Анализ результатов лапароскопических бариатрических операций у больных с морбидным ожирением

Читать метаданные

Работа основана на сравнительном анализе результатов различных вариантов лапароскопических бариатрических операций, выполненных у 123 пациентов с морбидным ожирением. Авторами модифицирован и апробирован вариант лапароскопической продольной резекции желудка. На основании сравнительной оценки эффективности типичной лапароскопической продольной резекции желудка и ее модифицированного варианта и лапароскопического шунтирования желудка автороми показано, что модифицированный вариант лапароскопической продольной резекции желудка способствует более интенсивной потере массы тела и эффективной коррекции сахарного диабета 2-го типа и не оказывает негативное воздействие на витаминно-минеральную недостаточность. Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности различных вариантов лапароскопических бариатрических операций и модифицированной методики лапароскопической продольной резекции желудка у больных с морбидным ожирением. Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов различных вариантов лапароскопических бариатрических операций, выполненных в период с 2012 по 2017 г. в хирургических клиниках «Модерн Госпиталь» и Азербайджанского медицинского университета у 123 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет с МО различной степени тяжести. Женщин было 95 (77,2%), мужчин 28 (22,8%). Индекс массы тела составил в среднем 57,5±12 кг/м2. В зависимости от технических вариантов и метаболического эффекта выполненных бариатрических операций больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошло 57 (46,3%) из 123 больных, которым была произведена стандартная лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ). Во 2-ю группу включены 52 (42,3%) больных, которым выполнена модифицированная ЛПРЖ (МЛПРЖ). В 3-ю группу объединены 14 (11,4%) больных, которым выполнено лапароскопическое шунтирование желудка (ЛШЖ) по Ру. Результаты. Сравнительный анализ результатов ЛПРЖ, МЛПРЖ и ЛШЖ свидетельствует, что МЛПРЖ способствует более интенсивной потере массы тела и эффективной коррекции сопутствующего СД 2-го типа. Эффективное снижение массы тела и положительная динамика в коррекции СД 2-го типа, а также отсутствие негативного воздействия на витаминно-минеральный обмен свидетельствуют о неоспоримом преимуществе МЛПРЖ. Заключение. Техническая простота методики, более интенсивное снижение массы тела после операции, а также возможность эффективной коррекции СД 2-го типа позволяют считать, что МЛПРЖ может быть применена в хирургическом лечении МО и СД 2-го типа. Однако по эффективности коррекции СД 2-го типа данный метод уступает ЛШЖ. Для получения достоверных данных и определения места МЛПРЖ в бариатрической хирургии необходимы дальнейшее накопление опыта и научный анализ полученных результатов.

Ключевые слова:

морбидное ожирение

метаболический синдром

сахарный диабет 2-го типа

бариатрические операции

индекс массы тела

Авторы:

Омаров Т.И.

Азербайджанский медицинский университет, Модерн Госпиталь, Баку, Азербайджан

Алиев С.А.

Кафедра хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

Список литературы:

Вербовой А.Ф., Пашенцева А.В., Шаронова Л.А. Ожирение и сердечно-сосудистая система. Клиническая медицина. 2017;95(1):31-35.
Дружилов М.А., Дружилова О.Ю., Бателева Ю.Е., Кузнецова Т.Ю. Ожирение как фактор сердечно-сосудистого риска: акцент на качество и функциональную активность жировой ткани. Российский кардиологический журнал. 2015;4(120):111-117. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2015-4-111-117
Анищенко В.В., Семенов С.А., Хальзов А.В. Выбор метода операции при ожирении. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012;7(1):130-131.
Busetto L, Sbraccia P, Frittitta L, Pontrioli AE. The growing role of bariatric surgery in the management of type 2 diabetes: evidences and open questions. Obes Surg. 2011;21:1451-1457. https://doi.org/10.1007/s11695-011-0471-5
Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьева М.О., Куприн П.Е., Мужиков С.П. Лапароскопические бариатрические и пластические операции в лечении метаболических нарушений. Эндоскопическая хирургия. 2010;6:14-18.
Седов В.М., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Соловьева М.О. Комплексный подход в лечении пациентов бариатрического профиля. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012;1:130-131.
Levy P, Fried M, Santini F, Finer N. The comparative effects of bariatric surgery on weight and type 2 diabetes. Obes Surg. 2007;17:1248-1256. https://doi.org/10.1007/s11695-007-9214-z
Doggrell SA, Chan V. Bariatric surgery or medicine for type 2 diabetes. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2249-2253. https://doi.org/10.1517/14656566.2012.721779
Schaner PR, Kashyar SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. New Engl J Med. 2012;366(17):1567-1576. https://doi.org/10.1056/nejmoa1200225
Яшков Ю.И., Ершова Е.В. «Метаболическая» хирургия. Ожирение и метаболизм. 2011;3:65-68.
Angrisani L, Santonicola A, Hasani A, Nosso G, Capaldo B. Iovino: Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy: effects on gastroesophageal reflux disease symptoms and co-morbidities. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:960-968. https://doi.org/10.1016/j.soard.2015.09.014
Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery world wide 2011. Obes Surg. 2013;23(4):427-436. https://doi.org/10.1007/s11695-012-0864-0
Desiderio J, Trastulli S, Scalercio V, Desiderio J, Trastulli S, Scalercio V, Cirocchi R, Carloni G, Moriconi E, Boselli C, Noya G, Parisi A. Laparoscopic sleeve gastrectomy and medical management for the treatment of type 2 diabetes mellitus in non-morbidly obese patients: a single-center experience. Diabetes Technol Ther. 2013;15(4):281-288. https://doi.org/10.1089/dia.2012.0308
Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R, Attit Baskota. Weight loss, weight regain and conversions to Roux-en-Y gastric bypass-10-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2016;12:1651-1654. https://doi.org/10.1016/j.soard.2016.02.021
Hirth DA, Jones EL, Rothchild KB, Mitchell BC, Schoen JA. Laparoscopic sleeve gastrectomy: long-term weight loss outcomes. Surg Obes Relat Dis. 2015;11:1004-1007. https://doi.org/10.1016/j.soard.2015.02.016
Фишман М.Б., Седов В.М., Ян Ван. Регулируемое бандажирование желудка. Иллюзии и реальность. Вестник хирургии. 2016;175(2):25-29.
Hady HR, Dadan J, Sharma AM, Dhakal N, Guanjian L. Complications after laparoscopic gastric banding for morbid obesity: a surgeon’s guids. Cau J Surg. 2011;7(3):166-174. https://doi.org/10.1503/cjs.015709
Lee WK, Kim SM. Three-year experience of pouch dilatation and slippage management after laparoscopic adjusttable gastric banding. Yonsei Med J. 2014;55(1):149-156. https://doi.org/10.3349/ymj.2014.55.1.149
Pirolla EH, Jureidini R, Barbosa UL, Ishikawa LC, Camargo PR. A modified laparoscopic sleeve gastroectomy for the treatment of diabetes mellitus type 2 and metabolic syndrome in obesty. Am J Surg. 2012;203(6):785-792. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.08.014
Sammour T, Hill AG, Singh P, Ranasinghe A, Babor R, Rahman H. Laparoscopic sleeve gastrectomy as a single-stage bariatric procedure. Obes Surg. 2010;20:271-275. https://doi.org/10.1007/s11695-009-0038-x
Stroh C, Köckerling F, Volker L, Brethauer SA, Schauer PR. Results of more than 11,800 sleeve gastrectomies: data analysis of the germen bariatric surgery registry. Ann Surg. 2016;263:949-955. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000001559
Trastulli S, Desiderio J, Guarino S, Cirocchi R, Scalercio V, Noya G, Parisi A. Laparoscopic sleeve gastrectomy compared with other bariatric surgical procedures: a systematic review of randomized trials. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(5):816-829. https://doi.org/10.1016/j.soard.2013.05.007
Фишман М.Б., Ян Ван, Соколова Д.А. Возможные причины недостаточной эффективности лапароскопического желудочного шунтирования в хирургическом лечении метаболического синдрома. Вестник хирургии. 2017;176(5):43-49.
Lopez-Tomasetti-Fernandez EM, Hernandez JR, Nunez JV. Laparoscopic biliopancreatic diversion: a surgical technique in our learning curve. Cir Esr. 2011;89(6):362-369. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2011.02.010
Schou CF, Aasheim ET, Kristinsson J. Treating morbid obesity with laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(19):1882-1886. https://doi.org/10.4045/tidsskr.10.1164
Курганов И.А., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая бариатрическая хирургия как метод лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Эндоскопическая хирургия. 2014;3:53-61.
Cutolo PP, Nosso G, Vitolo G, Brancato V, Angrisani L, Nosso G, Capaldo B. Clinical efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy vs. laparoscopic gastric bypass in obese type 2 diabetic patients: a retrospective comparison. Obes Surg. 2012;22(10):1535-1539. https://doi.org/10.1007/s11695-012-0657-5
Фишман М.Б., Седов В.М., Ян Ван. Продольная резекция желудка. Роль и место в бариатрической хирургии. Вестник хирургии. 2016;175(4):19-23.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70.

Закрыть метаданные

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время около 30% жителей планеты (более 2 млрд человек) имеют избыточную массу тела, из них 600 млн страдают морбидным ожирением (МО). По оценкам ВОЗ МО признано глобальной неинфекционной «эпидемией XXI века». По прогнозам ВОЗ к 2025 г. заболеваемость МО среди населения мира достигнет пикового уровня, составляя среди мужчин 40% и среди женщин 50%. Тревожным является то, что у 80—90% пациентов МО ассоциируется с метаболическим синдромом (МС), в структуре которого лидирующее положение занимают сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия и дислипидемия. По данным литературы [1, 2], риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне МО возрастает в 2—4 раза. Cогласно печальной статистике в США ежегодно МО и ассоциированные с ним заболевания служат причинами смерти около 300 тыс. человек, а финансовые затраты на временную нетрудоспособность превышают 100 млрд долларов, что составляет 5,5—7% годового бюджета здравоохранения. Приведенные данные свидетельствуют, что проблема МО и ассоциированного с ним МС, имеют исключительную медико-социальную и экономическую значимость [3—6]. В настоящее время в лечении МО всю большее распространение получила бариатрическая хирургия как эффективный способ снижения массы тела у больных с МО, так и патогенетически обоснованный метод лечения МС, в первую очередь СД 2-го типа.

Исследования, проведенные рядом авторов [7, 8] по сравнительной оценке эффективности коррекции СД 2-го типа у больных МО с проявлениями МС, с применением и без применения бариатрических вмешательств, наглядно демонстрируют значительное увеличение числа пациентов после операции, у которых наступает полная или частичная ремиссия болезни, по сравнению с самостоятельной комбинированной терапией несколькими препаратами. Хирургическое лечение МО является вынужденным оперативным пособием, что обусловлено, с одной стороны, низкой эффективностью современных методов медикаментозной коррекции, с другой — прогрессированием сопутствующих МО тяжелых заболеваний.

Бариатрическая хирургия нацелена не только на коррекцию МО и предотвращение прогрессирования коморбидных заболеваний, сопутствующих МО, но и способствует повышению продолжительности и качества жизни пациентов, поскольку лечение МО и основных составляющих МС с помощью бариатрических вмешательств дает больному возможность быстрее адаптироваться в обществе и позволяет существенно сократить финансовые расходы на лечение больных данной категории [9—11]. Основной концепцией лечения МО с применением бариатрической хирургии является подавление синтеза гормона голода (грелина) и снижение всасываемости из желудочно-кишечного тракта. В зависимости от технических вариантов все бариатрические операции делятся на три группы: рестриктивные, предусматривающие уменьшение объема желудка путем использования внутрижелудочного баллона и бандажирования желудка; мальабсорбтивные, направленные на выключение из пассажа пищи и снижение площади всасываемой поверхности желудочно-кишечного тракта (билиопанкреатическое шунтирование); комбинированные, сочетающие оба способа (шунтирование желудка). В настоящее время в отличие от изолированного применения мальабсорбтивных операций широкое распространение получили комбинированные операции, отличающиеся высоким бариатрическим эффектом.

Следовательно, на фоне неуклонного роста «эпидемии» МО внедрение современных методов хирургической коррекции МО представляется весьма актуальным и перспективным [12—15]. В связи с интенсивным развитием и широким внедрением в хирургическую практику эндовидеохирургических технологий лапароскопическая методика оперативного доступа в течение последнего десятилетия заняла приоритетное положение в бариатрической хирургии, обеспечивая малую инвазивность и низкую травматичность вмешательства, улучшение медико-социальных показателей оперативного лечения и повышение качества жизни пациентов. В настоящее время в арсенале бариатрических рестриктивных вмешательств широкое применение нашли 4 типа операций: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) [16—18] и лапароскопическая продольная (трубчатая, рукавная, сливинговая) резекция желудка (ЛПРЖ) [11, 13, 15, 19—22], лапароскопическое шунтирование желудка (ЛШЖ) [14, 23] и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), сочетающее рестриктивный и шунтирующие компоненты [24, 25]. Относительно метаболической эффективности указанных вариантов лапароскопических бариатрических операций в литературе имеются разноречивые сведения.

По данным литературы [16—18], ЛРБЖ не является патогенетически обоснованным вмешательством из-за низкой бариатрической эффективности. Ряд авторов [16] рекомендуют применение данной операции у женщин без МС и у пациентов младших возрастных групп. БПШ отличается высокой бариатрической эффективностью, достигающей 80—100% [24, 25]. Невозможность достижения комплаентности пациентов после гастрорестриктивных операций служит одним из дополнительных показаний к БПШ.

Многие авторы [26, 27] декларируют, что с точки зрения безопасности и метаболической эффективности наилучшие результаты демонстрируют методики ЛПРЖ и ЛШЖ. Однако на основании анализа результатов ЛПРЖ, выполненной у 522 больных МО с МС и без МС, М.Б. Фишман и соавт. [28] пришли к выводу, что ЛПРЖ эффективна у пациентов с исходным индексом массы тела (ИМТ), не превышающим 48 кг/м2, без МС. Авторы считают целесообразным применение этой операции у пациентов младших возрастных категорий. Между тем ряд ключевых вопросов, касающихся усовершенствования техники лапароскопических бариатрических операций, оценки отдаленных метаболических результатов, разработки научно обоснованных критериев для отбора больных и определения показаний к отдельным вариантам оперативных вмешательств, нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности различных вариантов лапароскопических бариатрических операций и модифицированной методики лапароскопической продольной резекции желудка у больных с морбидным ожирением.

Материал и методы

В основу работы положен анализ результатов различных видов лапароскопических бариатрических операций, выполненных за период с 2012 по 2017 г. в хирургических клиниках «Moдерн Госпиталь» и Азербайджанского медицинского университета у 123 пациентов с MO, ассоциированным с МС. Возраст больных колебался от 16 до 60 лет (средний возраст 33,1±11 года). Всего было 95 (77,2%) женщин и 28 (22,8%) мужчин. ИMT составил в среднем 57,5±12 кг/м². В возрасте от 16 до 20 лет было 12 (8,7%) пациентов. Среди них в возрасте 16 лет был один пациент, 18 лет — 4 больных,19 лет — 5 больных, 20 лет — 2. ИМТ у этих пациентов варьировал от 37,6 до 48,3 кг/м².

Из сопутствующих заболеваний СД 2-го типа был у 66 (53,7%) из 123 больных, гипертоническая болезнь III стадии — у 33 (26,8%), дислипидемия — у 12 (9,8%), дегенеративный остеоартрит — у 14 (11,4%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 1 (0,8%), хроническая ишемическая болезнь сердца — у 1 (0,8%). У 17 (13,8%) женщин имелся синдром поликистозных яичников. У 98% пациентов МО ассоциировалось неалкогольной жировой болезнью печени.

Показания к бариатрическим операциям определяли в соответствии с Российскими национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых (3-й пересмотр, 2018) [29]. Дооперационное обследование пациентов включало широкий спектр традиционных рутинных клинико-лабораторных исследований, а также эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия), ультразвуковое исследование брюшной полости. Всем пациентам проводилась консультация врачей смежных специальностей (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, диетолога, психолога). Оценивалась степень риска оперативного вмешательства по критериям ASA. Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили многокомпонентную профилактику тромбоэмболических осложнений с применением препаратов низкомолекулярного гепарина (фраксипарин). У всех больных в дооперационном периоде использовали сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии, а также проводился массаж голеней и стоп. Всем больным до и после операции назначили антибиотикопрофлактику с использованием антибиотиков широкого спектра действия (чаще использовали антибиотики из группы цефалоспоринов). Бариатрические операции были выполнены у 2 пациентов (1,6%) открытым способом, у 121 (98,4%) — лапароскопическим.

В зависимости от технических модификаций выполненных нами бариатрических операций, а также с учетом эффективности коррекции СД 2-го типа больные были разделены на три клинические группы. В 1-ю группу вошли 57 (46,3%) больных, которым была произведена стандартная ЛПРЖ. В этой группе СД 2-го типа был у 43 (34,9%) пациентов; 8 из 57 больных были в возрасте 16—18 лет. Во 2-ю группу включено 52 (42,3%) больных, которым выполнена модифицированная лапароскопическая продольная резекция желудка (МЛПРЖ). Больных СД 2-го типа в этой группе было 17 (13,8%); 4 из 52 больных были в возрасте 18—20 лет. В 3-ю группу объединили 14 (11,4%) больных, которым выполнено ЛШЖ. Среди них МО сочеталось с СД 2-го типа у 6 (4,9%) больных (см. таблицу).

**Структура больных и виды лапароскопических операций**

Примечание. МО — морбидное ожирение; СД — сахарный диабет; ЛПРЖ — лапароскопическая продольная резекция желудка; МЛПРЖ — модифицированная лапароскопическая резекция желудка; ЛШЖ — лапароскопическое шунтирование желудка. В скобках — показатели в процентах.

Следует отметить, что ряд технических приемов ЛПРЖ, выполненной нами, отличаются от стандартной методики. Несмотря на то что использование калибровочных зондов 32—42Fr существенно не влияет на потерю массы тела в течение 6 мес после операции, с практической точки зрения мы считаем целесообразным использование калибровочного зонда 32Fr. Одним из авторов данной статьи (Т.И. Омаров) модифицирована лапароскопическая продольная резекция желудка¹. При этом резекцию желудка выполняем с использованием 60-миллиметрового степлера вдоль малой кривизны на ширину калибровочного зонда 32Fr (мм), проведенного на 2 см отступя от пилорического жома в сторону большой кривизны желудка. Таким образом, в отличие от стандартной ЛПРЖ при модифицированной методике граница резекции пилорического отдела проходит не на 4—6 см (как это принято), а на 2 см отступя от пилорического жома в сторону большой кривизны желудка. Следовательно, объем удаляемой части желудка при МЛПРЖ несколько больше, чем при стандартной методике. В результате формируется тонкая «трубка» с сохраненной кардиальной частью, малой кривизной и выходным отделом, с объемом культи желудка в среднем до 80 мл. Сформированный таким образом «малый желудок» обеспечивает надежную и стойкую потерю массы тела благодаря уменьшению грелинпродуцирующей зоны анорексигенному эффекту операции. С целью профилактики интраоперационного кровотечения и несостоятельности анастомоза линию степлера укрепляем дополнительными швами с оментопластикой. Герметичность швов проверяем путем введения в культю желудка метиленового синего. Применение оментопластики, по нашему мнению, в определенной степени предупреждает возможного заворота культи желудка.

Статистическую обработку полученных данных проводили непараметрическим методом с вычислением критерия Пирсона (χ²). Критерием статистической достоверности результатов считали р<0,05.

Результаты и обсуждение

Структура лапароскопических бариатрических операций, выполненных в клинических группах, представлена в таблице. У всех больных операцию завершали дренированием брюшной полости. Средняя продолжительность операции составила 155±30 мин, длительность пребывания пациентов в стационаре — 2,5±0,5 дня.

Различные осложнения после ЛПРЖ возникли у 17 (29,8%) из 57 больных. В структуре осложнений несостоятельность анастомоза наблюдали у 2 (11,8%) из 17 больных на 4—5-е сутки после операции. Одной из этих больных выполнено чрескожное дренирование подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств с последующим стентированием зоны несостоятельности. Через 5 нед стент был удален и больной был выписан на амбулаторное наблюдение. Другому больному выполнены лапаротомия, герметизация линии анастомоза. У 11 (64,1%) пациентов через 2 мес после ЛПРЖ развился рефлюкс-эзофагит, у 1 — демпинг-синдром. У 1 (5,9%) пациентки, перенесшей ЛШЖ, в раннем послеоперационном периоде наблюдали диарею, купирующуюся консервативным лечением. У 2 больных на 3 сут (у 1) и через мес (у 1) после операции развилась дисфагия, поддающаяся консервативной коррекции. Всем пациентам в послеоперационном периоде в течение 90 дней назначали ингибиторы протонного насоса, гастропротекторы и диетотерапию. Необходимо отметить, что осложнений, связанных с применением МЛПРЖ, не наблюдали. В течение 6 мес потеря массы тела составила после стандартной ЛПРЖ в среднем 39,5±11,5 кг, после МЛПРЖ — 42±8 кг, после ЛШЖ — 44±13 кг. Следует отметить, что в течение последующих 6 мес после ЛПРЖ потеря массы тела стала меньше по сравнению с таковой через первых 6 мес после операции и составила 22,5±4,5 кг. К концу года после МЛПРЖ снижение избытка массы тела составило 42,6%, что мы связываем с уменьшением объема желудка и считаем основным показателем модифицированной методики. Через год после всех вариантов бариатрических операций снижение массы тела составило 75,5±23,5 кг. Осложнений после МЛПРЖ не наблюдали.

После ЛШЖ у всех пациентов проводили мониторинг уровня электролитов и витаминов. Низкий уровень потери массы тела после ЛПРЖ мы объясняем неадекватной полнотой объема резекции. Таким образом, сравнительный анализ результатов ЛПРЖ, ЛШЖ и МЛПРЖ показывает, что МЛПРЖ способствует более интенсивной потере массы тела и эффективной коррекции сопутствующих метаболических нарушений. Эффективное снижение ИМТ и положительная динамика в коррекции МС, а также отсутствие негативного воздействия на витаминно-минеральный обмен свидетельствуют о преимуществе модифицированного варианта ЛПРЖ. Изучение динамики гликемии показало статистически значимое снижение уровня глюкозы в крови в течение первых 3—6 мес после МЛПРЖ. Так, через 3 мес после операции уровень глюкозы в крови ниже 7 ммоль/л наблюдался у 14 (32,6%) из 43 больных, через 9 мес — у 17 (39,5%). У 12 (27,9%) пациентов выраженной компенсации СД 2-го типа не наступило. У 19 (44,2%) из 43 пациентов некорригируемым медикаментозно СД 2-го типа, перенесших МЛПРЖ, через 12—18 мес после операции отмечена полная ремиссия СД 2-го типа (нормализация уровня глюкозы в крови без применения сахароснижающих препаратов). У 12 (27,9%) больных отмечена частичная ремиссия СД 2-го типа. Концентрация гликированного гемоглобина в крови у всех 43 пациентов через 3 мес после операции составила в среднем 2,9±1,8, через 1 год — 5,6±1,04%. Наблюдение в сроки от 1 года до 5 лет после МЛПРЖ показало неполную ремиссию СД 2-го типа у 35 (81,4%) из 43 пациентов, устойчивую тенденцию к улучшению клинического течения болезни — у 8 (18,6%). Положительная динамика в клиническом течении СД 2-го типа сопровождалась снижением концентрации гликированного гемоглобина в крови до менее 6,55%, глюкозы натощак — до 5,1 ммоль/л.

В группе пациентов, перенесших ЛПРЖ, в сроки от 3 до 6 мес после операции регресс клинического течения и неполная ремиссия СД 2-го типа отмечены у 6 (35,3%) из 17 больных. Через 1,5 года констатированы полное исчезновение симптомов и стабильная ремиссия СД 2-го типа у 11 (64,7%) из 17 пациентов, у которых необходимость в проведении медикаментозной коррекции СД отпала. При этом уровень гликированного гемоглобина в крови у всех больных в среднем снизился на 27,8%.

Из 6 пациентов с МО, сочетающимся СД 2-го типа, у которых выполнено ЛШЖ, через 3—6 мес после операции полная ремиссия СД была достигнута у 3 из 6 больных (3-я клиническая группа). Полная ремиссия СД 2-го типа наблюдалась через 1 год после операции у 5 (83,3%) из 6 пациентов. Средний уровень гликированного гемоглобина в крови у этих больных снизился с дооперационных 7,7±0,8 до 5,3±0,3% через год после операции.

Таким образом, сравнительная оценка результатов лапароскопических бариатрических операций с учетом эффективности коррекции СД 2-го типа у пациентов с МО показывает достоверные различия по частоте достижения ремиссии СД после различных вариантов хирургических вмешательств. Как свидетельствует наш опыт, клинический статистически значимый метаболический эффект демонстрируют бариатрические операции ЛПРЖ и ЛШЖ, что согласуется с данными других авторов [27].

У 9 (75%) из 12 пациентов, страдающих гиперлипидемией и неалкогольной жировой болезнью печени, МЛПРЖ способствовала нормализации уровня холестерина и липопротеидов. У 22 (66,7%) из 33 больных, страдающих до операции гипертонической болезнью, отмечалась нормализация артериального давления. Лечение гипертонической болезни проводили в соответствии с существующим протоколам по терапии данной патологии с индивидуальным подбором гипотензивных препаратов. Между тем мы считаем, что нормализации артериального давления способствовали не только гипотензивная терапия, но и метаболический эффект МЛПРЖ.

Заключение

Таким образом, сравнительный анализ результатов различных вариантов лапароскопических бариатрических операций свидетельствует, что модифицированная лапароскопическая резекция желудка способствует более интенсивной потере массы тела и эффективной коррекции сопутствующего метаболического синдрома. Эффективное снижение массы тела и положительная динамика в коррекции метаболического синдрома, а также отсутствие негативного воздействия на витаминно-минеральный обмен свидетельствуют о преимуществе модифицированной лапароскопической резекции желудка. Однако по эффективности коррекции течения сахарного диабета 2-го типа данный метод уступает лапароскопической продольной резекции желудка и лапароскопическому шунтированию желудка. Для получения достоверных данных и определения места модифицированной лапароскопической резекции желудка в бариатрической хирургии необходимы дальнейшее накопление практического опыта и научный анализ полученных результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.И. Омаров

Сбор и обработка материала — Т.И. Омаров; С.А. Алиев

Статистическая обработка — С.А. Алиев

Написание текста — С.А. Алиев

Редактирование — С.А. Алиев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приоритетная справка на изобретение «Бариатрическая и метаболическая хирургия морбидного ожирения» №РСТ/AZ/2017/000003 от 31.05.17, выданная Центром Патента и Торговых марок.