локализации образований в VII и VIII сегментах. При этом мы разработали прием, позволяющий существенно облегчить ход оперативного вмешательства. Сущность способа заключается в том, что лапароскопическое вмешательство при указанной локализации патологии в печени выполняется в положении пациента на левом боку с его фронтальной плоскостью, перпендикулярной поверхности операционного стола (как при правосторонней адреналэктомии). После пересечения связочного аппарата правой доли печени под действием силы гравитации происходит ее медиальное смещение, что приводит к попаданию в плоскость операционного действия ее задненижней поверхности — VII—VIII сегментов (рис. 3).

Способ осуществляется следующим образом. Для выполнения оперативного вмешательства на VII—VIII сегментах печени пациента укладывают на операционный стол на левый бок с углом 90° к плоскости операционного стола. Оптический и манипуляционные троакары вводят в правом подреберье «веером», пересекают треугольную связку правой доли печени, производят диссекцию area nuda печени. После пересечения фиксирующего аппарата правая доля печени под действием силы тяжести смещается медиально, что делает доступной для визуализации и выполнения лапароскопического оперативного приема задненижнюю поверхность правой доли печени (VII и VIII сегменты), кавальные ворота печени.

Следует отметить, что идея оптимизировать операционное положение пациента при задних локализациях патологии печени представленным способом появилась у нас при выполнении лапароскопической адреналэктомии при большом новообразовании правого надпочечника. Верхний полюс новообразования располагался позади area nuda печени и почти достигал диафрагмы, что потребовало мобилизации правой доли печени. Выполнив мобилизацию, мы визуализировали зоны печени, ранее недоступные при классическом доступе в позиции пациента на спине.

Данным доступом нами выполнено 17 лапароскопических вмешательств на задних сегментах правой доли печени (1 гепатоаденома, 16 паразитарных кист). Во всех случаях цель операции (удаление патологического образования) достигнута. Случаев расширения доступа не было.

Клинический пример № 1. Пациентка Д., 29 лет. Диагноз: аденома VII сегмента печени (рис. 4). В положении пациентки на левом боку после пересечения правой треугольной связки и диссекции area nuda печени выполнена атипичная резекция VII сегмента с новообразованием. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 6-е сутки после операции.

Клинический пример № 2. Пациент Б., 55 лет. Диагноз: две паразитарные кисты (эхинококк) в VII и VIII сегментах печени (рис. 5). В положении пациента на левом боку после пересечения правой треугольной связки и диссекции area nuda печени выполнено иссечение кист с атипичной резекцией VII и VIII сегментов печени. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 7-е сутки после операции.

Клинический пример № 3. Пациент В., 35 лет. Диагноз: паразитарная киста (эхинококк) в VIII сегменте печени, прилежащая к нижней полой вене (рис. 6). В положении пациента на левом боку после пересечения правой треугольной связки и диссекции area nuda печени выполнена перицистэктомия с отделением фиброзной капсулы кисты от нижней полой вены. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 6-е сутки после операции.

Конверсий при применении данного способа не было ни в одном случае. Интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде не было. У всех больных послеоперационный период протекал гладко. Больных выписывали на 6—9-е сутки после операций.

Представленный метод лапароскопического доступа к задним сегментам правой доли печени показал более высокую эффективность по сравнению со стандартными способами малоинвазивных вмешательств при данной локализации патологии. Способ позволяет осуществить необходимую визуализацию и доступность для свободных манипуляций лапароскопическими инструментами в зоне VII и VIII сегментов печени и, как следствие, повысить эффективность и безопасность хирургического вмешательства со снижением вероятности интра- и послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, предлагаемый способ лапароскопического доступа эффективен, технически прост, выполним в любом хирургическом стационаре. Полученные результаты свидетельствуют, что при применении данной методики уменьшается время оперативного вмешательства, повышается эргономичность хирургических манипуляций, снижается вероятность осложнений, особенно на этапе освоения лапароскопичеких операций. По нашему мнению, данный способ доступа является методом выбора при выполнении лапароскопических вмешательств на задних сегментах правой доли печени.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Б. Демин.

Выполнение оперативных вмешательств — Д.Б. Демин.

Сбор и обработка материала — Д.Б. Демин, М.С. Фуныгин.

Написание текста — Д.Б. Демин.

Редактирование — Д.Б. Демин.

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.B. Demin.

Surgical interventions — D.B. Demin.

Data collection and processing — D.B. Demin, M.S. Funygin.

Text writing — D.B. Demin.

Editing — D.B. Demin.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.